Règlement régissant la Commission nationale d'évaluation et fixant les critères et barèmes pour le diagnostic et l'évaluation des dysfonctionnements, des incapacités et des handicaps, du 10 juin 2004

Article 1.

Nature La Commission nationale d'évaluation (ci-après la CONAVA) est l'organe national à caractère technique et public, compétent pour diagnostiquer et évaluer les dysfonctionnements, les incapacités et les handicaps, et pour déterminer le degré d'atteinte, conformément à ce que prévoient la Loi de garantie des droits des personnes en situation de handicap, le présent Règlement et les autres normes en vigueur. La CONAVA est un organe collégial public qui fonctionne conformément à la réglementation en vigueur qui lui est applicable, avec les particularités établies dans le présent Règlement.

Article 2.

Fonctions La CONAVA est compétente pour l'exercice des fonctions suivantes :

a) Diagnostiquer et évaluer les dysfonctionnements, les incapacités et les handicaps et émettre les rapports-propositions correspondants, qui servent à déterminer le droit d'accès aux programmes, aux services, aux prestations et aux autres actions susceptibles de bénéficier aux personnes en situation de handicap, si elles remplissent en outre les autres conditions requises spécifiques établies. À cet effet, la CONAVA peut qualifier et déterminer le degré d'atteinte et évaluer d'autres situations spécifiques prévues par la Loi de garantie des droits des personnes en situation de handicap, et par d'autres normes qui leur sont applicables, conformément à ce que prévoit le présent Règlement.

b) Orienter les personnes en situation de handicap, leurs familles ou leurs représentants légaux et les organismes publics compétents sur leurs capacités et les possibilités dont elles disposent, ainsi que sur les services et les prestations les plus adaptés à leur situation et, le cas échéant, élaborer le programme correspondant de réadaptation et d'insertion.

c) Participer à des comités d'experts et à des groupes de travail sur des aspects liés au handicap.

d) Élaborer des avis et des rapports, et réaliser également toutes les autres actions que lui confie le Gouvernement dans des matières liées au handicap et aux domaines d'action attribués à ladite Commission.

Article 3. Rattachement et composition

1. La Conava est rattachée au ministère compétent en matière d'affaires sociales.

2. La Conava se compose des membres suivants :

a) Le chef de l'Unité de promotion de l'autonomie personnelle, du Département des affaires sociales, qui en assume la présidence.

b) Un médecin psychiatre conseil, dûment autorisé à effectuer le service, ayant signé une convention avec la Caisse andorrane de sécurité sociale, ayant de l'expérience et des connaissances dans le domaine du handicap, désigné par le titulaire du ministère chargé des affaires sociales.

c) Un médecin conseil spécialiste en évaluation, ayant de l'expérience et des connaissances dans le domaine du handicap, désigné par le titulaire du ministère chargé des affaires sociales.

d) Un médecin rééducateur du Service andorran de soins de santé (ci-après « le SAAS »), désigné par le directeur général du SAAS.

e) Un psychologue du SAAS, désigné par le directeur général du SAAS.

f) Un technicien d'action sociale du domaine du travail social, ayant de l'expérience en évaluations sociales, affecté au ministère compétent en matière d'affaires sociales et désigné par le ministre chargé des affaires sociales.

g) Un psychologue, un pédagogue ou un psychopédagogue affecté au ministère compétent en matière d'éducation, lorsque l'évaluation concerne des personnes en âge scolaire, désigné par le ministre chargé de l'éducation.

h) Un spécialiste en insertion professionnelle affecté au ministère compétent en matière d'emploi, lorsque l'évaluation concerne des personnes en âge de travailler qui ont besoin d'une orientation professionnelle, désigné par le ministre chargé de l'emploi.

i) Un fonctionnaire ou agent de l'Administration affecté à l'Unité de promotion de l'autonomie personnelle du Département des affaires sociales, qui en assume le secrétariat, désigné par le ministre chargé des affaires sociales.

3. Les membres qui n'exercent pas les fonctions de président et de secrétaire sont membres de la Conava.

4. Les ministres compétents en matière d'affaires sociales, d'éducation et d'emploi et le directeur général du SAAS doivent désigner un membre suppléant pour chacun des membres titulaires qui font partie de la Conava, pour le cas où le membre titulaire est absent ou temporairement empêché, ou dans l'un des cas prévus à l'article 10 du Code de conduite pour l'Administration publique, du 21 avril 2010.

Article 4.

Soutien et conseil

1. La CONAVA peut bénéficier du soutien et des conseils d'experts en matière de diagnostic et d'évaluation des incapacités. Ces conseillers, conformément à leurs spécialités, peuvent effectuer, dans les cas où la Commission le leur demande, les examens et les révisions visés au paragraphe

c) de l'article 24.

2. Les conseillers sont désignés par le titulaire du ministère auquel la CONAVA est rattachée.

Article 5.

Abstention et récusation Les causes d'abstention et de récusation établies par la réglementation en vigueur sont applicables aux membres de la CONAVA et, par conséquent, lorsque survient l'une des circonstances prévues, le membre concerné doit s'abstenir d'intervenir dans la procédure et en informer le ministre auquel la CONAVA est rattachée, qui doit statuer en conséquence. De même, lorsque survient l'un des cas susmentionnés, la récusation peut être introduite devant le membre de la CONAVA concerné lui-même ou devant ledit ministre. La procédure et les conséquences applicables sont celles établies à titre général.

Article 6.

Respect de la vie privée et confidentialité Toutes les personnes qui participent au processus de diagnostic et d'évaluation des incapacités doivent respecter la vie privée des personnes concernées et maintenir légalement protégée la confidentialité de toutes les données et informations figurant dans leurs dossiers, conformément à ce que prévoit la réglementation en vigueur en matière de protection des données personnelles.

Article 7.

Réglementation générale La procédure administrative doit se conformer à ce que prévoit la réglementation générale, avec les spécificités régies par les articles suivants.

Article 8.

Ouverture

1. La procédure de demande de diagnostic, d'évaluation ou de toute autre intervention attribuée à la CONAVA est ouverte par le dépôt auprès du Service des formalités d'une demande, établie sur le formulaire officiel figurant en annexe 1 du présent Règlement, signée par la personne intéressée, le représentant légal ou le gardien.

2. Peuvent présenter les demandes mentionnées au paragraphe précédent toutes les personnes intéressées de nationalité andorrane et celles de nationalité étrangère résidant légalement en Andorre.

3. Sont considérées comme personnes intéressées aux fins de la présente procédure les personnes titulaires du droit reconnu par la réglementation en vigueur. Lorsque les personnes ont la capacité d'agir, elles peuvent agir par elles-mêmes ou par l'intermédiaire de représentants dûment habilités. Lorsqu'il s'agit de personnes déclarées incapables, agit leur tuteur, le curateur, les parents qui disposent de l'autorité parentale prorogée ou le gardien de fait.

4. Dans le cas de mineurs, agissent en qualité de représentants leurs parents ou tuteurs. En ce qui concerne les mineurs sans résidence légale, il est tenu compte des prescriptions de la Convention relative aux droits de l'enfant, signée et ratifiée par Andorre le 2 janvier 1996.

5. Doivent être joints à la demande les documents attestant l'identification et les justificatifs de la résidence et, le cas échéant, de la représentation du signataire. De même, à titre général, doivent être produits le rapport médical, l'évaluation sociale effectuée par le travailleur social des soins primaires de la paroisse de résidence et, lorsque la personne intéressée est en âge de travailler, l'évaluation psychopédagogique émise par les professionnels du ministère compétent en matière d'éducation.

6. Lorsque la demande se rapporte à l'aide à l'autonomie ou à la carte de stationnement, doivent être produites, en outre, l'évaluation du besoin d'assistance d'une tierce personne ou l'évaluation des difficultés de mobilité, respectivement, effectuées par des médecins autorisés à exercer dans la Principauté. De même, peuvent être joints toutes les informations et tous les documents que le demandeur ou ses représentants jugent utiles.

Article 9.

Examen de la documentation initiale

1. Le Service des formalités enregistre la demande et la transmet, avec la documentation jointe, au secrétaire de la CONAVA, qui inscrit le dossier dans le Registre des demandes dont il a la charge, dans lequel doivent figurer les données de base de la demande et une référence aux principales interventions de la procédure.

2. Lorsque le secrétaire de la CONAVA ou la Commission elle-même constatent l'absence d'informations, de données ou de documents légalement exigés, ils doivent s'adresser par écrit au signataire de la demande afin qu'il remédie à l'insuffisance ou produise les documents manquants, et doivent l'avertir que, s'il ne le fait pas dans le délai de 10 jours ouvrables, ils considéreront qu'il renonce à sa requête et classeront la demande.

Article 10. Examens

Dès que la documentation complète est disponible, le secrétaire de la Conava convoque le demandeur afin de pratiquer les explorations et les examens médicaux, psychologiques et sociaux nécessaires pour déterminer le degré d'altération et les capacités du demandeur. Ces examens doivent être pratiqués par les membres de la Conava et, selon le cas, par le membre désigné par le ministère compétent en matière d'éducation ou par le membre désigné par le ministère compétent en matière d'emploi s'il s'agit de personnes en âge scolaire ou de personnes en âge de travailler qui nécessitent une orientation professionnelle, respectivement, conformément aux dispositions de l'article 3 du présent Règlement. De même, lorsque les membres de la Conava l'estiment nécessaire, compte tenu de la complexité de l'évaluation du demandeur, ils peuvent demander le conseil ou l'élaboration de rapports complémentaires par des spécialistes dans le domaine du handicap.

Article 11. Réunions

1. La convocation des réunions de la Conava doit être faite avec un préavis minimal de cinq jours calendaires et la Conava doit se réunir au moins une fois par mois. Pour pouvoir se constituer valablement, doivent y assister le président, le secrétaire et au moins trois membres, ou les suppléants correspondants.

2. Les délibérations et les décisions sont prises de manière collégiale, à la majorité. Tout membre peut demander expressément que figurent au procès-verbal son vote contraire à la décision adoptée, son abstention et les motifs qui les justifient.

3. Le secrétaire dresse le procès-verbal des réunions, qui est approuvé au cours de la même réunion.

Article 12. Complément d'information

1. Lorsque la Conava considère que les documents et les données produits ne contiennent pas les éléments suffisants pour pouvoir accomplir dûment la mission qui lui est confiée, elle peut demander au demandeur de produire les informations complémentaires qu'elle juge nécessaires.

2. Si la personne intéressée ou son représentant, après en avoir reçu formellement notification, ne remet pas dans le délai de 10 jours ouvrables les informations complémentaires demandées, ne justifie pas l'impossibilité de les produire ou ne demande pas la prorogation du délai, les actes accomplis sont frappés de péremption (caducité) et classés, et ce fait est notifié au demandeur.

3. Les actes accomplis sont également frappés de péremption (caducité) et classés lorsque la personne intéressée, bien qu'ayant été formellement convoquée, ne se présente pas sans motif justifié à l'examen ou à la réalisation d'examens complémentaires. Dans ce cas, la péremption (caducité) doit être notifiée à la personne intéressée ou à son représentant légal.

Article 13. Rapport et proposition de décision

1. La Conava doit émettre les rapports, les avis et, le cas échéant, les propositions dans le délai maximal de cinquante jours calendaires, comptés à partir de la date d'enregistrement de la demande au Service des formalités.

2. Ledit délai est interrompu pendant le temps qui s'écoule entre la notification et la production des informations, des données ou des documents nécessaires à l'instruction du dossier qui n'ont pas été produits initialement, dans les conditions prévues à l'article 9. De même, le délai est interrompu dans les cas où un complément d'information est demandé et lorsque le demandeur ne se présente pas sans justification à l'examen, pendant le temps qui s'écoule entre la notification et la production des informations ou entre la convocation pour effectuer les explorations et les examens et la nouvelle date à laquelle l'examen a effectivement lieu.

Article 14.

Décision

1. Les rapports-propositions émis par la CONAVA concernant les fonctions prévues à l'article 2

a) sont transmis, accompagnés de la documentation présentée par le demandeur ainsi que des rapports et avis élaborés, au titulaire du ministère de rattachement de la CONAVA, afin qu'il prenne la décision correspondante concernant le diagnostic et l'évaluation et, le cas échéant, sur le degré d'atteinte demandés.

2. La décision doit être motivée et doit indiquer son caractère définitif ou temporaire ; dans ce dernier cas, elle doit préciser la date de la révision. La décision doit être notifiée au demandeur, en indiquant les réclamations et recours qu'il peut former et l'organe compétent, ainsi que les délais dont il dispose.

3. La décision doit être rendue dans un délai maximal de deux mois, à compter de la date d'entrée de la demande au Service des formalités, sauf dans les cas d'interruption prévus à l'article 13.2.

4. La situation de handicap et le degré d'atteinte sont réputés acquis à compter du premier jour du mois suivant la date de présentation de la demande complète au Service des formalités. Dans tout autre cas, ils courent à compter de la date à laquelle la CONAVA a disposé de la documentation complète lui permettant d'élaborer le rapport et la proposition correspondants.

Article 15.

Orientation et programmes Une fois qu'il a été statué favorablement sur le degré d'atteinte, pour les personnes qui demandent explicitement à la CONAVA une orientation et l'élaboration d'un programme de prise en charge individuelle, il est procédé de la manière suivante :

a) La secrétaire de la CONAVA convoque la personne intéressée et, le cas échéant, ses représentants légaux, afin d'engager les actions visant à l'orientation.

b) La CONAVA crée un groupe de travail composé des professionnels les plus appropriés du domaine social et de la santé de la Commission, compte tenu du handicap de la personne intéressée, avec la collaboration d'un technicien nommé par les entités représentant les personnes handicapées qui font partie de la CONADIS. Ce groupe de travail, si nécessaire, compte tenu de la complexité ou de la spécificité du cas à étudier, pourront être conseillés par des experts du type de handicap ou de la problématique concernée.

c) Ce groupe de travail ou l'un de ses membres s'entretient avec la personne intéressée et, le cas échéant, ses représentants légaux, afin de les informer du résultat du diagnostic, de l'évaluation et notamment de ses capacités résiduelles et des possibilités de rétablissement et de réinsertion. De même, l'avis, les intérêts et les préférences de la personne intéressée et, le cas échéant, de sa famille sont entendus.

d) Le groupe de travail élabore, avec la collaboration de la personne intéressée et, si nécessaire, de sa famille, un programme de prise en charge individuelle dans lequel sont déterminés les actions, les services et les prestations en espèces les plus adaptés à ses besoins.

e) Ce programme peut être révisé à la demande de l'intéressé et, le cas échéant, de ses représentants légaux, ainsi que d'office par la CONAVA.

Article 16.

Réclamations et recours Les décisions adoptées peuvent faire l'objet d'un recours hiérarchique devant le Gouvernement dans un délai de 13 jours ouvrables à compter du lendemain de la notification de la décision.

Article 17.

Silence administratif Une fois écoulé le délai maximal pour statuer sans que la décision expresse ait été notifiée, la demande est réputée rejetée. Toutefois, même après l'expiration de ce délai, l'Administration peut prendre une décision favorable au demandeur.

Article 18.

Révision des décisions

1. La révision des décisions établies conformément aux fonctions fixées à l'article 2

a) peut être effectuée d'office ou à la demande d'une partie.

2. Il est procédé à la révision d'office lorsque la décision n'a pas de caractère définitif et qu'un délai déterminé y a été fixé au motif que la situation n'était pas définitive et présentait une évolution incertaine.

3. Il est également procédé à la révision d'office lorsque l'Administration a connaissance que la situation et les circonstances qui ont fondé la décision ont changé.

4. La révision à la demande d'une partie peut être demandée par la personne intéressée ou ses représentants lorsque le délai fixé dans la décision est écoulé ou que deux ans se sont écoulés depuis la dernière évaluation. Ce n'est qu'à titre exceptionnel qu'elle peut être présentée avant les délais précités s'il existe une pathologie survenue ultérieurement, des lésions non prises en compte lors de l'évaluation précédente ou si la situation évaluée s'est aggravée de manière à pouvoir entraîner un changement substantiel du handicap. Dans ces cas exceptionnels de révision, doivent être fournis, outre la demande, les rapports médicaux, psychologiques ou sociaux justifiant suffisamment les changements survenus dans la situation.

Article 19.

Notifications

1. Toutes les notifications visées par le présent Règlement sont faites par écrit, par tout moyen permettant d'attester leur réception par la personne intéressée ou son représentant ; le justificatif correspondant doit être versé au dossier.

2. Lorsque la notification est faite au domicile du demandeur et que celui-ci n'est pas présent au moment de la remise, toute personne majeure se trouvant au domicile et déclinant son identité peut se charger de la notification. Si le demandeur refuse la notification, ou lorsque personne ne peut s'en charger, il en est fait mention au dossier, en indiquant la date et l'heure auxquelles la notification a été tentée.

3. Lorsque la notification ne peut être effectuée pour un quelconque motif justifié, elle est remplacée par sa publication au Bulletin officiel de la Principauté d'Andorre ; cette notification produit les mêmes effets.

Article 20.

Situations spécifiques

1. Ressortissants résidant à l'étranger. Les Andorrans qui résident dans un autre État doivent faire parvenir la demande au Service des formalités. Les documents à présenter et la procédure sont ceux établis à titre général, à l'exception des rapports médicaux, psychologiques et sociaux, qui sont ceux émis par des professionnels d'organismes officiels de l'État de résidence. Ce n'est qu'à titre exceptionnel, et compte tenu des circonstances du pays de résidence, que la CONAVA peut admettre des rapports d'autres professionnels, sans préjudice des contrôles et des informations complémentaires qui peuvent être requis ultérieurement.

2. Étrangers résidant en Andorre. Les décisions rendues concernant des étrangers résidant temporairement en Andorre ont un caractère provisoire et doivent mentionner la date de révision qui, en aucun cas, ne peut être postérieure à la fin de la période de résidence légale. En cas de prolongation de la résidence légale, la personne intéressée ou son représentant légal doit demander la révision et la CONAVA peut procéder à un nouveau diagnostic et à une nouvelle évaluation ou, si elle ne l'estime pas nécessaire compte tenu des caractéristiques de la situation, peut prolonger automatiquement la validité de l'évaluation effectuée pour la nouvelle période de résidence obtenue.

Article 21.

Objectif du diagnostic et de l'évaluation L'objectif du diagnostic et de l'évaluation établis à l'article 2

a) est de déterminer les caractéristiques et le degré d'atteinte des capacités physiques, psychiques et/ou sensorielles, ainsi que d'autres facteurs constitutifs du handicap, afin de satisfaire les droits éventuels pouvant revenir au demandeur en matière de prestations, programmes, services et autres actions prévus par la Loi de garantie des droits des personnes en situation de handicap et par d'autres dispositions en vigueur.

Article 22.

Degré d'atteinte

1. Pour qualifier le degré d'atteinte, il est tenu compte des handicaps physiques, psychiques et/ou sensoriels, ainsi que des facteurs sociaux complémentaires relatifs à l'environnement familial et à la situation éducative, professionnelle, économique, sociale et culturelle qui entravent l'intégration professionnelle de la personne concernée.

2. Le degré d'atteinte des capacités est exprimé sous forme de pourcentage et, pour le déterminer, sont appliqués les barèmes figurant à l'annexe 2.1 du présent règlement.

3. Aux fins des dispositions de l'article 4.2 de la Loi de garantie des droits des personnes en situation de handicap, sont considérées à titre général comme personnes en situation de handicap celles qui présentent un degré d'atteinte de leurs handicaps physiques, psychiques et/ou sensoriels d'au moins trente-trois pour cent.

4. Pour pouvoir appliquer les facteurs sociaux complémentaires régis par l'annexe 2.2 du présent règlement, le degré d'atteinte minimal établi au paragraphe précédent doit être atteint. En aucun cas les facteurs sociaux, qui sont également exprimés en pourcentage, ne peuvent dépasser quinze pour cent.

5. Les dispositions réglementaires régissant chacune des prestations, chacun des services et chacune des actions peuvent fixer, parmi leurs conditions requises, des degrés d'atteinte supérieurs, compte tenu des caractéristiques de la prestation ou du service. En revanche, les actions préventives ont une portée générale destinée à l'ensemble de la population et l'accès à certains services de ce type, tels que la prise en charge précoce, n'exige pas le pourcentage minimal susmentionné.

Article 23.

Évaluation de situations spécifiques Pour élaborer les rapports et émettre l'évaluation d'autres situations spécifiques requises par les normes réglementaires de chacune des prestations, chacun des services et chacune des actions, il doit être tenu compte des barèmes suivants :

a) Évaluation du besoin d'assistance d'une tierce personne : le barème spécifique établi à l'annexe 4 est appliqué.

b) Évaluation des difficultés de mobilité : le barème spécifique établi à l'annexe 5 est appliqué.

c) Évaluation de la capacité de travail : le barème spécifique établi à l'annexe 6 est appliqué.

d) Évaluation pour l'accès aux services et centres du domaine du handicap financés totalement ou partiellement par des fonds publics : sont appliqués les critères techniques et les barèmes établis par la réglementation générale, les appels à subventions correspondants ou fixés dans les conventions de financement.

e) Rapports préalables à la conclusion de certains contrats : pour l'élaboration des rapports prévus aux articles 15.3 et 19.4

f) de la Loi de garantie des droits des personnes en situation de handicap, relatifs aux mesures exceptionnelles des contrats d'apprentissage et aux contrats de travail à faible rendement, à temps partiel ou à horaires flexibles, respectivement, la CONAVA évalue le cas particulier conformément à des critères techniques et émet un rapport indiquant si le type concret de contrat et le poste de travail sont adaptés aux capacités résiduelles et aux autres caractéristiques de la personne en situation de handicap.

f) Autres situations : dans les autres cas, pour émettre des avis ou des rapports ou pour évaluer la situation faisant l'objet de la demande, il doit être tenu compte des critères techniques admis par les disciplines concernées et, le cas échéant, ceux-ci doivent être conformes aux barèmes approuvés par le Gouvernement pour l'accès à d'autres prestations susceptibles d'être établies à l'avenir.

Article 24. Forme et critères de l'évaluation

L'évaluation visant à qualifier le degré d'atteinte et les autres situations spécifiques est effectuée par la Conava, conformément aux critères suivants :

a) À titre général, l'évaluation des atteintes aux capacités physiques, psychiques et/ou sensorielles est effectuée à partir des examens et des tests médicaux et psychologiques pratiqués par les membres correspondants de la Conava. Ces tests sont complétés par l'évaluation psychopédagogique dans le cas des personnes en âge scolaire et par l'évaluation des capacités professionnelles dans le cas des personnes en âge de travailler qui requièrent une orientation professionnelle. De même, il est tenu compte des rapports et des documents médicaux et psychologiques établis conformément aux modèles officiels par les professionnels autorisés à exercer dans la Principauté d'Andorre et qui ont été fournis, selon le cas, à titre obligatoire ou complémentaire. À titre exceptionnel et de manière justifiée, la Conava peut également admettre des rapports et des documents établis par d'autres professionnels.

b) L'évaluation des facteurs sociaux complémentaires est effectuée par le membre qui est travailleur social ou technicien d'action sociale ayant une expérience des évaluations sociales, lequel tient compte des rapports et des données fournis par le travailleur social de l'équipe technique d'action sociale primaire ou d'autres secteurs et services du Gouvernement. Dans ce cas, il peut également être tenu compte, à titre complémentaire, des rapports sociaux établis par des professionnels des entités collaboratrices régies par l'article 39 de la Loi 6/2014, du 24 avril, des services sociaux et sociosanitaires.

c) Conformément à l'article 12, la Conava peut demander aux personnes intéressées de fournir les rapports médicaux, psychologiques ou sociaux complémentaires nécessaires pour formuler les avis, les rapports et les propositions correspondants.

d) Les membres de la Conava élaborent les avis et les évaluations correspondant à leur spécialité. Chaque membre ayant effectué les évaluations doit fournir le rapport correspondant, et l'évaluation globale du dossier est effectuée au cours de la réunion de la Conava, au cours de laquelle sont déterminés conjointement les caractéristiques et le degré d'atteinte des capacités ou des facteurs sociaux, et au cours de laquelle est également déterminé, le cas échéant, le résultat d'autres situations spécifiques demandées. Le résultat final est consigné dans le procès-verbal de la réunion et doit être formalisé sous la forme d'un rapport-proposition individuel. Ce rapport est transmis au titulaire du ministère compétent en matière d'affaires sociales afin que ce titulaire ou à la personne à laquelle il a délégué cette fonction adopte la décision correspondante.

Disposition transitoire Les.

personnes évaluées antérieurement à l'entrée en vigueur du présent Règlement qui bénéficient d'une pension pour les adultes handicapés physiques ou mentaux ou auxquelles a été reconnu le droit de participer à un programme ou service pour personnes handicapées subventionné par le Gouvernement ou conventionné avec celui-ci conservent la qualité de personne handicapée au degré d'atteinte minimal, ainsi que les droits reconnus conformément à ladite qualification, tant que leur situation personnelle et les autres circonstances ne varient pas et que persistent les autres conditions requises qui ont permis l'accès à la prestation ou au service dont elles bénéficient. Pour l'accès aux nouvelles prestations et aux nouveaux services établis par la Loi de garantie des droits des personnes handicapées et d'autres normes en vigueur, ou si un changement de la prestation ou du service reçu au moment de l'entrée en vigueur du présent Règlement est demandé, un nouveau diagnostic et une nouvelle évaluation de la situation sont requis, conformément à la procédure, aux critères et aux barèmes établis par le présent Règlement.

Annexe 1.

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Annexe 2.

Critères et barèmes d'évaluation du handicap Définitions Les barèmes d'évaluation établissent des normes pour évaluer les conséquences de la maladie conformément au modèle proposé par la Classification internationale des déficiences, incapacités et handicaps de l'OMS. La Loi de garantie des droits des personnes en situation de handicap a adopté ladite classification et définit à l'article 2.1 les concepts de base :

a) « dysfonction : toute perte ou anomalie d'une structure ou d'une fonction psychologique, physiologique ou anatomique » ;

b) « handicap : toute restriction ou absence d'une aptitude à accomplir une activité, de la manière et dans le cadre considérés comme normaux pour les êtres humains, en conséquence d'une dysfonction » et

c) « désavantage : un désavantage pour une personne déterminée, résultant d'une dysfonction ou d'un handicap, qui limite ou empêche l'accomplissement d'un rôle considéré comme normal pour cette personne en particulier, en fonction de facteurs liés à l'âge, au sexe et aux aspects sociaux et culturels ».

Degré d'atteinte Compte tenu de la définition légale du handicap, l'évaluation de l'atteinte de la capacité adopte comme critère fondamental dans l'élaboration des barèmes la sévérité des limitations des activités.

L'article 4. 2 de ladite Loi dispose que doivent être établis par règlement « les caractéristiques ou les degrés d'atteinte des capacités physiques, psychiques ou sensorielles, ainsi que les autres facteurs constitutifs du désavantage ».

Le degré d'atteinte est le résultat de la somme du pourcentage d'atteinte des capacités physiques psychiques ou sensorielles (au minimum 33%) et des facteurs sociaux complémentaires (le maximum qui peut être ajouté est de 15%).

Degré atteinte = % atteinte capacités + % facteurs sociaux L'annexe 2.1 fixe les lignes directrices pour déterminer le handicap résultant de dysfonctions permanentes des différents organes, appareils ou systèmes.

À la fin de cette annexe figure une table de valeurs combinées qui doit être utilisée selon les instructions précisées dans chacun des chapitres.

L'annexe 2.2 établit les critères pour évaluer les circonstances personnelles et sociales qui peuvent influer sur la personne en situation de handicap dans un sens négatif, c'est-à-dire qui aggravent la situation de désavantage résultant du handicap lui-même.

Les facteurs sociaux sont gradués selon une échelle allant de zéro à quinze points.

Annexe 2.1 Barème pour déterminer le degré d'atteinte des capacités physiques, psychiques et sensorielles Chapitre 1 Les normes de caractère général pour procéder à la détermination du handicap résultant de dysfonctions permanentes sont les suivantes :

1. Le processus pathologique à l'origine de la dysfonction, qu'il soit congénital ou acquis, doit avoir été préalablement diagnostiqué par les organismes compétents, les mesures thérapeutiques indiquées doivent avoir été appliquées et il doit être documenté.

2. Le diagnostic de la maladie ne constitue pas un critère d'évaluation en soi. Les lignes directrices d'évaluation du handicap qui sont établies sont fondées sur la sévérité des conséquences de la maladie, quelle qu'elle soit.

3. Doivent être entendues comme dysfonctions permanentes les altérations organiques ou fonctionnelles non récupérables, c'est-à-dire sans possibilité raisonnable de restitution ou d'amélioration de la structure ou de la fonction de l'organe atteint. Les normes d'application concrètes fixent le délai minimal qui doit s'écouler entre le diagnostic et le début du traitement et l'acte d'évaluation. Cette période d'attente est indispensable pour que la dysfonction puisse être considérée comme installée et sa durée dépend du processus pathologique dont il s'agit.

4. Les dysfonctions permanentes des différents organes, appareils ou systèmes sont évaluées, dans la mesure du possible, au moyen de paramètres objectifs et sont reflétées dans les dispositions correspondantes. Par ailleurs, les lignes directrices d'évaluation ne se fondent pas sur l'étendue de la dysfonction mais sur son effet sur la capacité à accomplir les activités de la vie quotidienne, c'est-à-dire sur le degré de handicap résultant de la dysfonction. La dysfonction causée par des maladies évoluant par poussées doit être évaluée pendant les périodes intercritiques. Néanmoins, la fréquence et la durée des poussées sont des facteurs qu'il convient de prendre en compte en raison des interférences qu'elles produisent dans l'accomplissement des activités de la vie quotidienne. Pour évaluer les conséquences de ce type de maladies, des critères de fréquence et de durée des phases aiguës sont inclus dans les chapitres correspondants. L'évaluation doit répondre à des critères homogènes. À cette fin, sont définis les activités de la vie quotidienne et les degrés de handicap auxquels la CONAVA doit se référer. Activités de la vie quotidienne On entend par activités de la vie quotidienne (AVD) celles qui sont communes à tous les citoyens. Parmi les multiples descriptions d'AVD existantes, a été adoptée celle proposée par l'Association médicale américaine en 1994 :

1. Activités d'autosoins (s'habiller, manger, éviter les risques, toilette et hygiène personnelle...).

2. Autres activités de la vie quotidienne : 2.1. Communication 2.2. Activité physique : 2.2.1. Intrinsèque (se lever, s'habiller, s'allonger...) 2.2.2. Fonctionnelle (porter, soulever, pousser...) 2.3. Fonction sensorielle (écouter, voir...) 2.4. Fonctions manuelles (prendre, tenir, presser...) 2.5. Transport (se réfère à la capacité à utiliser les moyens de transport) 2.6. Fonction sexuelle 2.7. Sommeil 2.8. Activités sociales et de loisirs Degrés d'atteinte de la capacité Degré 1 Handicap nul Les symptômes, signes ou séquelles, s'ils existent, sont minimes et ne justifient pas une diminution de la capacité de la personne à accomplir les activités de la vie quotidienne.

Degré 2 Handicap léger Les symptômes, signes ou séquelles existent et justifient une certaine difficulté à accomplir les activités de la vie quotidienne, mais sont compatibles avec la quasi-totalité de ces activités.

Degré 3 Handicap modéré Les symptômes, signes ou séquelles entraînent une diminution importante ou une impossibilité de la capacité de la personne à accomplir certaines des activités de la vie quotidienne, bien qu'elle soit autonome dans les activités d'autosoins.

Degré 4 Handicap grave Les symptômes, signes ou séquelles entraînent une diminution importante ou une impossibilité de la capacité de la personne à accomplir la plupart des AVD, et l'une des activités d'autosoins peut être affectée.

Degré 5 Handicap très grave Les symptômes, signes ou séquelles rendent impossible l'accomplissement des AVD.

Détermination du pourcentage du degré d'atteinte de la capacité Tant les degrés de handicap que les activités de la vie quotidienne décrits constituent des modèles de référence pour l'attribution du pourcentage de handicap.

Ce pourcentage est déterminé conformément aux critères et aux classes précisés dans les présentes annexes.

À titre général, sont établies cinq catégories ou classes, ordonnées du pourcentage le plus faible au plus élevé, selon l'importance de la dysfonction et le degré d'atteinte de la capacité qu'elle entraîne.

Ces cinq classes sont définies de la manière suivante : Classe I Relèvent de cette classe toutes les dysfonctions permanentes qui ont été diagnostiquées, traitées de manière adéquate, démontrées au moyen de paramètres objectifs (données analytiques, radiographiques, etc., précisées pour chaque appareil ou système), mais qui n'entraînent pas de handicap.

La qualification de cette classe est de 0%.

Classe II Comprend les dysfonctions permanentes qui, remplissant les paramètres objectifs précisés pour chaque appareil ou système, entraînent un handicap léger.

À cette classe correspond un pourcentage compris entre 1 et 24%.

Classe III Comprend les dysfonctions permanentes qui, remplissant les paramètres objectifs précisés pour chacun des systèmes ou appareils, entraînent un handicap modéré.

À cette classe correspond un pourcentage compris entre 25 et 49%.

Classe IV Comprend les dysfonctions permanentes qui, remplissant les paramètres objectifs précisés pour chacun des appareils ou systèmes, entraînent un handicap grave.

Le pourcentage correspondant à cette classe est compris entre 50 et 70%.

Classe V Comprend les dysfonctions permanentes sévères qui, remplissant les paramètres objectifs précisés pour chaque appareil ou système, entraînent un handicap très grave.

Cette classe, à elle seule, suppose la dépendance à l'égard d'autres personnes pour accomplir les activités les plus essentielles de la vie quotidienne, démontrée par l'obtention de 15 points ou plus au barème spécifique (annexe 4).

À cette catégorie est attribué un pourcentage de 75%.

Le chapitre définissant les critères d'évaluation du handicap dû au retard mental constitue une exception à cette règle générale, étant donné que les déficiences intellectuelles, aussi légères soient-elles, entraînent toujours un certain degré d'interférence avec l'accomplissement des AVD.

Les particularités propres à la pathologie qui affecte chaque appareil ou système rendent nécessaire de singulariser les lignes directrices d'évaluation.

C'est pourquoi, dans les différentes sections des présents barèmes, sont également établis des normes et des critères qui régissent de manière spécifique l'évaluation des dysfonctions qui y sont contenues et l'estimation du pourcentage de handicap qui en découle.

Lorsque deux déficiences ou plus coexistent chez une même personne - comprises dans les classes II à V - les pourcentages peuvent être combinés, en utilisant à cet effet la table de valeurs figurant à la fin de la présente annexe, étant donné qu'il est considéré que les conséquences de ces dysfonctions peuvent se potentialiser, ce qui produit une interférence plus importante dans l'accomplissement des AVD et, par conséquent, un degré d'atteinte de la capacité supérieur à celui qu'entraîne chacune d'elles séparément.

Les pourcentages obtenus pour des dysfonctions de différents appareils ou systèmes doivent être combinés, sauf indication contraire.

Lorsqu'il s'agit de dysfonctions affectant des organes différents d'un même appareil ou système, les critères pour déterminer dans quels cas les pourcentages doivent être combinés figurent dans les chapitres correspondants.

Chapitre

2. Système musculosquelettique Le présent chapitre se divise en sections relatives au membre supérieur, au membre inférieur et à la colonne vertébrale.

Y sont décrites et recommandées des méthodes et techniques pour déterminer les dysfonctions par amputation, restriction du mouvement, ankylose, dysfonctions sensorielles ou motrices, neuropathies périphériques et vasculopathies périphériques.

Y sont également incluses des tables comportant des estimations de dysfonctions liées à des troubles spécifiques des membres supérieurs et inférieurs et de la colonne.

Les critères d'évaluation ne se référeront qu'aux dysfonctions permanentes, qui sont définies comme « celles qui sont arrêtées ou stabilisées pendant une période suffisante pour permettre la réparation optimale des tissus et qui ne sont pas susceptibles de varier au cours des prochains mois malgré le traitement médical ou chirurgical ».

Les normes concrètes d'évaluation, recommandées dans le présent chapitre, doivent être appliquées de manière exacte et précise, de sorte qu'elles puissent être répétées par d'autres personnes et que des résultats comparables soient obtenus.

De même, un enregistrement adéquat des données et des constatations cliniques est nécessaire et, bien entendu, l'évaluation doit toujours se fonder sur des constatations et des signes actuels.

Les tables du présent chapitre se fondent sur l'amplitude du mouvement actif, mais il est nécessaire que leurs résultats soient compatibles et concordants avec la présence ou l'absence de signes pathologiques ou d'autres données médicales.

De même, la comparaison de l'amplitude du mouvement actif du patient avec l'amplitude du mouvement passif peut nous apporter des informations précieuses.

En général, les pourcentages de dysfonction indiqués dans les tables tiennent compte de la douleur qui peut accompagner les dysfonctions du système musculosquelettique.

Chaque section comprend, en outre, des tables de conversion du pourcentage de dysfonction de chaque membre en pourcentage de handicap de la personne.

Dans la section relative à la colonne vertébrale, ces pourcentages se réfèrent directement à des pourcentages de handicap.

Membre supérieur La présente section traite de l'évaluation des dysfonctions du pouce, des autres doigts de la main, du poignet, du coude et de l'épaule.

Chaque paragraphe comprend les valeurs correspondant aux dysfonctions par amputation, perte de sensibilité et limitation du mouvement.

En outre, sont traitées les dysfonctions du membre supérieur dues à des lésions des nerfs périphériques, du plexus brachial et des nerfs rachidiens, à des problèmes vasculaires et à d'autres troubles.

Lorsque plusieurs dysfonctions existent dans une même région d'un membre, par exemple, limitation du mouvement, perte sensorielle et amputation d'un doigt, les différents pourcentages de dysfonction doivent être combinés et la conversion doit ensuite être effectuée vers l'unité supérieure suivante, en l'occurrence la main (tables 1 et 2).

Table 1 .

Relation entre la dysfonction des doigts et la dysfonction de la main % de dysfonction % de dysfonction % de dysfonction % de dysfonction Pouce Main Pouce Main Index Main ou majeur Annulaire Main ou auriculaire 0 - 1 = 0 2 - 3 = 1 4 - 6 = 2 7 - 8 = 3 9 - 11 = 4 12 - 13 = 5 14 - 16 = 6 17 - 18 = 7 19 - 21 = 8 22 - 23 = 9 24 - 26 = 10 27 - 28 = 11 29 - 31 = 12 32 - 33 = 13 34 - 36 = 14 37 - 38 = 15 39 - 41 = 16 42 - 43 = 17 44 - 46 = 18 47 - 48 = 19 49 - 51 = 20 52 - 53 = 21 54 - 56 = 22 57 - 58 = 23 59 - 61 = 24 62 - 63 = 25 64 - 66 = 26 67 - 68 = 27 69 - 71 = 28 72 - 73 = 29 74 - 76 = 30 77 - 78 = 31 79 - 81 = 32 82 - 83 = 33 84 - 86 = 34 87 - 88 = 35 89 - 91 = 36 92 - 93 = 37 94 - 96 = 38 97 - 98 = 39 99 -100 = 40 0 - 2 = 0 3 - 7 = 1 8 - 12 = 2 1 - 17 = 3 18 - 22 = 4 23 - 27 = 5 28 - 32 = 6 33 - 37 = 7 38 - 42 = 8 43 - 47 = 9 48 - 52 = 10 53 - 57 = 11 58 - 62 = 12 63 - 67 = 13 68 - 72 = 14 73 - 77 = 15 78 - 82 = 16 83 - 87 = 17 88 - 92 = 18 93 - 97 = 19 98 -100 = 20 0 - 4 = 0 5 - 14 = 1 15 - 24 = 2 25 - 34 = 3 35 - 44 = 4 45 - 54 = 5 55 - 64 = 6 65 - 74 = 7 75 - 84 = 8 85 - 94 = 9 95 -100 = 10 Les dysfonctions régionales multiples, telles que celles de la main, du poignet, du coude et de l'épaule, sont exprimées en dysfonction du membre supérieur et sont combinées en utilisant la table de valeurs combinées.

Cette dernière valeur est convertie en pourcentage de handicap en utilisant la table

3. Il est possible qu'un patient fasse état de douleurs ou d'autres symptômes dans une région du membre supérieur, mais qu'il ne présente pas de signes de dysfonction permanente, car ses symptômes peuvent diminuer en modifiant les activités de la vie quotidienne ou les tâches liées au travail. Selon les présentes normes, cette personne ne présenterait pas de dysfonction permanente. Évaluation d'une amputation L'amputation de la totalité du membre supérieur, ou dysfonction de 100% du membre, équivaut à un pourcentage de handicap de 49%. Table

2. Relation entre la dysfonction de la main et la dysfonction du membre supérieur % de dysfonction % de dysfonction % de dysfonction % de dysfonction % de dysfonction Main Membre supérieur Main Membre supérieur Main Membre supérieur Main Membre supérieur Main Membre supérieur 1 = 1 2 = 2 3 = 3 4 = 4 5 = 5 6 = 5 7 = 6 8 = 7 9 = 8 10 = 9 11 = 10 12 = 11 13 = 12 14 = 13 15 = 14 16 = 14 17 = 15 18 = 16 19 = 17 20 = 18 21 = 19 22 = 20 23 = 21 24 = 22 25 = 23 26 = 23 27 = 24 28 = 25 29 = 26 30 = 27 31 = 28 32 = 29 33 = 30 34 = 31 35 = 32 36 = 32 37 = 33 38 = 34 39 = 35 40 = 36 41 = 37 42 = 38 43 = 39 44 = 40 45 = 41 46 = 41 47 = 42 48 = 43 49 = 44 50 = 46 51 = 46 52 = 47 53 = 48 54 = 49 55 = 50 56 = 50 57 = 51 58 = 52 59 = 53 60 = 54 61 = 55 62 = 56 63 = 57 64 = 58 65 = 59 66 = 59 67 = 60 68 = 61 69 = 62 70 = 63 71 = 64 72 = 65 73 = 66 74 = 67 75 = 68 76 = 68 77 = 69 78 = 70 79 = 71 80 = 72 81 = 73 82 = 74 83 = 75 84 = 76 85 = 77 86 = 77 87 = 78 88 = 79 89 = 80 90 = 81 91 = 82 92 = 83 93 = 84 94 = 85 95 = 86 96 = 86 97 = 87 98 = 88 99 = 89 100 = 90 Table

3. Relation entre la dysfonction du membre supérieur et le pourcentage de handicap % de déficience Membre supérieur % de handi-cap % de déficience Membre supérieur % de handi-cap % de déficience Membre supérieur % de handi-cap % de déficience Membre Supérieur % de handi-cap % de déficience Membre supérieur % de handi-cap 1 = 0 2 = 1 3 = 2 4 = 2 5 = 2 6 = 3 7 = 3 8 = 4 9 = 4 10 = 5 11 = 5 12 = 6 13 = 6 14 = 7 15 = 7 16 = 8 17 = 8 18 = 9 19 = 9 20 = 10 21 = 10 22 = 11 23 = 11 24 = 12 25 = 12 26 = 13 27 = 13 28 = 14 29 = 14 30 = 15 31 = 15 32 = 16 33 = 16 34 = 17 35 = 17 36 = 18 37 = 18 38 = 19 39 = 19 40 = 20 41 = 20 42 = 21 43 = 21 44 = 22 45 = 22 46 = 23 47 = 23 48 = 24 49 = 24 50 = 25 51 = 25 52 = 25 53 = 26 54 = 26 55 = 27 56 = 27 57 = 28 58 = 28 59 = 29 60 = 29 61 = 30 62 = 30 63 = 31 64 = 31 65 = 32 66 = 32 67 = 33 68 = 33 69 = 34 70 = 34 71 = 35 72 = 35 73 = 36 74 = 36 75 = 37 76 = 37 77 = 38 78 = 38 79 = 39 80 = 39 81 = 40 82 = 40 83 = 41 84 = 41 85 = 42 86 = 42 87 = 43 88 = 43 89 = 44 90 = 44 91 = 45 92 = 45 93 = 46 94 = 46 95 = 47 96 = 47 97 = 48 98 = 48 99 = 49 100 = 49 L'amputation au-dessous du coude, distale par rapport à l'insertion du biceps et proximale par rapport à l'articulation métacarpophalangienne, est considérée comme une dysfonction de 95% du membre supérieur, qui équivaut à un pourcentage de handicap de 47% (table 3).

Chaque doigt reçoit une valeur relative par rapport à la main : le pouce 40%, l'index et le majeur 20% chacun, l'annulaire et l'auriculaire 10% chacun.

L'amputation au niveau de chaque portion d'un doigt reçoit une valeur relative de perte du doigt entier : articulation métacarpophalangienne, 100% ; interphalangienne du pouce, 50% ; interphalangienne proximale des doigts, 80% ; interphalangienne distale, 45%.

L'amputation de tous les doigts au niveau de l'articulation métacarpophalangienne est considérée comme une dysfonction de la main de 100% ou une dysfonction du membre supérieur de 90% (table 2), qui équivaut à un pourcentage de handicap de 44% (table 3).

Évaluation de la perte sensorielle des doigts Les dysfonctions sont estimées en fonction de la qualité sensorielle et de sa distribution sur la face palmaire des doigts.

La perte sensorielle sur la surface dorsale n'est pas considérée comme une dysfonction.

L'évaluation de la fonction sensorielle de la main tient compte de toutes les modalités sensorielles, y compris la perception de la douleur, de la chaleur, du froid et du toucher.

La récupération sensorielle après une lésion nerveuse se gradue de la manière suivante : en premier lieu, il n'existe pas de sensibilité ; ensuite apparaît une gamme de sensations protectrices, comprenant la perception de la douleur, de la chaleur, du froid et un certain degré de toucher fin ; enfin, se produit la récupération des fonctions du toucher discriminatif fin.

Par conséquent, si un patient présente une discrimination de deux points normale, il n'est pas nécessaire d'évaluer les autres sous-modalités sensorielles ; de fait, elles sont présumées présentes.

Un test utile pour explorer la perte sensorielle des doigts est le test de discrimination de deux points, classique de Weber.

La classification de la qualité sensorielle et l'estimation de la dysfonction du doigt sont effectuées de la manière suivante : Discrimination de deux points supérieure à 15 mm : perte sensorielle totale ou dysfonction sensorielle de 100%.

Il n'existe pas de réponse au toucher, à la piqûre, à la pression et au stimulus vibratoire.

Discrimination de deux points entre 15 et 7 mm : perte sensorielle partielle ou dysfonction sensorielle de 50%.

Il existe une localisation déficiente et une réponse anormale au toucher, à la piqûre, à la pression et au stimulus vibratoire.

Discrimination de deux points égale ou inférieure à 6 mm : sensibilité normale ou dysfonction sensorielle de 0%.

Il existe une localisation et une réponse normales au toucher, à la piqûre, à la pression et au stimulus vibratoire.

La distribution de la perte sensorielle est déterminée par le niveau d'atteinte de l'un ou des deux nerfs collatéraux et est classée de la manière suivante :

1. Perte sensorielle transversale : Les deux nerfs collatéraux sont atteints. La perte sensorielle transversale totale est une perte sensorielle de 100% et se voit attribuer 50% de la valeur de dysfonction par amputation pour ce niveau. La perte sensorielle transversale partielle est une perte sensorielle de 50% et se voit attribuer 25% de la valeur de dysfonction par amputation pour ce niveau.

2. Perte sensorielle longitudinale : Un nerf collatéral est atteint, qu'il s'agisse de celui de la face cubitale ou radiale du doigt.

Les dysfonctions par perte sensorielle longitudinale totale se fondent sur l'importance relative de la face du doigt pour la fonction sensorielle dans les activités de la main : pour le pouce et l'auriculaire, 40% du doigt pour la face radiale et 60% pour la face cubitale ; pour l'index, le majeur et l'annulaire, 60% du doigt pour la face radiale et 40% pour la face cubitale.

La sensibilité de la face externe de l'un des doigts extrêmes est graduée de manière plus élevée.

Si l'annulaire devient un doigt extrême par amputation de l'auriculaire, la perte de sensibilité le long du bord cubital serait de 60% du doigt et celle du bord radial de 40%.

Les pourcentages de dysfonction des doigts dans les pertes sensorielles longitudinales partielles sont calculés en fonction du niveau d'atteinte et de la valeur relative de la face du doigt atteinte (tables 4 et 10).

Évaluation de la limitation du mouvement Pour l'évaluation de la limitation du mouvement du membre supérieur, le sujet doit effectuer un mouvement actif de la plus grande amplitude possible, laquelle sera mesurée par l'examinateur ; plusieurs mesures peuvent être nécessaires pour obtenir des résultats fiables.

Si l'articulation ne peut être mobilisée de manière active par le sujet ou de manière passive par l'examinateur, la position d'ankylose doit être enregistrée.

L'amplitude de mouvement d'une articulation est le nombre total de degrés de mouvement décrits par un arc entre les angles extrêmes de mouvement de l'articulation, par exemple, de l'extension maximale à la flexion maximale.

La « position de fonction » ou « position fonctionnelle » d'une articulation est la position considérée comme la moins limitante lorsque ladite articulation est ankylosée.

En général, les mesures d'amplitude de mouvement sont arrondies à la dizaine de degrés la plus proche.

Ces mesures sont converties en pourcentages de dysfonction au moyen des tables correspondantes.

1. Évaluation des dysfonctions du pouce Amputation Déterminez la longueur du pouce restant après l'amputation et consultez la figure 1 dans son échelle supérieure pour établir la dysfonction du pouce. Les amputations à travers l'os métacarpien sont considérées comme des dysfonctions du pouce de 100% et ne reçoivent pas de valeurs supplémentaires. Figure

1. Dysfonction du pouce par amputation à divers niveaux (échelle supérieure) ou par perte sensorielle transversale totale (échelle inférieure) Perte sensorielle transversale La figure 1 dans son échelle inférieure indique le pourcentage de dysfonction du pouce par perte sensorielle transversale totale selon le niveau où elle se produit. La perte sensorielle transversale partielle se voit attribuer 50% des valeurs de l'échelle inférieure de la figure

1. Perte sensorielle longitudinale La table 4 indique le pourcentage de dysfonction du pouce par perte sensorielle longitudinale partielle ou totale selon le niveau où elle se produit. Table 4 : Dysfonction du pouce et de l'auriculaire par perte sensorielle longitudinale selon le pourcentage de longueur du doigt atteint % de perte sensorielle longitudinale Nerf collatéral cubital Nerf collatéral radial % de longueur du doigt Perte Perte totale partielle Perte Perte totale partielle 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 30 15 21 14 24 12 21 11 18 9 15 8 12 6 9 5 6 3 3 2 20 10 18 9 16 8 14 7 12 6 10 5 8 4 6 3 4 2 2 1 Limitation du mouvement Le pouce possède 5 unités de mouvement, à chacune desquelles correspond une valeur relative du mouvement du pouce de la manière suivante : flexion et extension de l'articulation IP, 15% ; flexion et extension de l'articulation MCP, 10% ; adduction, 20% ; abduction radiale, 10% ; opposition, 45%. Articulation interphalangienne (IP) : flexion et extension La flexion normale est de 80°, la position fonctionnelle se situe à 20° de flexion. Les pourcentages de dysfonction de flexion et d'extension devront être additionnés pour obtenir la dysfonction du pouce par perte de mouvement au niveau de l'articulation IP. Table

5. Dysfonctions du pouce par limitation du mouvement de l'articulation IP Extension Flexion V +30 +20 +10 0 10 20* 30 40 50 60 70 80 V Dfl 15 13 11 8 6 4 4 3 2 1 1 0 Dfl Dex 0 0 0 1 2 3 5 7 9 11 13 15 Dex Da 15 13 11 9 8 7 9 10 11 12 14 15 Da V +30 +20 +10 0 10 20* 30 40 50 60 70 80 V * Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dfl : Dysfonction par perte de flexion (%) Dex : Dysfonction par perte d'extension (%) Da : Dysfonction par ankylose Articulation métacarpophalangienne (MCP) : flexion et extension La flexion normale est de 60°. La position fonctionnelle se situe à 20° de flexion. Les pourcentages de dysfonction de flexion et d'extension devront être additionnés pour obtenir la dysfonction du pouce par perte de mouvement au niveau de l'articulation MCP. Table

6. Dysfonctions du pouce par mouvement anormal de l'articulation MCP Extension Flexion V +40 +30 +20 +10 0 10 20* 30 40 50 60 V Dfl 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Dfl Dex 0 0 0 0 0 1 1 3 5 8 10 Dex Da 10 9 8 7 6 6 5 6 7 9 10 Da V +40 +30 +20 +10 0 10 20* 30 40 50 60 V * Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dfl : Dysfonction par perte de flexion (%) Dex : Dysfonction par perte d'extension (%) Da : Dysfonction par ankylose Adduction du pouce L'amplitude de mouvement normale est de 0 à 8 cm. Table

7. Dysfonctions du pouce par défaut d'adduction et ankylose % de dysfonction du pouce par : Perte d'adduction (cm) Limitation du mouvement Ankylose 8 7 6 5 4 3 2 1 0 20 13 8 6 4 3 1 0 0 20 19 17 15 10 15 17 19 20 Abduction radiale du pouce L'amplitude de mouvement normale est de 0° à 50°. L'ankylose dans toute position d'abduction radiale correspond à une dysfonction complète de cette fonction (10% du pouce), étant donné que la préhension n'est pas possible sans une certaine composante d'abduction. Table

8. Dysfonctions du pouce par défaut d'abduction et ankylose % de dysfonction du pouce par : Abduction radiale (*) Limitation du mouvement Ankylose 0 10 20 30 40 50 10 9 7 3 1 0 10 10 10 10 10 10 Opposition du pouce L'amplitude de mouvement normale d'opposition est de 0 à 8 cm. Table

9. Dysfonctions du pouce par défaut d'opposition et ankylose % de dysfonction du pouce par : Opposition moyenne en cm Limitation du mouvement Ankylose 0 1 2 3 4 5 6 7 8 45 31 22 13 9 5 3 1 0 45 40 36 31 27 22 24 27 29 Deux mouvements du pouce limités ou plus

1. Mesurez et notez les dysfonctions de mouvement du pouce en flexion et extension, adduction, abduction radiale et opposition telles que décrites ci-dessus.

2. Additionnez ces valeurs pour déterminer la dysfonction du pouce par limitation du mouvement. Étant donné que la valeur relative de chaque unité fonctionnelle du pouce a été prise en compte dans les valeurs de dysfonction de l'ensemble du pouce, les dysfonctions des mouvements du pouce s'additionnent, tandis que celles des autres doigts de la main se combinent. S'il existait une dysfonction maximale de chaque type de mouvement du pouce, la somme des dysfonctions serait de 100%. Combinaison des dysfonctions par amputation, perte sensorielle et limitation du mouvement du pouce

1. Mesurez séparément et notez les dysfonctions du pouce par amputation, perte sensorielle et limitation du mouvement. Si une amputation affecte la mesure du mouvement, seule la dysfonction par amputation sera évaluée. Exemple : une amputation proximale par rapport à l'articulation MCP affectera les mesures de l'adduction et de l'opposition ; toutefois, seule la dysfonction par amputation est prise en compte.

2. Combinez les valeurs de dysfonction en utilisant la table de valeurs combinées pour obtenir la dysfonction du pouce.

3. Utilisez les tables 1, 2 et 3 pour rapporter la dysfonction du pouce aux dysfonctions de la main, du membre supérieur et au pourcentage de handicap.

2. Évaluation des dysfonctions des autres doigts Amputation Déterminez la longueur du doigt restant après l'amputation et consultez la figure 2 dans son échelle supérieure, pour établir la dysfonction du doigt. Figure

2. Dysfonction des doigts par amputation à divers niveaux (échelle supérieure) ou par perte sensorielle transversale totale (échelle inférieure). Les amputations à travers l'os métacarpien sont considérées comme des dysfonctions du doigt de 100% et ne reçoivent pas de valeurs supplémentaires. Perte sensorielle transversale La figure 2 dans son échelle inférieure indique le pourcentage de dysfonction du doigt par perte sensorielle transversale totale selon le niveau où elle se produit. La perte sensorielle transversale partielle se voit attribuer 50% des valeurs de l'échelle inférieure de la figure

2. Perte sensorielle longitudinale Déterminez les valeurs de dysfonction du doigt par perte sensorielle longitudinale partielle ou totale selon le pourcentage de longueur du doigt atteint en utilisant la table 4 pour l'auriculaire et la table 10 pour l'index, le majeur et l'annulaire. Table

10. Dysfonction de l'index, du majeur et de l'annulaire par perte sensorielle longitudinale selon le pourcentage de longueur du doigt atteint % de perte sensorielle longitudinale Nerf collatéral cubital Nerf collatéral radial % de longueur du doigt Perte Perte totale partielle Perte Perte totale partielle 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 20 10 18 9 16 8 14 7 12 6 10 5 8 4 6 3 4 2 2 1 30 15 27 14 24 12 21 11 18 9 15 8 12 6 9 5 6 3 3 2 Limitation du mouvement Les doigts possèdent trois unités fonctionnelles de mouvement, dont chacune a la même valeur relative que celle des dysfonctions par amputation : IPD, 45% ; IPP, 80% ; MCP, 100%. Articulation interphalangienne distale (IPD) : flexion et extension La flexion normale est de 70° et la position fonctionnelle se situe à 20° de flexion. Les pourcentages de dysfonction de flexion et d'extension devront être additionnés pour obtenir la dysfonction estimée du doigt par perte de mouvement au niveau de l'articulation interphalangienne distale. Table

11. Dysfonctions des doigts par limitation du mouvement de l'articulation IPD Extension Flexion V +30 +20 +10 0 10 20* 30 40 50 60 70 V Dfl 45 42 39 36 31 26 21 15 10 5 0 Dfl Dex 0 0 0 0 2 4 12 20 29 37 45 Dex Da 45 42 39 36 33 30 33 35 39 42 45 Da V +30 +20 +10 0 10 20* 30 40 50 60 70 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dfl : Dysfonction par perte de flexion (%) Dex : Dysfonction par perte d'extension (%) Da : Dysfonction par ankylose Articulation interphalangienne proximale (IPP) : flexion et extension La flexion normale est de 100° et la position fonctionnelle se situe à 40° de flexion. Les pourcentages de dysfonction de flexion et d'extension doivent être additionnés pour obtenir la dysfonction estimée du doigt par perte de mouvement au niveau de l'articulation interphalangienne proximale. Tableau

12. Dysfonctions des doigts par limitation de mouvement de l'articulation IPP Extension Flexion V +30 +20 +10 0 10 20 30 40* 50 60 70 80 90 100 V Dfl 80 73 66 60 54 48 42 38 30 24 18 12 6 0 Dfl Dex 0 0 0 0 3 7 11 14 25 36 47 58 69 80 Dex Da 80 73 66 60 57 55 53 50 55 60 65 70 75 80 Da V +30 +20 +10 0 10 20* 30 40 50 60 70 80 90 100 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dfl : Dysfonction par perte de flexion (%) Dex : Dysfonction par perte d'extension (%) Da : Dysfonction par ankylose Articulation métacarpophalangienne (MCP) : flexion et extension La flexion normale est de 90°. La position fonctionnelle se situe à 30° de flexion. Les pourcentages de dysfonction de flexion et d'extension doivent être additionnés pour obtenir la dysfonction du doigt par perte de mouvement au niveau de l'articulation MCP. Tableau

13. Dysfonctions des doigts par limitation de mouvement de l'articulation MCP Extension Flexion V +20 +10 0 10 20 30* 40 50 60 70 80 90 V Dfl 60 54 49 44 38 33 27 22 17 11 6 0 Dfl Dex 0 3 5 7 10 12 27 41 56 71 85 100 Dex Da 60 57 54 51 48 45 54 63 73 82 91 100 Da V +20 +10 0 10 20* 30* 40 50 60 70 80 90 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dfl : Dysfonction par perte de flexion (%) Dex : Dysfonction par perte d'extension (%) Da : Dysfonction par ankylose Limitation de mouvement de plus d'une articulation d'un doigt

1. Mesurer et noter les dysfonctions de mouvement de flexion et d'extension de chaque articulation telles que décrites ci-dessus.

2. Combiner les dysfonctions de chaque articulation pour estimer la dysfonction de l'ensemble du doigt.

3. Exprimer la dysfonction du doigt en dysfonction de la main, du membre supérieur et en pourcentage de handicap (tableaux 1 à 3). Combinaison des dysfonctions par amputation, perte sensorielle et limitation de mouvement des doigts

1. Mesurer séparément et noter les dysfonctions des doigts par amputation, perte sensorielle et limitation de mouvement.

2. Combiner les valeurs de dysfonction au moyen du tableau des valeurs combinées pour obtenir la dysfonction totale du doigt.

3. Utiliser les tableaux 1, 2 et 3 pour rapporter la dysfonction du doigt aux dysfonctions de la main, du membre supérieur et au pourcentage de handicap. Dysfonctions de plusieurs doigts

1. Évaluer séparément la dysfonction de chaque doigt.

2. Déterminer la dysfonction de la main pour chaque doigt.

3. Additionner les dysfonctions de la main pour chaque doigt afin d'obtenir la dysfonction totale de la main.

4. Rapporter la dysfonction de la main aux dysfonctions du membre supérieur et au pourcentage de handicap.

3. Évaluation des dysfonctions de l'articulation du poignet Amputation Une amputation au-dessous de l'insertion du biceps et proximale à l'articulation MCP équivaut à une dysfonction du membre supérieur de 90 à 95%, en fonction de sa localisation. Limitation de mouvement L'unité fonctionnelle du poignet représente 60% de la fonction du membre supérieur. Le poignet possède deux unités de mouvement, à chacune desquelles correspond une valeur relative de sa fonction.

1. La flexion et l'extension représentent 70% de la fonction du poignet, ce qui correspond à 42% de la fonction du membre supérieur.

2. Les déviations radiale et cubitale du poignet représentent 30% de la fonction du poignet, ce qui correspond à 18% de la fonction du membre supérieur. Flexion et extension L'amplitude de mouvement normale se situe entre 60° d'extension et 60° de flexion. La position fonctionnelle se situe entre 10° d'extension et 10° de flexion. Les pourcentages de dysfonction de flexion et d'extension doivent être additionnés pour obtenir le pourcentage de dysfonction du membre supérieur. Tableau

14. Dysfonctions du membre supérieur par perte de flexion-extension du poignet Extension Flexion V 60 50 40 30 20 10* 0* 10* 20 30 40 50 60 V Dfl 42 34 25 21 17 13 10 8 7 5 3 2 0 Dfl Dex 0 2 4 5 7 8 11 13 18 24 30 36 42 Dex Da 42 36 29 26 24 21 21 21 25 29 33 38 42 Da V 60 50 40 30 20 10* 0* 10* 20 30 40 50 60 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dfl : Dysfonction par perte de flexion (%) Dex : Dysfonction par perte d'extension (%) Da : Dysfonction par ankylose Déviation radiale et cubitale L'amplitude de mouvement normale se situe entre 20° de déviation radiale et 30° de déviation cubitale. La position fonctionnelle se situe entre 0° et 10° de déviation cubitale. Les pourcentages de dysfonction de déviation radiale et cubitale doivent être additionnés pour obtenir le pourcentage de dysfonction du membre supérieur. Tableau

15. Dysfonctions du membre supérieur par perte de déviation radiale et cubitale du poignet Déviation radiale Déviation cubitale V 20 15 10 5 0* 5* 10* 15 20 25 30 V Ddr 0 1 2 3 4 5 5 9 12 15 18 Ddr Ddc 18 15 12 9 5 4 4 3 2 1 0 Ddc Da 18 16 14 12 9 9 9 12 14 16 18 Da V 20 15 10 5 0* 5* 10* 15 20 25 30 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Ddr : Dysfonction par perte de déviation radiale (%) Ddc : Dysfonction par perte de déviation cubitale (%) Da : Dysfonction par ankylose Détermination des dysfonctions par limitation de mouvement de l'articulation du poignet

1. Déterminer les dysfonctions du membre supérieur par limitation de mouvement du poignet relatives à la flexion-extension et à la déviation radiale-cubitale. (Les dysfonctions de pronation et de supination sont attribuées au coude, car les principaux muscles responsables de cette fonction s'insèrent au coude.)

2. Additionner les dysfonctions correspondantes pour déterminer la dysfonction du membre supérieur par mouvement anormal du poignet.

3. Utiliser le tableau 3 pour rapporter la dysfonction du membre supérieur au pourcentage de handicap.

4. Évaluation des dysfonctions de l'articulation du coude Amputation Une amputation au-dessous de l'aisselle et proximale à l'insertion du biceps équivaut à une dysfonction du membre supérieur de 95% à 100%, en fonction de sa localisation. Limitation de mouvement L'unité fonctionnelle du coude représente 70% de la fonction du membre supérieur. Le coude possède deux unités de mouvement, à chacune desquelles correspond une valeur relative de sa fonction :

1. La flexion et l'extension représentent 60% de la fonction du coude, ce qui correspond à 42% de la fonction du membre supérieur.

2. La pronation et la supination du coude représentent 40% de la fonction de celui-ci, ce qui correspond à 28% de la fonction du membre supérieur. Flexion et extension L'amplitude de mouvement normale se situe entre 140° de flexion et 0° d'extension. La position fonctionnelle se situe à 80° de flexion. Tableau

16. Dysfonctions du membre supérieur par manque de flexion-extension du coude V 140 130 120 110 100 90 80* 70 60 50 40 30 20 10 0 V Dfl 0 1 2 4 6 8 10 15 19 23 27 31 34 37 42 Dfl Dex 42 37 32 27 21 17 11 8 6 5 4 3 2 1 0 Dex Da 42 38 34 31 27 25 21 23 25 28 31 34 36 38 42 Da V 140 130 120 110 100 90 80* 70 60 50 40 30 20 10 0 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dfl : Dysfonction par perte de flexion (%) Dex : Dysfonction par perte d'extension (%) Da : Dysfonction par ankylose Additionner les pourcentages de dysfonction de flexion et d'extension pour obtenir le pourcentage de dysfonction du membre supérieur. Pronation et supination L'amplitude de mouvement normale se situe entre 80° de supination et 80° de pronation. La position fonctionnelle se situe à 20° de pronation. Additionner les pourcentages de dysfonction correspondants pour obtenir le pourcentage de dysfonction du membre supérieur. Tableau

17. Dysfonctions du membre supérieur par manque de pronation et de supination de l'articulation du coude Supination Pronation V 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20* 30 40 50 60 70 80 V Ds 0 0 1 1 2 2 3 3 3 4 4 6 8 13 18 22 28 Ds Dp 28 27 25 24 22 21 19 15 12 8 4 3 3 2 1 1 0 Dp Da 28 27 26 25 24 23 22 18 15 12 8 9 11 15 19 23 28 Da V 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20* 30 40 50 60 70 80 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dp : Dysfonction par perte de pronation (%) Ds : Dysfonction par perte de supination (%) Da : Dysfonction par ankylose Détermination des dysfonctions par limitation de mouvement de l'articulation du coude

1. Déterminer les dysfonctions du membre supérieur par limitation de mouvement du coude relatives à la flexion-extension et à la pronation-supination.

2. Additionner les dysfonctions correspondantes pour déterminer la dysfonction du membre supérieur par limitation de mouvement du coude.

3. Utiliser le tableau 3 pour rapporter la dysfonction du membre supérieur au pourcentage de handicap.

5. Évaluation des dysfonctions de l'articulation de l'épaule Amputation Une amputation au niveau de l'articulation de l'épaule est considérée comme une dysfonction du membre supérieur de 100% et un pourcentage de handicap de 49%. Limitation de mouvement L'unité fonctionnelle de l'épaule représente 60% de la fonction du membre supérieur. L'épaule possède trois unités de mouvement, à chacune desquelles correspond une valeur relative de sa fonction.

1. La flexion et l'extension représentent 50% de la fonction de l'épaule (40% pour la flexion et 10% pour l'extension), ce qui correspond à 30% de la fonction du membre supérieur.

2. L'adduction et l'abduction de l'épaule représentent 30% de la fonction de celle-ci (10% pour l'adduction et 20% pour l'abduction), ce qui correspond à 18% de la fonction du membre supérieur.

3. La rotation interne et externe représente 20% de la fonction de l'épaule (10% pour la rotation interne et 10% pour la rotation externe), ce qui correspond à 12% de la fonction du membre supérieur. Flexion et extension L'amplitude de mouvement normale se situe entre 180° de flexion et 50° d'extension. La position fonctionnelle se situe entre 40° et 20° de flexion. Les pourcentages de dysfonction de flexion et d'extension doivent être additionnés pour obtenir le pourcentage de dysfonction du membre supérieur. Tableau

18. Dysfonctions du membre supérieur par manque de flexion-extension de l'épaule Flexion Extension V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40* 30* 20* 10 0 10 20 30 40 50 V Dfl 0 1 1 2 3 3 4 5 5 6 7 7 8 9 10 10 11 16 21 23 24 26 28 30 Dfl Dex 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 18 15 12 8 5 5 4 3 3 2 2 1 1 0 Dex Da 30 30 29 29 29 28 28 28 27 27 25 22 20 17 15 15 15 19 24 25 26 27 29 30 Da V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40* 30* 20* 10 0 10 20 30 40 50 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dfl : Dysfonction par perte de flexion (%) Dex : Dysfonction par perte d'extension (%) Da : Dysfonction par ankylose Abduction et adduction L'amplitude de mouvement normale se situe entre 180° d'abduction et 50° d'adduction. La position fonctionnelle se situe entre 50° et 20° d'abduction. Les pourcentages de dysfonction d'abduction et d'adduction doivent être additionnés pour obtenir le pourcentage de dysfonction du membre supérieur. Tableau

19. Dysfonctions du membre supérieur par manque d'abduction et d'adduction de l'articulation de l'épaule Abduction Adduction V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50* 40* 30* 20* 10 0 10 20 30 40 50 V Dab 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 6 7 7 10 12 14 15 16 17 18 Dab Dad 18 18 16 16 15 15 14 13 12 12 9 7 5 3 3 2 2 2 2 1 1 1 0 0 Dad Da 18 18 17 17 17 17 17 16 16 16 14 12 11 9 9 9 9 12 14 15 16 17 17 18 Da V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50* 40* 30* 20* 10 0 10 20 30 40 50 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dab : Dysfonction par perte d'abduction (%) Dad : Dysfonction par perte d'adduction (%) Da : Dysfonction par ankylose Rotation interne et externe L'amplitude de mouvement normale se situe entre 90° de rotation interne et 90° de rotation externe. La position fonctionnelle se situe entre 30° et 50° de rotation interne. Les pourcentages de dysfonction de rotation interne et externe doivent être additionnés pour obtenir le pourcentage de dysfonction du membre supérieur. Tableau

20. Dysfonctions du membre supérieur par manque de rotation interne et externe de l'articulation de l'épaule Rotation interne Rotation externe V 90 80 70 60 50* 40* 30* 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 V Dri 0 0 1 2 2 3 4 4 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 Dri Dre 12 10 8 5 4 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 Dre Da 12 10 9 7 6 6 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 Da V 90 80 70 60 50* 40* 30* 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 V Position fonctionnelle. V : Angles de mouvement moyen Dri : Dysfonction par perte de rotation interne (%) Dre : Dysfonction par perte de rotation externe (%) Da : Dysfonction par ankylose Détermination des dysfonctions par limitation de mouvement de l'articulation de l'épaule

1. Déterminer les dysfonctions du membre supérieur par limitation de mouvement de l'épaule relatives à la flexion-extension, à l'abduction-adduction et à la rotation interne-externe.

2. Additionner les dysfonctions correspondantes pour déterminer la dysfonction du membre supérieur par mouvement anormal de l'épaule.

3. Utiliser le tableau 3 pour rapporter la dysfonction du membre supérieur au pourcentage de handicap.

6. Évaluation des neuropathies périphériques Le présent paragraphe évalue les dysfonctions du membre supérieur liées aux troubles des nerfs rachidiens (C5 à D1), du plexus brachial et des principaux nerfs périphériques.

Pour évaluer une dysfonction due à des lésions des nerfs périphériques, il est nécessaire de déterminer la gravité de la perte de fonction due à une dysfonction sensorielle ou à la douleur et celle causée par une dysfonction motrice.

Les pourcentages de dysfonction estimés tiennent déjà compte des manifestations dues aux lésions des nerfs périphériques, telles que la limitation du mouvement, l'atrophie et les altérations vasomotrices trophiques et des réflexes ; par conséquent, si une dysfonction résulte rigoureusement d'une lésion d'un nerf périphérique, l'évaluateur ne doit pas appliquer les pourcentages de dysfonction des paragraphes précédents de la présente section conjointement avec les pourcentages de dysfonction du présent paragraphe, car il pourrait en résulter une augmentation injustifiée de l'évaluation.

Toutefois, si une limitation de mouvement ne peut pas être attribuée à une lésion de nerf périphérique, la dysfonction de mouvement est évaluée conformément aux paragraphes précédents correspondants et la dysfonction nerveuse conformément au présent paragraphe, et les deux évaluations sont ensuite combinées.

Dysfonction sensorielle ou douleur Les lésions des nerfs périphériques qui produisent une dysfonction sensorielle peuvent être associées à un large éventail de sensations anormales, telles que : anesthésie, dysesthésie, paresthésie, hyperesthésie, intolérance au froid et douleur brûlante intense.

Seules la douleur ou les gênes persistantes qui causent une perte de fonction permanente, malgré un effort maximal de rééducation médicale et après l'écoulement d'une période optimale d'adaptation psychologique, doivent être considérées comme une dysfonction établie.

La douleur qui ne remplit pas un ou plusieurs des critères précédents n'est pas considérée comme évaluable.

La gravité de la perte de fonction due à une dysfonction sensorielle est graduée au moyen du tableau 21 et est rapportée à la structure anatomique atteinte et aux pourcentages maximaux de dysfonction par dysfonction sensorielle des nerfs rachidiens (tableau 23), du plexus brachial (tableau 24) et des principaux nerfs périphériques (tableau 25).

Dysfonction motrice ou perte de force La fonction motrice de nerfs spécifiques est explorée au moyen de tests musculaires ; en général, ces tests graduent la capacité d'une personne à mouvoir un segment du corps sur toute son amplitude de mouvement contre la gravité et contre résistance.

La fonction motrice de chaque muscle est évaluée et graduée conformément au tableau 22 et est rapportée à la structure anatomique atteinte et aux pourcentages maximaux de dysfonction par dysfonction motrice des nerfs rachidiens (tableau 23), du plexus brachial (tableau 24) et des principaux nerfs périphériques (tableau 25).

Tableau

21. Détermination des dysfonctions par douleur ou dysfonction sensorielle causées par des troubles des nerfs périphériques Classification Degré Description de la dysfonction sensorielle ou de la douleur % dysfonction sensorielle 1 Il n'existe pas de perte de sensibilité, de sensation anormale ou de douleur. 0 2 Diminution de la sensibilité avec ou sans sensation anormale ou douleur, qui est oubliée pendant l'activité. 1-25 3 Diminution de la sensibilité avec ou sans sensation anormale ou douleur, qui interfère avec l'activité. 26-60 4 Diminution de la sensibilité avec ou sans sensation anormale ou douleur, qui peut empêcher l'activité, ou causalgie mineure. 61-80 5 Diminution de la sensibilité avec sensations anormales et douleur intense qui empêche l'activité, ou causalgie majeure. 81-100 Procédure d'évaluation 1 Identifier le mouvement atteint. 2 Identifier le ou les nerfs qui innervent la zone. 3 Graduer la gravité de la dysfonction sensorielle ou de la douleur selon la classification précédente. 4 Déterminer la dysfonction maximale du membre supérieur par dysfonction sensorielle ou douleur du nerf atteint : nerfs rachidiens (tableau 23), plexus brachial (tableau 24) et principaux nerfs périphériques (tableau 25). 5 Multiplier la gravité de la dysfonction sensorielle par la valeur de dysfonction maximale pour obtenir la dysfonction du membre supérieur relative à chaque structure atteinte.

Nerfs rachidiens L'évaluation de la dysfonction des nerfs rachidiens due à des lésions ou à des maladies se fonde sur la gravité de la perte fonctionnelle des nerfs périphériques qui reçoivent des fibres de ces nerfs rachidiens.

Étant donné que les nerfs périphériques reçoivent des fibres de plus d'un nerf rachidien, l'atteinte de deux ou plusieurs nerfs rachidiens qui fournissent des fibres au même nerf périphérique produit une perte fonctionnelle plus importante que l'atteinte d'un seul nerf rachidien ; par conséquent, la dysfonction dans ces cas est évaluée conformément aux pourcentages de dysfonction du plexus brachial et non en combinant les pourcentages de dysfonction des racines des nerfs rachidiens.

Le tableau 23 indique les pourcentages de dysfonction des nerfs rachidiens.

Ces pourcentages ne concernent que les atteintes unilatérales du membre supérieur.

Si l'atteinte est bilatérale, la dysfonction de chaque côté est déterminée de manière indépendante et convertie en pourcentage de handicap.

Ces pourcentages unilatéraux sont ensuite combinés au moyen du tableau des valeurs combinées.

Tableau

22. Détermination des dysfonctions par perte de force et dysfonction motrice causées par des troubles des nerfs périphériques Classification Degré Description de la fonction musculaire % dysfonction motrice 5 Mouvement actif contre la gravité avec résistance totale. 0 4 Mouvement actif contre la gravité avec un certain degré de résistance. 1-25 3 Mouvement actif uniquement contre la gravité, sans résistance. 26-50 2 Mouvement actif sans gravité. 51-75 1 Légère contraction sans mouvement. 76-99 0 Absence de contraction. 100 Procédure d'évaluation 1 Identifier la zone d'atteinte. 1 Identifier le mouvement atteint. 2 Identifier le ou les muscles qui exécutent ladite action et le nerf atteint. 3 Graduer la gravité de la dysfonction motrice de chaque muscle selon la classification précédente. 4 Déterminer la dysfonction maximale du membre supérieur par dysfonction motrice du nerf atteint : nerfs rachidiens (tableau 23), plexus brachial (tableau 24) et principaux nerfs périphériques (tableau 25). 5 Multiplier la gravité de la dysfonction motrice par la valeur de dysfonction maximale pour obtenir la dysfonction du membre supérieur relative à chaque structure atteinte. Tableau

23. Dysfonctions maximales du membre supérieur par dysfonction sensorielle ou motrice unilatérale des nerfs rachidiens % dysfonction maximale du membre supérieur par Nerf rachidien Dysfonction sensorielle ou douleur Dysfonction motrice Dysfonction sensitivo-motrice combinée C5 C6 C7 C8 D1 5 8 5 5 5 30 35 35 46 20 34 40 38 48 24 Évaluation de la dysfonction d'un nerf rachidien

1. Estimer la gravité de la dysfonction sensorielle ou de la douleur conformément au tableau 21 et de la dysfonction motrice conformément au tableau 22.

2. Rechercher les valeurs de dysfonction maximale du membre supérieur par dysfonction sensorielle ou motrice de chaque nerf rachidien au moyen du tableau 23.

3. Multiplier la gravité de la dysfonction sensorielle ou motrice par le pourcentage correspondant du tableau 23 pour déterminer le pourcentage de dysfonction du membre supérieur.

4. Combiner les pourcentages de dysfonction sensorielle et motrice pour obtenir la dysfonction totale du membre supérieur.

5. Convertir la dysfonction du membre supérieur en pourcentage de handicap (tableau 3). Plexus brachial Il est formé de trois troncs primaires : Tronc supérieur : C5 et C6 Tronc moyen : C7 Tronc inférieur : C8 et D1 Le tableau 24 indique les pourcentages maximaux de dysfonction qui correspondent au plexus brachial ou à ses troncs. Ces pourcentages ne concernent que les atteintes unilatérales du membre supérieur. Si l'atteinte est bilatérale, la dysfonction de chaque côté est déterminée de manière indépendante et convertie en pourcentage de handicap. Les pourcentages unilatéraux sont ensuite combinés au moyen du tableau des valeurs combinées. Tableau

24. Dysfonctions maximales du membre supérieur par dysfonction sensorielle ou motrice unilatérale du plexus brachial % maximal du membre supérieur par Dysfonction sensorielle ou douleur Dysfonction motrice Dysfonction sensitivo-motrice combinée Plexus brachial (C5 à D1) 100 100 100 Tronc supérieur (C5-C6) Erb-Duchenne 25 75 81 Tronc moyen (C7) 5 35 38 Tronc inférieur (C8-D1) 20 70 76 Dejerine Klumpke Évaluation de la dysfonction du plexus brachial

1. Estimer la gravité de la dysfonction sensorielle ou de la douleur conformément au tableau 21 et de la dysfonction motrice conformément au tableau 22.

2. Rechercher les valeurs de dysfonction maximale du membre supérieur par dysfonctions sensorielles ou motrices du plexus brachial et de ses troncs au moyen du tableau 24.

3. Multiplier la gravité de la dysfonction sensorielle ou motrice par le pourcentage correspondant du tableau 24 pour déterminer le pourcentage de dysfonction du membre supérieur.

4. Combiner les pourcentages de dysfonction sensorielle et motrice pour obtenir la dysfonction totale du membre supérieur.

5. Convertir la dysfonction du membre supérieur en pourcentage de handicap (tableau 3). Principaux nerfs périphériques Le tableau 25 indique les pourcentages maximaux de dysfonction qui correspondent aux nerfs périphériques le plus fréquemment associés à des dysfonctions du membre supérieur. Ces pourcentages ne concernent que les atteintes unilatérales du membre supérieur. Si l'atteinte est bilatérale, la dysfonction de chaque côté est déterminée de manière indépendante et convertie en pourcentage de handicap. Les pourcentages unilatéraux sont ensuite combinés au moyen du tableau des valeurs combinées. Tableau

25. Dysfonctions maximales du membre supérieur par dysfonction sensorielle ou motrice unilatérale des principaux nerfs périphériques. % de perte sensorielle longitudinale Nerf Dysfonction sensorielle ou douleur Dysfonction motrice Dysfonction sensitivo-motrice combinée Pectoraux (grand et petit) 0 5 5 Circonflexe 5 35 38 Dorsal de la scapula 0 5 5 Thoracique long 0 15 15 Brachial cutané interne 5 0 5 Accessoire du brachial cutané interne 5 0 5 Médian (au-dessus du point médian de l'avant-bras) 38 44 65 Médian (interosseux antérieur) 0 15 15 Médian (au-dessous du point médian de l'avant-bras) 38 10 44 Collatéral palmaire radial du pouce 7 0 7 Collatéral palmaire cubital du pouce 11 0 11 Collatéral palmaire radial de l'index 5 0 5 Collatéral palmaire cubital de l'index 4 0 4 Collatéral palmaire radial du majeur 5 0 5 Collatéral palmaire cubital du majeur 4 0 4 Collatéral palmaire radial de l'annulaire 2 0 2 Musculocutané 5 25 29 Radial (région sup. du bras avec perte du triceps) 5 42 45 Radial (coude sans atteinte du triceps) 5 35 38 Sous-scapulaires (supérieur et inférieur) 0 5 5 Suprascapulaire 5 16 20 Thoracodorsal 0 10 10 Cubital (au-dessus du point médian de l'avant-bras) 7 46 50 Cubital (au-dessous du point médian de l'avant-bras) 7 35 40 Collatéral palmaire cubital de l'annulaire 2 0 2 Collatéral palmaire radial de l'auriculaire 2 0 2 Collatéral palmaire cubital de l'auriculaire 3 0 3

1. Estimer la gravité de la dysfonction sensorielle ou de la douleur conformément au tableau 21 et de la dysfonction motrice conformément au tableau 22.

2. Rechercher les valeurs de dysfonction maximale du membre supérieur par dysfonctions sensorielles ou motrices des principaux nerfs périphériques au moyen du tableau 25.

3. Multiplier la gravité de la dysfonction sensorielle ou motrice (tableaux 21 et 22) par le pourcentage correspondant du tableau 25 pour déterminer le pourcentage de dysfonction du membre supérieur.

4. Combiner les pourcentages de dysfonction sensorielle et motrice pour obtenir la dysfonction totale du membre supérieur.

5. Convertir la dysfonction du membre supérieur en pourcentage de handicap (tableau 3). Neuropathies par compression Les dysfonctions du membre supérieur secondaires à des neuropathies par compression peuvent être calculées en mesurant les dysfonctions sensorielle et motrice telles que décrites dans les paragraphes précédents. Le tableau 26 fournit une méthode alternative dans laquelle la dysfonction du membre supérieur est estimée en fonction de la gravité de l'atteinte de chaque nerf principal à chaque point de compression. L'évaluateur utilise l'une ou l'autre méthode, mais jamais les deux. Tableau

26. Dysfonction du membre supérieur due à une neuropathie par compression Gravité de la compression et % de dysfonction du membre supérieur Nerf atteint Site de la compression Légère Modérée Grave Suprascapulaire 5 10 20 Circonflexe 10 20 38 Radial Région supérieure du bras 15 25 45 Interosseux postérieur Avant-bras 10 20 35 Médian Coude 15 35 55 Interosseux antérieur Région proximale de l'avant-bras 5 10 15 Médian Poignet 10 20 40 Cubital Coude 10 30 50 Cubital Poignet 10 30 40

7. Évaluation des troubles vasculaires Les vasculopathies périphériques du membre supérieur sont évaluées conformément au chapitre correspondant au Système cardiovasculaire : système vasculaire périphérique. Lorsqu'il existe une amputation due à une vasculopathie périphérique, la dysfonction par amputation est évaluée conformément au paragraphe correspondant du présent chapitre et son pourcentage de handicap est ensuite combiné avec celui qui correspond à la dysfonction vasculaire périphérique, si elle persiste.

8. Évaluation des arthroplasties L'arthroplastie d'une articulation peut être réalisée avec ou sans mise en place d'un implant. L'arthroplastie avec résection simple reçoit 40% de la valeur relative de l'articulation par rapport au membre supérieur. L'arthroplastie avec implant reçoit 50% de la valeur relative de l'articulation. Les estimations de dysfonction du membre supérieur pour chaque articulation figurent au tableau

27. Tableau

27. Dysfonction du membre supérieur après arthroplastie d'os ou d'articulations spécifiques % de dysfonction du membre supérieur Niveau de l'arthroplastie Arthroplastie avec résection (40%) Arthroplastie avec implant (50%) Toute l'épaule 24 30 Portion distale de la clavicule (isolée) 10 - Tout le coude 28 35 Tête du radius (isolée) 8 10 Tout le poignet 24 30 Tête du cubitus (isolée) 8 10 Rangée proximale du carpe 12 15 Os du carpe 12 15 Pouce : Carpométacarpienne 11 13 Métacarpophalangienne 1 2 Interphalangienne 2 3 Index ou majeur : Métacarpophalangienne 7 9 Interphalangienne proximale 6 7 Interphalangienne distale 3 4 Annulaire ou auriculaire : Métacarpophalangienne 3 4 Interphalangienne proximale 3 3 Interphalangienne distale 2 2 S'il existe une limitation du mouvement, la dysfonction est calculée de manière indépendante et combinée avec la dysfonction correspondante par arthroplastie. S'il existe une arthrodèse, la dysfonction est estimée uniquement conformément aux règles relatives à la dysfonction par ankylose de chaque articulation.

9. Combinaison des dysfonctions régionales pour obtenir le pourcentage de handicap

1. Déterminer les dysfonctions de chaque région (main, poignet, coude, épaule) telles que décrites dans les paragraphes précédents.

2. Combiner, au moyen du tableau des valeurs combinées, les dysfonctions du membre supérieur pour chaque région. Les dysfonctions des doigts doivent être converties en dysfonction de la main et celle-ci, à son tour, en dysfonction du membre supérieur, avant de combiner les dysfonctions régionales.

3. Utiliser le tableau 3 pour convertir la dysfonction du membre supérieur en pourcentage de handicap.

Membre inférieur La présente section traite de l'évaluation des dysfonctions du pied, de l'arrière-pied, de la cheville, de la jambe, du genou et de la hanche.

Chaque paragraphe comprend les valeurs correspondant aux dysfonctions par amputation, lésion de nerfs périphériques, problèmes vasculaires et autres troubles.

Pour l'évaluation de la dysfonction du membre inférieur, des méthodes diagnostiques et fonctionnelles sont utilisées.

Certaines dysfonctions peuvent être correctement évaluées par la détermination de l'amplitude de mouvement, tandis que d'autres sont mieux évaluées au moyen d'études diagnostiques.

Quelle que soit la méthode d'évaluation utilisée, une seule d'entre elles doit être utilisée pour l'évaluation d'une dysfonction concrète.

Pour faciliter la consultation de la présente section, les tableaux qui y figurent indiquent les pourcentages de dysfonction du membre inférieur entre parenthèses () et les pourcentages de dysfonction des différentes régions entre crochets [ ].

Si le patient présente plusieurs dysfonctions dans la même région, comme par exemple la jambe, ou des dysfonctions dans différentes régions, comme la cheville et un orteil, les pourcentages de dysfonction du membre inférieur correspondant à chaque région doivent être calculés séparément et la dysfonction totale du membre inférieur doit être obtenue au moyen du tableau des valeurs combinées ; cette dernière valeur est convertie en pourcentage de handicap au moyen du tableau

28. Si les deux membres sont atteints, la dysfonction de chacun d'eux doit être évaluée de manière indépendante et transformée en pourcentage de handicap, et les deux pourcentages doivent ensuite être combinés. Tableau

28. Relation de la dysfonction du membre inférieur avec le pourcentage de handicap % défic. % de Memb. handicap Inférieur % défic. % de Memb. handicap Inférieur % défic. % de Memb. handicap Inférieur % défic. % de Memb. handicap Inférieur % défic. % de Memb. handicap Inférieur 1 = 0 2 = 1 3 = 1 4 = 2 5 = 2 6 = 2 7 = 3 8 = 3 9 = 4 10 = 4 11 = 4 12 = 5 13 = 5 14 = 6 15 = 6 16 = 6 17 = 7 18 = 7 19 = 8 20 = 8 21 = 8 22 = 9 23 = 9 24 = 10 25 = 10 26 = 10 27 = 11 28 = 11 29 = 12 30 = 12 31 = 12 32 = 13 33 = 13 34 = 14 35 = 14 36 = 14 37 = 15 38 = 15 39 = 16 40 = 16 41 = 16 42 = 17 43 = 17 44 = 18 45 = 18 46 = 18 47 = 19 48 = 19 49 = 20 50 = 20 51 = 20 52 = 21 53 = 21 54 = 22 55 = 22 56 = 22 57 = 23 58 = 23 59 = 24 60 = 24 61 = 24 62 = 25 63 = 25 64 = 26 65 = 26 66 = 26 67 = 27 68 = 27 69 = 28 70 = 28 71 = 28 72 = 29 73 = 29 74 = 30 75 = 30 76 = 30 77 = 31 78 = 31 79 = 32 80 = 32 81 = 32 82 = 33 83 = 33 84 = 34 85 = 34 86 = 34 87 = 35 88 = 35 89 = 36 90 = 36 91 = 36 92 = 37 93 = 37 94 = 38 95 = 38 96 = 38 97 = 39 98 = 39 99 = 40 100 = 40

1. Inégalité de longueur des membres inférieurs La détermination de la longueur des membres inférieurs à l'aide d'un mètre ruban ou la détermination du niveau de la crête iliaque avec le sujet en position debout ne sont pas des mesures fiables et s'avèrent même parfois compliquées, raison pour laquelle la téléradiographie est recommandée pour estimer ces déficiences. Inégalité en cm Déficience du membre inférieur 0 - 1,9 2 - 2,9 3 - 3,9 4 - 4,9 5 ou plus (0) (5 - 9) (10 - 14) (15 - 19) (20)

2. Altération de la marche Le tableau 30, relatif à la déficience du membre inférieur due à une altération de la marche, peut servir de guide général pour l'estimation de nombreuses déficiences du membre inférieur. Chaque fois que cette méthode d'évaluation est utilisée, aucune autre des méthodes décrites dans la présente section ne peut être utilisée. Les pourcentages indiqués dans le tableau correspondent à des déficiences permanentes compatibles avec des constatations pathologiques ou avec la dépendance à l'égard de dispositifs d'adaptation ; par conséquent, ils ne sont pas utilisés lorsque les déficiences reposent uniquement sur des facteurs subjectifs, tels que la douleur ou l'effondrement soudain ; tel serait le cas d'un patient souffrant de gênes dans la région lombaire basse qui décide d'utiliser une canne pour faciliter la déambulation. Tableau

30. Déficiences du membre inférieur dues à une altération de la marche (exprimées en pourcentage de handicap) Gravité Signes du patient % de handicap Légère

a) Boiterie antalgique avec raccourcissement de la phase d'appui et altérations arthritiques modérées à avancées démontrées de la hanche, du genou ou de la cheville. 7

b) Signe de Trendelenburg positif et arthrose modérée à avancée de la hanche. 10

c) Identique aux degrés précédents, mais le patient nécessite l'utilisation partielle d'une canne ou d'une béquille pour marcher sur de longs parcours, mais généralement pas au domicile ou au travail. 15

d) Nécessite l'utilisation habituelle d'un appareil correcteur court du membre inférieur (orthèse cheville-pied [OTP]). 15 Modérée

e) Nécessite l'usage habituel d'une canne, d'une béquille ou d'un appareil correcteur long du membre inférieur (orthèse genou- cheville-pied [ORTP]). 20

f) Nécessite l'usage habituel d'une canne ou d'une béquille et d'un appareil correcteur court du membre inférieur. 30

g) Nécessite l'usage habituel de deux cannes ou de deux béquilles. 40 Grave

h) Nécessite l'usage habituel de deux cannes ou de deux béquilles et d'un appareil correcteur court du membre inférieur (OTP). 50

i) Nécessite l'usage habituel de deux cannes ou de deux béquilles et d'un appareil correcteur long du membre inférieur (ORTP). 60

j) Nécessite l'usage habituel de deux cannes ou de deux béquilles et de deux appareils correcteurs du membre inférieur (OTP ou ORTP). 60

k) A besoin d'un fauteuil roulant. 65

3. Fonction musculaire La diminution de la fonction musculaire doit être estimée uniquement au moyen de l'une des différentes parties de la présente section relatives à : l'altération de la marche (tableau 30), l'atrophie musculaire (tableau 31), le testing musculaire manuel (tableau 32) ou la lésion d'un nerf périphérique (tableau 48). L' évaluateur doit déterminer quelle méthode correspond le mieux à la déficience du patient et utiliser la plus objective. Pour évaluer l'atrophie musculaire, il est nécessaire que la région correspondante de l'autre membre soit normale, celle-ci étant utilisée comme élément de comparaison. Aucun des membres ne doit présenter d'inflammation ou de varices. La mesure à la cuisse est réalisée 10 cm au-dessus de la rotule, le genou étant totalement en extension. Tableau

31. Déficiences dues à l'atrophie musculaire de la cuisse et du mollet Différence de circonférence en cm Degré de déficience % de la déficience du membre inférieur 0 - 0,9 1 - 1,9 2 - 2,9 3 ou plus Absente Légère Modérée Grave (0) (3 - 7) (8 - 11) (12) Le testing musculaire manuel gradue la capacité d'une personne à mouvoir un segment du membre inférieur sur toute son amplitude de mouvement contre la gravité et à maintenir ce segment contre résistance. Il est réalisé par groupes musculaires principaux et n'est pas un test utile lorsque l'activité des patients est inhibée par la douleur ou par la peur de la douleur. Tableau

32. Déficiences dues à la faiblesse musculaire du membre inférieur (% de déficience du membre inférieur) [% de déficience du pied] Groupe musculaire Degré 0 Degré 1 Degré 2 Degré 3 Degré 4 Hanche Genou Cheville 1er orteil Flexion Extension Abduction Rotation interne Rotation externe Flexion Extension Flexion (flexion plantaire) Extension (flexion dorsale) Inversion Éversion Extension Flexion (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (25) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (35) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (35) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] (10) (37) (27) (5) (5) (17) (17) (25) [35] (25) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] (5) (17) (25) (2) (2) (12) (12) (17) [24] (12) [17] (5) (7] (5) [7] (2) [3] (5) [7] La faiblesse de l'adduction de la hanche est évaluée comme une déficience du nerf obturateur (tableau 47). Degré 0 : Absence de contraction. Degré 1 : Légère contraction sans mouvement. Degré 2 : Mouvement actif sans gravité. Degré 3 : Mouvement actif uniquement contre la gravité, sans résistance. Degré 4 : Mouvement actif contre la gravité avec un certain degré de résistance.

4. Amplitude de mouvement Comme pour le membre supérieur, l'amplitude de mouvement du membre inférieur est mesurée, pour chaque arc de mouvement d'une articulation, en partant de 0° comme position initiale et en ajoutant le nombre total de degrés parcourus depuis ce point. Les mesures obtenues sont transformées en pourcentages de déficience au moyen des tableaux correspondant à chaque articulation, qui précisent les arcs de mouvement mesurés sous forme de déficiences légères, modérées et graves. Hanche La hanche possède trois unités fonctionnelles de mouvement : Flexion-Extension : 130° d'amplitude moyenne (100° flexion, 30° extension) Abduction-adduction : 60° d'amplitude moyenne (40° abduction, 20° adduction) Rotation interne-externe : 90° d'amplitude moyenne (40° R. interne, 50° R. externe). Limitation de mouvement Le tableau 33 reflète le pourcentage de déficience du membre inférieur due à la limitation de mouvement de la hanche. Les pourcentages de déficience des différents arcs de mouvement doivent être combinés pour obtenir la déficience du membre inférieur. Tableau

33. Limitation de mouvement de la hanche % déficience du membre inférieur Mouvement Légère (5%) Modérée (10%) Grave (20%) Flexion inférieure à 100º inférieure à 80º inférieure à 50º Extension 10 - 19º contracture en flexion de : 20 - 29º 30º Rotation interne 10 - 20º 0 - 9º Rotation externe 20 - 30º 0 - 19º Abduction 15 - 25º 5 - 14º inférieure à 5º Adduction 0 - 15º Contracture en abduction (1) 0 - 5º 6 - 10º 11 - 20º (1) Une contracture en abduction supérieure à 20º représente une déficience du membre inférieur de 38%. Ankylose La position optimale d'ankylose de la hanche est de 25° à 40° de flexion et en position neutre pour les autres mouvements. À cette position d'ankylose correspond une déficience du membre inférieur de 50%. Lorsque la hanche est ankylosée dans une position différente, la position d'ankylose est déterminée et le pourcentage de déficience correspondant, selon le tableau 34, est ajouté à celui de la position optimale (50%). S'il existe une ankylose dans plus d'une position, le pourcentage de déficience pour la position optimale est ajouté à une seule des positions d'ankylose, puis combiné avec celui qui correspond aux autres positions. Tableau

34. Déficience du membre inférieur due à l'ankylose de la hanche Déficience du membre inférieur (%) Ankylose en : Déficience du membre inférieur (%) Flexion (º) Rotation interne (º) Rotation externe (º) Abduction (º) Adduction (º) 37 0 - 9 37 25 10 - 19 25 12 20 - 24 12 12 40 - 49 5 - 9 10 - 19 12 25 50 - 59 10 - 19 20 - 29 5 - 14 5 - 9 25 37 60 - 69 20 - 29 30 - 39 15 - 24 10 - 14 37 50 + de 70 + de 30 + de 40 + de 25 + de 15 50 Genou Le genou possède une unité fonctionnelle de mouvement : Flexion - extension : 140° d'amplitude moyenne (140° flexion, 0° extension) Limitation de mouvement Le tableau 35 reflète le pourcentage de déficience du membre inférieur due à un mouvement anormal du genou. Les pourcentages de déficience des différents arcs de mouvement doivent être combinés pour obtenir la déficience du membre inférieur. Tableau

35. Déficience de mouvement du genou % déficience du membre inférieur Mouvement Légère (10%) Modérée (20%) Grave (35%) Flexion inférieure à 100º inférieure à 80º inférieure à 60º +2% pour chaque 10º inférieure à 60º Contracture en flexion 5º - 9º 10 - 19º 20º ou plus Ankylose La position optimale d'ankylose du genou est de 10° à 15° de flexion avec un bon alignement. Cette position représente une déficience du membre inférieur de 67%. Les déficiences dues à une ankylose dans une position différente, y compris le varus-valgus et les déformations par défaut de rotation, doivent être évaluées selon le tableau 36 et ajoutées au pourcentage de déficience correspondant à la position optimale. S'il existe une ankylose dans plus d'une position, le pourcentage de déficience pour la position optimale est ajouté à une seule des positions d'ankylose, puis combiné avec celui qui correspond aux autres positions. Tableau

36. Déficience du membre inférieur due à l'ankylose du genou Déficience du membre inférieur (%) Ankylose en : Déficience du membre inférieur (%) Flexion (º) Rotation interne (º) Rotation externe (º) Varus (º) Valgus (º) 12 20 - 29 10 - 19 10 - 19 0 - 9 10 - 19 12 25 30 - 39 20 - 29 20 - 29 10 - 19 20 - 30 25 33 plus de 40 plus de 30 plus de 30 plus de 20 plus de 30 33 Cheville et arrière-pied La cheville possède deux unités fonctionnelles de mouvement : Flexion dorsale-plantaire : 60° d'amplitude moyenne (20° F. dorsale, 40° F. plantaire). Inversion - éversion : 50° d'amplitude moyenne (30° inversion, 20° éversion). Limitation de mouvement Le tableau 37 reflète le pourcentage de déficience du membre inférieur due à un mouvement anormal de la cheville. Les pourcentages de déficience des différents arcs de mouvement doivent être combinés pour obtenir la déficience du membre inférieur. Tableau

37. Limitation de mouvement de la cheville et de l'arrière-pied (% déficience du membre inférieur) [% déficience du pied] Mouvement Légère (7%) [10%] Modérée (15%)[21%] Grave (30%) [43%] Flexion plantaire 11 - 20º 1 - 10º Absente Flexion dorsale 10 - 0º -

• Contracture en flexion - 10º 20º Mouvement Légère (2%) [3%] Modérée et grave (5%)[7%] Inversion 10 - 20º 0 - 9º Éversion 0 - 10º
• Mouvement Légère (12%) [17%] Modérée (25%)[35%] Grave (50%) [72%] Varus 10 - 14º 15 - 24º 25º ou plus Valgus 10 - 20º -
• Ankylose La position optimale d'ankylose de la cheville est la position neutre sans flexion, extension, varus ou valgus. Cette position représente une déficience du pied de 14% et une déficience du membre inférieur de 10%. Les déficiences dues à une ankylose dans une position différente doivent être évaluées conformément au tableau 38 et ajoutées au pourcentage de déficience correspondant à la position optimale. S'il existe une ankylose dans plus d'une position, le pourcentage de déficience pour la position optimale est ajouté à une seule des positions d'ankylose, puis combiné avec celui qui correspond aux autres positions. Tableau

38. Déficience du membre inférieur due à l'ankylose de la cheville Déficience du membre inférieur (%) Pied [%] Ankylose en : Déficience du membre inférieur (%) Pied [%] Flexion dorsale (º) Rotation plantaire (º) Rotation interne (º) Rotation externe (º) Varus (º) Valgus (º) (12) [17] 0 - 9º 15 - 19º (12) [17] (17) [24] 10 - 19º 10 - 19º (17) [24] (25) [35] 10 - 19º 20 - 29º 5 - 9º 10 - 19º (25) [35] (37) [53] + de 20º 20 - 29º 20 - 29º 30 - 39º 10 - 19º 20 - 30º (37) [53] (43) [61] 20 - 29º (43) [61] (52) [74] + de 30º + de 30º + de 40º + de 30º + de 30º (52) [74] Orteils Le tableau 39 reflète le pourcentage de déficience du membre inférieur due à la limitation de mouvement des orteils. S'il existe une déficience dans plus d'un arc de mouvement ou dans plus d'un orteil, les déficiences du pied doivent être combinées avant de passer à la déficience du membre inférieur. Tableau

39. Limitation de mouvement des orteils % déficience du membre inférieur % déficience du pied Mouvement Légère (2%) (3%) Modérée et grave (5%)(7%) Premier orteil MTP 15 - 30º < 15º IP < 20º Orteils 2e à 5e MTP < 10º Ankylose Les déficiences dues à l'ankylose d'un ou de plusieurs orteils sont reflétées dans le tableau

40. S'il existe plus d'un orteil ankylosé, additionnez le pourcentage de déficience du pied correspondant à chaque orteil, puis convertissez-le en pourcentage de déficience du membre inférieur. Tableau

40. Déficience du membre inférieur et du pied due à l'ankylose des orteils Orteils atteints Extension complète Position fonctionnelle Flexion complète Premier orteil (10) [14] (9) [13] (13) [18] 2e à 5e orteil (2) [3] (1) [2] (2) [3] Tableau

41. Relation entre la déficience du pied et la déficience du membre inférieur % de déficience % de déficience % de déficience % de déficience % de déficience Pied Memb. inférieur Pied Memb. inférieur Pied Memb. inférieur Pied Memb. inférieur Pied Memb. inférieur 1 - 1 21 = 15 41 = 29 61 = 43 81 = 57 2 = 1 22 = 15 42 = 29 62 = 43 82 = 57 3 = 2 23 = 16 43 = 30 63 = 44 83 = 58 4 = 3 24 = 17 44 = 31 64 = 45 84 = 59 5 = 4 25 = 18 45 = 32 65 = 46 85 = 60 6 = 4 26 = 18 46 = 32 66 = 46 86 = 60 7 = 5 27 = 19 47 = 33 67 = 47 87 = 61 8 = 6 28 = 20 48 = 34 68 = 48 88 = 62 9 = 6 29 = 20 49 = 34 69 = 48 89 = 62 10 = 7 30 = 21 50 = 35 70 = 49 90 = 63 11 = 8 31 = 22 51 = 36 71 = 50 91 = 64 12 = 8 32 = 22 52 = 36 72 = 50 92 = 64 13 = 9 33 = 23 53 = 37 73 = 51 93 = 65 14 = 10 34 = 24 54 = 38 74 = 52 94 = 66 15 = 11 35 = 25 55 = 39 75 = 53 95 = 67 16 = 11 36 = 25 56 = 39 76 = 53 96 = 67 17 = 12 37 = 26 57 = 40 77 = 54 97 = 68 18 = 13 38 = 27 58 = 41 78 = 55 98 = 69 19 = 13 39 = 27 59 = 41 79 = 55 99 = 69 20 = 14 40 = 28 60 = 42 80 = 56 100 = 70

5. Arthrose La plupart des patients atteints d'arthrose présentent une déficience plus importante due à la douleur et à la faiblesse secondaires à la dégénérescence de la surface articulaire qu'à la perte de mouvement, raison pour laquelle, dans ces cas, la gradation radiographique est une méthode plus objective et plus valable pour évaluer la déficience que la détermination de l'amplitude de mouvement. Le signe caractéristique de tous les types d'arthrose est l'amincissement du cartilage articulaire, qui est corrélé à la progression de la maladie ; par conséquent, le meilleur indicateur radiographique de déficience fonctionnelle chez un patient atteint d'arthrose est l'intervalle cartilagineux ou interligne articulaire. Tableau

42. Déficiences dues à l'arthrose Articulation (Intervalles cartilagineux normaux entre parenthèses) (% déficience du membre inférieur) [% déficience du pied] Intervalle cartilagineux 3 mm 2 mm 1 mm 0 mm Sacro-iliaque (3 mm)

• (2) (7) (7) Hanche (4 mm) (7) (20) (25) (50) Genou (4 mm) (7) (20) (25) (50) Fémoro-patellaire (**)
• (10) (15) (20) Cheville (5) [7] (15)[21] (20)[28] (30)[43] Sous-astragalienne
• (5)[7] (15)[21] (25)[35] Astragalo-scaphoïdienne
• (10)[14] (20)[28] Calcanéo-cuboïdienne
• (10)[14] (20)[28] Première métatarso-phalangienne
• (5)[7] (12)[17] Autres métatarso-phalangiennes
• (2)[3] (7)[10] (**) Chez un patient ayant des antécédents de traumatisme direct, un symptôme de douleur fémoro-patellaire et une crépitation à l'examen physique, mais sans amincissement de l'interligne articulaire sur les radiographies, une déficience du membre inférieur de 5% est attribuée.

6. Amputations Les déficiences du membre inférieur dues à une amputation sont estimées conformément au tableau 43.

7. Estimations fondées sur le diagnostic Certaines déficiences sont déterminées de façon plus correcte sur la base d'un diagnostic qu'en fonction des constatations de l'examen. L' évaluateur doit décider lequel des critères, diagnostique ou d'examen, décrit le mieux la déficience d'un patient donné et n'en utiliser qu'un seul pour l'évaluation de chaque région anatomique. En général, il est recommandé de suivre les critères de la section qui fournissent l'estimation de déficience la plus élevée. Tableau

43. Estimations de déficience pour amputation Amputation (% déficience du membre inférieur) [% déficience du pied] Désarticulation de la hanche (100) Au-dessus du genou Proximale (100) Région moyenne de la cuisse (90) Distale (80) Désarticulation du genou (80) Sous le genou < 7,5 cms (80) > ou = 7,5 cms (70) [100] De Syme (pied) (62) [64] Médio-pied (45) [57] Transmétatarsienne (40) [28] Premier métatarse (20) [7] Autres métatarses (5) [31] Tous les orteils au niveau de l'art. métatarso-phalangienne (22) [17] Premier orteil au niveau de l'art. métatarso-phalangienne (12) [7] Premier orteil au niveau de l'articulation interphalangienne (5) [3] chacun Orteils 2e à 5e au niveau de l'art. interphalangienne (2) Pour une hémipelvectomie, un pourcentage de handicap de 50% est attribué. Tableau

44. Déficiences du membre inférieur et du pied selon les estimations fondées sur le diagnostic Région et trouble Membre inférieur (%) Région et trouble Membre inférieur (%) Bassin Hanche Fracture pelvienne : Prothèse totale de hanche (tableau 45). Non déplacée, non articulaire, consolidée, sans déficience neurologique ni autres signes. 0 Bon résultat, 85 - 100 points. 37 Déplacée, non articulaire : évaluation par raccourcissement et faiblesse.

• Résultat moyen, 50 - 84 points. 50 Fracture acétabulaire : évaluation selon le mouvement et les altérations articulaires.
• Mauvais résultat, < 50 points. 75 Fracture de l'articulation sacro-iliaque. 2 - 7 Fracture du col du fémur consolidée en : Bursite ischiatique 7 Bonne position : Évaluation selon l'examen.
• Diaphyse fémorale Cal vicieux (combiner avec la déficience correspondante pour amplitude de mouvement). 30 Fracture consolidée avec angulation ou défaut de rotation de : Absence de consolidation (combiner avec la déficience correspondante pour amplitude de mouvement). 37 10 - 14º 25 Arthroplastie de Girdlestone (si l'évaluation est faite selon les constatations de l'examen, la note la plus élevée est utilisée). 50 15 - 19º 45 Bursite trochantérienne chronique avec marche anormale. 7 + de 20° (augmenter de 2% par degré) 62 maximum Cheville Genou Instabilité ligamentaire (fondée sur Rx en stress) : Subluxation ou luxation rotulienne avec instabilité résiduelle (7) Légère (excès d'ouverture de 2-3 mm) (5) [7] Fracture rotulienne : Modérée (4-6 mm.). (10) [14] Non déplacée, consolidée. (7) Grave (>de 6 mm.). (15) [21] Déplacement supérieur à 3 mm. (12) Fracture extra-articulaire avec angulation : Déplacée avec absence de consolidation. (17) 10 - 14º (15) [21] Patellectomie : 15 - 19 (25) [35] Partielle. (7) +20° (augmenter de (2) [3] % pour chaque degré jusqu'à un maximum de (37) [53] Totale. (22) Fracture intra-articulaire avec déplacement (20) [28] Méniscectomie, médiale ou latérale : Arrière-pied Partielle. (2) Fracture extra-articulaire : Totale. (3) Avec angulation en varus de 10 -19° (12) [17] Méniscectomie médiale et latérale : Avec angulation en varus de + de 20° : augmenter de (1) [1]% pour chaque degré jusqu'à un maximum de : (25) [35] Partielle. (10) Avec angulation en valgus de 10 - 19° (7) [11] Totale. (22) Avec angulation en valgus > de 20° : augmenter de (1) [1]% pour chaque degré jusqu'à un maximum de : (25) [35] Laxité des lig. croisés ou collatéraux : Perte de l'angle tibio-calcanéen : Légère. (7) Angle de 120 -110° (12) [17] Modérée. (17) Angle de 100 - 90° (20) [28] Grave. (25) Angle < 90° : augmenter de (2) [3]% par degré jusqu'à un maximum de : (37) [54] Laxité des lig. croisés et collatéraux : Fracture intra-articulaire avec déplacement : Modérée. (25) Sous-astragalienne. (15) [21] Grave. (37) Astragalo-scaphoïdienne. (7) [10] Fracture du plateau tibial : Calcanéo-cuboïdienne. (7) [10] Non déplacée. (5) Déformation du médio-pied Déplacée : Creux : 5 - 9º d'angulation. (12) Légère. (2) [3] 10 - 19° d'angulation. (25) Modérée. (7) [10] +20° (augmenter de 2% par degré). Maximum 50 Pied en bascule : Fracture sus- ou intercondylienne : Légère. (5) [7] Non déplacée. (5) Modérée. (10) [14] Déplacée : Grave. (20) [28] 5 - 9º d'angulation. (12) Nécrose avasculaire de l'astragale : 10 - 19° d'angulation. (25) Sans effondrement. (7) [10] +20° (augmenter de 2% par degré). Maximum 50 Avec effondrement. (15) [21] Prothèse totale de genou (Tableau 45) : Déformation de l'avant-pied Bon résultat : 85-100 points. (37) Fracture métatarsienne avec déplacement dorsal de la tête > 5 mm : Résultat moyen : 50-84 points. (50) Premier métatarsien. (10) [14] Mauvais résultat : <50 points. (75) Cinquième métatarsien. (5) [7] Ostéotomie tibiale proximale : Autres métatarsiens. (2) [3] Bon résultat. (25) Fracture métatarsienne avec angulation plantaire et métatarsalgie : Mauvais résultat : Estimez la déficience selon l'examen. -- Premier métatarsien. (10) [14] Tibia Cinquième métatarsien. (5) [7] Fracture de la diaphyse tibiale avec défaut d'alignement de : Autres métatarsiens. (2) [3] 10 - 14º 20 15 - 19 30 +de 20° (augmenter de 2% pour chaque degré) Maximum 50 Tableau

45. Gradation des résultats de la prothèse de hanche et de genou. Hanche (*) Points Genou (**) Points a. Douleur a. Douleur Absente 44 Absente 50 Légère 40 Légère sporadique 45 Modérée sporadique 30 Seulement en montant les escaliers 40 Modérée continue 20 Seulement en marchant et en montant les escaliers 30 Intense 20 Modérée b. Fonction Sporadique 20 Boiterie : Continue 10 Absente 11 Intense 0 Légère 8 b. Amplitude de mouvement Modérée 5 Additionnez 1 point pour chaque 5º 25 Intense 0 c. Stabilité (mouvement maximal dans n'importe quelle position) Dispositif d'aide : Antéropostérieure : Aucun 11 < 5 mm 10 Canne pour les longs parcours 7 5 - 9 mm 5 Canne 5 > 9 mm 0 Une béquille 3 Médiolatérale : Deux cannes 2 5º 15 Deux béquilles 0 6 - 9º 10 Distance parcourue : 10 - 14º 5 Illimitée 11 > ou =15º 0 Six immeubles 8 Somme des points a + b + c Trois immeubles 5 d. Contracture en flexion : Intérieur 2 5 - 9º 2 Au lit ou en fauteuil roulant 0 10 - 15º 5 c. Activités 16- 20 10 Monter les escaliers : > 20º 20 Normal 4 e. Alignement : Utilise la main courante 2 0 - 4º 0 Difficulté à monter 1 5 - 10º 3/degré Incapable de monter 0 11- 15º 3/degré Mettre ses chaussures et ses chaussettes : >15º 20 Avec facilité 4 Somme des points d + e Avec difficulté 2 (*) La note totale pour l'estimation des résultats de la prothèse de hanche est la somme des points des paragraphes a), b), c),

d) et e). (**) La note totale pour l'estimation des résultats de la prothèse de genou est la somme des points des paragraphes a),

b) et

c) moins la somme des points des paragraphes d),

e) et f). Incapable de le faire 0 Être assis : N'importe quelle chaise, 1 heure 4 Chaise haute 2 Incapable de s'asseoir confortablement 0 Transports publics : Peut les utiliser 1 Ne peut pas les utiliser 0 d. Déformation Fixation en adduction : < 10 º 1 > ou = 10º 0 Fixation en rotation interne : < 10º 1 > ou = 10º 0 Fixation en rotation externe : < 10º 1 > ou = 10º 0 Contracture en flexion : < 15º 1 > ou = 15º 0 Inégalité de longueur des MMII : < 1,5 cm 1 > ou = 1,5 cm 0 e. Amplitude de mouvement Flexion : > 90º 1 < ou = 90º 0 Abduction : > 15º 1 < ou = 15º 0 Adduction : > 15º 1 < ou = 15º 0 Rotation externe : > 30º 1 < ou = 30º 0 Rotation interne : > 15 1 < ou = 15º 0 (*) La note totale pour l'estimation des résultats de la prothèse de hanche est la somme des points des paragraphes a), b), c),

d) et e). (**) La note totale pour l'estimation des résultats de la prothèse de genou est la somme des points des paragraphes a),

b) et

c) moins la somme des points des paragraphes d),

e) et f).

8. Perte de peau La perte de peau sur toute son épaisseur dans certaines zones du membre inférieur peut être la cause d'une déficience importante, comme l'indique le tableau 46, même si les zones sont recouvertes de façon satisfaisante par une greffe cutanée. Tableau

46. Déficiences dues à la perte de peau % déficience : (Membre inférieur) [pied] Désarticulation de la hanche (100) Recouvrement ischiatique nécessitant une décharge fréquente et la limitation du temps en position assise (12) Recouvrement de la tubérosité tibiale limitant l'action de s'agenouiller (5) Recouvrement du talon limitant le temps de station debout et de déambulation (25) [35] Recouvrement de la surface plantaire de la tête métatarsienne limitant le temps de station debout et de déambulation. Premier métatarsien (12) [17] Cinquième métatarsien (12) [17] Ostéomyélite chronique avec écoulement actif : Du fémur (7) [10] Du tibia (7) [10] Du pied, nécessitant le remplacement périodique des pansements et la limitation du temps de port de chaussures (25) [35]

9. Lésions des nerfs périphériques. Les lésions des nerfs périphériques se divisent en trois composantes : déficience motrice, déficience sensorielle et dysesthésie ou altération de la sensibilité. Le tableau 47 indique les estimations de déficience correspondant à des pertes sensorielles et motrices complètes des nerfs périphériques correspondants. La déficience motrice partielle doit être évaluée conformément aux critères relatifs à la fonction musculaire : Testing musculaire manuel (paragraphe 3). Les pourcentages de déficience du membre inférieur due à une déficience motrice, sensorielle et à la dysesthésie doivent être combinés entre eux, ainsi qu'avec d'autres déficiences du membre inférieur, à l'exception de celles causées par la faiblesse et l'atrophie musculaires ; la conversion en pourcentage de handicap est ensuite réalisée.

10. Causalgie et dystrophie sympathique réflexe La causalgie est une douleur à type de brûlure due à la lésion d'un nerf périphérique. Tableau 47 : Déficiences dues à une déficience neurologique % Déficience : (membre inférieur) [pied] Nerf Motrice Sensitive Crural (37) (9) Obturateur (7) 0 Fessier supérieur (62) 0 Fessier inférieur (37) 0 Fémoro-cutané 0 (9) Sciatique (75) (27) Sciatique poplité externe (42) (10) Musculo-cutané de la jambe 0 (10) Saphène externe (sural) 0 (7) Plantaire interne (5) (10) [14] Plantaire externe (5) [7] (10) [14] La dystrophie sympathique réflexe est un trouble du système nerveux sympathique caractérisé par une douleur, une inflammation, une raideur et une coloration anormale, qui peut survenir après une entorse, une fracture ou une lésion vasculaire ou nerveuse. Lorsque ces troubles se développent au membre inférieur, ils doivent être évalués comme dans le cas du membre supérieur.

11. Troubles vasculaires Les vasculopathies périphériques du membre inférieur sont évaluées conformément au chapitre relatif au Système cardiovasculaire : système vasculaire périphérique. Lorsqu'il existe une amputation due à une vasculopathie périphérique, la déficience due à l'amputation est évaluée conformément au paragraphe correspondant du présent chapitre (paragraphe 6), puis son pourcentage de handicap est combiné avec celui qui correspond à la déficience vasculaire périphérique, si elle persiste. Colonne vertébrale La présente section traite de l'évaluation des déficiences qui affectent la colonne cervicale, dorsale, lombaire ou sacrée, lesquelles sont toujours exprimées en pourcentage de handicap. Il existe deux méthodes d'évaluation :

1. Modèle de la lésion, également dénommé « modèle des Estimations Fondées sur le Diagnostic » (EBD), qui s'applique essentiellement dans le cas de lésions traumatiques et qui classe la déficience du patient dans l'un des 8 degrés EBD spécifiques à chaque région.

2. Modèle de l'amplitude de mouvement, qui n'est utilisé que lorsque l'évaluation de la déficience ne peut pas être réalisée au moyen du modèle de la lésion et qui combine un pourcentage de déficience pour des troubles spécifiques de la colonne avec un autre fondé sur la limitation de mouvement ou l'ankylose et avec un troisième fondé sur la déficience neurologique.

En tout état de cause, l'une de ces deux méthodes doit être utilisée, sans jamais passer de l'une à l'autre.

Modèle de la lésion ou estimations fondées sur le diagnostic (EBD) Ce modèle ne dépend pas uniquement de l'anamnèse et de l'examen physique, mais aussi de données médicales différentes de celles liées à l'amplitude de mouvement, notamment des signes de déficience neurologiques et des déficiences physiologiques et structurelles liées à des lésions différentes des constatations habituelles du vieillissement, telles que : spondylolyse, spondylolisthésis, hernie discale, fractures, luxations et perte d'intégrité du segment de mouvement.

L'anamnèse, l'examen physique et les examens cliniques décrits ci-après guident l'évaluateur pour classer la déficience du patient dans l'un des 8 degrés spécifiques de cette méthode : Les degrés EBD I et II impliquent une atteinte légère de la colonne vertébrale et sont considérés comme des déficiences mineures.

Les degrés EBD III à VIII sont liés à des constatations spécifiques et démontrables plus graves qui comprennent : radiculopathie, perte d'intégrité d'un segment de mouvement, fractures des corps vertébraux potentiellement instables, luxations, déficience neurologique à plusieurs niveaux et déficiences neurologiques graves.

Le dernier degré EBD englobe les syndromes de la queue de cheval associés à une perte de la fonction du membre inférieur, à une déficience vésicale et intestinale et à une paraplégie.

Facteurs différenciateurs du degré EBD de déficience En appliquant le « modèle de la lésion », l'évaluateur peut utiliser certaines procédures ou déterminations cliniques (facteurs différenciateurs) pour attribuer la déficience d'un patient au degré EBD correct.

Aucun facteur différenciateur n'est nécessaire pour placer un patient dans un degré EBD donné mais, s'il existe, il peut constituer une donnée d'orientation importante quant au degré de ladite déficience.

Toutefois, si l'évaluateur ne peut pas placer la déficience d'un patient dans l'un des degrés EBD, ou s'il existe des doutes quant au degré le plus adéquat, il doit utiliser pour l'évaluation le modèle de l'amplitude de mouvement.

1. Défense musculaire Il existe une défense ou un spasme musculaire paravertébral ou une perte non uniforme de l'amplitude de mouvement. Les gênes radiculaires qui suivent une distribution anatomique, mais qui ne peuvent pas être vérifiées au moyen de constatations neurologiques, correspondent à ce type de facteur différenciateur.

2. Perte de réflexes Il existe une perte des réflexes du bras ou de la jambe liée à une lésion de la colonne. Ce fait peut être vérifié par le facteur différenciateur 4, commenté ci-après.

3. Réduction de la circonférence, atrophie Les mesures circonférentielles liées aux lésions du rachis montrent une perte de circonférence de 2 cm ou plus au-dessus ou au-dessous du coude ou du genou. Ce fait peut être vérifié par le facteur différenciateur 4, commenté ci-après.

4. Signes électrodiagnostiques (facteurs différenciateurs les plus objectifs et les plus importants) Sont des signes univoques d'atteinte radiculaire : Multiples ondes aiguës positives Potentiels de fibrillation Absence de l'onde H Retard supérieur à 3 mm/sec Ondes polyphasiques dans les muscles périphériques

5. Perte d'intégrité du segment mobile Chaque segment mobile du rachis est constitué de deux vertèbres contiguës, d'un disque interposé et des articulations interapophysaires vertébrales. La perte d'un segment mobile se définit comme le mouvement anormal dans le plan horizontal (translation) ou comme le mouvement angulaire anormal de celui-ci par rapport à un segment mobile contigu. La perte d'intégrité du segment mobile se définit radiographiquement comme le mouvement ou glissement antéropostérieur d'une vertèbre sur une autre supérieur à 3,5 mm dans la région cervicale ou supérieur à 5 mm dans les régions dorsale ou lombaire, ou comme la différence dans le mouvement angulaire de deux segments mobiles contigus, en réponse à la flexion et à l'extension du rachis, supérieure à 15° au niveau de la jonction lombosacrée, ou supérieure à 11° dans toute autre articulation.

6. Perte du contrôle intestinal ou vésical L'examen rectal indique une perte du tonus du sphincter, ou il existe une perte du contrôle vésical qui requiert un dispositif adaptatif, tel qu'une sonde.

7. Études vésicales (facteurs différenciateurs les plus objectifs et les plus importants) Les cystométrogrammes montrent une atteinte neurologique univoque de la vessie qui cause une incontinence. Inclusions structurelles

1. Compression vertébrale

2. Fracture de l'élément postérieur

3. Fracture d'apophyse épineuse ou transverse.

Certains types de fracture vertébrale peuvent occasionner un dysfonctionnement important sans pour autant que se manifeste aucune des constatations liées aux facteurs différenciateurs.

Dans cette méthode, les inclusions structurelles qui sont comprises dans l'un des degrés EBD sont déterminantes de ce degré et il n'est pas nécessaire de déterminer si les autres critères sont remplis.

Si le patient présente des inclusions structurelles de deux degrés, l'évaluateur doit attribuer au patient le degré EBD qui a le pourcentage de dysfonctionnement le plus élevé.

Région lombosacrée Degré EBD lombosacré 1 : gênes ou symptômes Description et vérification : le patient ne présente ni signes cliniques importants, ni défense musculaire, ni dysfonctionnement neurologique démontrable, ni perte importante de l'intégrité structurelle, ni signes de dysfonctionnement lié à une lésion ou maladie.

Inclusions structurelles : aucune.

Pourcentage de handicap : 0 %.

Degré EBD lombosacré II : dysfonctionnement mineur Description et vérification : l'histoire clinique et les constatations de l'examen sont compatibles avec une lésion ou maladie spécifique.

Les constatations cliniques peuvent être : défense musculaire importante intermittente ou continue, perte non uniforme de l'amplitude de mouvement (facteur différenciateur n° 1) ou gênes radiculaires non vérifiables.

Il n'existe pas de signes objectifs de radiculopathie ni de perte de l'intégrité structurelle.

Inclusions structurelles :

1. Compression d'un corps vertébral inférieure à 25 %.

2. Fracture de l'élément postérieur sans luxation (spondylolyse évolutive) ; la fracture est consolidée et il n'existe pas de perte de l'intégrité du segment mobile. Pourcentage de handicap : 5 %. Degré EBD lombosacré III : radiculopathie Description et vérification : Le patient présente des signes importants de radiculopathie, tels que la perte de réflexes ou une atrophie unilatérale supérieure à 2 cm au-dessus ou au-dessous du genou. Le dysfonctionnement peut être vérifié par les constatations électrodiagnostiques (facteurs différenciateurs 2, 3 et 4). Inclusions structurelles :

1. Compression d'un corps vertébral comprise entre 25 % et 50%.

2. Fracture de l'élément postérieur, mais non fracture d'apophyses transverses ou épineuses, avec déplacement vers le canal vertébral, réparée sans perte de l'intégrité structurelle. Une radiculopathie peut exister ou non. Pourcentage de handicap : 10%. Degré EBD lombosacré IV : perte d'intégrité du segment mobile Description et vérification : le patient présente une perte d'intégrité du segment mobile (facteur différenciateur 5). Il existe une hystérie documentée de défense musculaire et de douleur. La présence d'anomalies neurologiques n'est pas nécessaire ; si elles sont présentes, l'évaluateur doit les prendre en considération en fonction du degré V. Inclusions structurelles :

1. Compression d'un corps vertébral supérieure à 50 % sans atteinte neurologique résiduelle.

2. Atteinte structurelle segmentaire du rachis à plusieurs niveaux, telle que fractures ou luxations, sans atteinte neurologique motrice résiduelle.

Pourcentage de handicap : 20 %.

Degré EBD lombosacré V : radiculopathie et perte de l'intégrité du segment mobile Description et vérification : le patient remplit les critères des degrés EBD III et IV, c'est-à-dire : il existe une radiculopathie et une perte de l'intégrité du segment mobile.

Inclusions structurelles : il existe une atteinte structurelle en même temps qu'une atteinte neurologique motrice documentée.

Pourcentage de handicap : 25 %.

Degré EBD lombosacré VI : syndrome de la queue de cheval sans signes intestinaux ou vésicaux Description et vérification : le patient présente un syndrome de la queue de cheval avec une perte partielle, bilatérale et objectivement démontrée de la fonction des membres inférieurs.

Une perte de l'intégrité du segment mobile peut exister ou non.

Un dysfonctionnement intestinal ou vésical n'a pas été démontré de manière objective.

Inclusions structurelles : il n'en existe aucune déterminante de ce degré.

Pourcentage de handicap : 40 %.

Degré EBD lombosacré VII : syndrome de la queue de cheval avec dysfonctionnement intestinal ou vésical Description et vérification : il existe un syndrome de la queue de cheval tel que défini au degré VI et le patient présente une atteinte intestinale et vésicale qui requiert un dispositif adaptatif.

Inclusions structurelles : il n'en existe aucune déterminante de ce degré.

Pourcentage de handicap : 60 %.

Degré EBD lombosacré VIII : paraplégie, perte totale de la fonction de la région lombosacrée de la moelle épinière Description et vérification : le patient présente une paraplégie complète ou quasi complète due à une compression neurale dans la région lombaire du rachis.

Inclusions structurelles : il n'en existe aucune déterminante de ce degré.

Pourcentage de handicap : 75 %.

Région dorsolombaire Degré EBD dorsolombaire 1 : gênes ou symptômes Description et vérification : le patient ne présente ni signes cliniques importants, ni défense musculaire, ni dysfonctionnement neurologique démontrable, ni perte importante de l'intégrité structurelle, ni signes de dysfonctionnement lié à une lésion ou maladie.

Inclusions structurelles : aucune.

Pourcentage de handicap : 0 %.

Degré EBD dorsolombaire II : dysfonctionnement mineur Description et vérification : l'histoire clinique et les constatations de l'examen sont compatibles avec une lésion ou maladie spécifique et peuvent inclure une défense musculaire importante intermittente ou continue, une perte non uniforme de l'amplitude de mouvement (facteur différenciateur n° 1) ou des gênes radiculaires non vérifiables.

Il n'existe pas de signes objectifs de radiculopathie ni de perte de l'intégrité structurelle.

Inclusions structurelles :

1. Compression d'un corps vertébral inférieure à 25 %.

2. Fracture de l'élément postérieur sans luxation et non causée par une spondylolyse évolutive qui est en cours de consolidation sans perte de l'intégrité structurelle ou radiculopathie. Pourcentage de handicap : 5 %. Si le patient est classé au degré dorsolombaire II en raison de la présence d'une inclusion structurelle et présente des signes des faisceaux longs, l'évaluateur doit consulter les degrés dorsolombaires VI, VII ou VIII et combiner les deux évaluations. Degré EBD dorsolombaire III : radiculopathie Description et vérification : le patient présente un dysfonctionnement neurologique mineur du membre inférieur lié à une lésion dorsolombaire. Ce dysfonctionnement est démontré par l'examen des réflexes et les constatations d'atrophie unilatérale supérieure à 2 cm au-dessus ou au-dessous du genou et peut être vérifié au moyen d'une étude électrodiagnostique (facteurs différenciateurs 2, 3 et 4). Inclusions structurelles :

1. Compression d'un corps vertébral comprise entre 25% et 50 %.

2. Fracture de l'élément postérieur, mais non fracture d'apophyses transverses ou épineuses, avec un léger déplacement qui interrompt le canal vertébral et consolidée sans perte de l'intégrité structurelle. Une radiculopathie peut exister ou non. Pourcentage de handicap : 15 %. Si le patient est classé au degré dorsolombaire III en raison de la présence d'une inclusion structurelle et présente des signes des faisceaux longs, l'évaluateur doit consulter les degrés dorsolombaires VI, VII ou VIII et combiner les deux évaluations. Degré EBD dorsolombaire IV : perte d'intégrité du segment mobile ou atteinte neurologique à plusieurs niveaux Description et vérification : le patient présente une perte d'un segment mobile ou de l'intégrité structurelle. Il existe une histoire documentée de défense musculaire et de douleur. S'il existe une perte de l'intégrité d'un segment mobile, la présence d'une radiculopathie telle que définie au degré III dorsolombaire n'est pas nécessaire. Pour qu'un patient soit classé au degré dorsolombaire IV en raison d'une radiculopathie, celle-ci doit être bilatérale ou affecter plusieurs niveaux. Les facteurs différenciateurs de ce degré sont les numéros 2, 3 et

4. Inclusions structurelles :

1. Compression d'un corps vertébral supérieure à 50 % sans atteinte neurologique résiduelle.

2. Atteinte d'un segment mobile à plusieurs niveaux, telle qu'une luxation ou une fracture à plusieurs niveaux.

Pourcentage de handicap : 20 %.

Si le patient est classé au degré dorsolombaire IV à la suite de la présence de signes dorsaux et présente également des signes des faisceaux longs, l'évaluateur doit consulter les degrés dorsolombaires VI, VII ou VIII et combiner les deux évaluations.

Degré EBD dorsolombaire V : radiculopathie et perte de l'intégrité du segment mobile Description et vérification : le patient présente un dysfonctionnement des membres inférieurs, tel que défini au degré EBD III et indiqué par les facteurs différenciateurs 2, 3, et 4, et une perte de l'intégrité structurelle (facteur différenciateur 5) telle que définie au degré EBD IV.

Inclusions structurelles : il existe une atteinte structurelle qui cause un dysfonctionnement neurologique moteur mais non un syndrome de la queue de cheval.

Pourcentage de handicap : 25 %.

Une estimation de dysfonctionnement du degré EBD dorsolombaire i qui inclut des dysfonctionnements des systèmes musculo-squelettique et nerveux ne doit pas être combinée avec une estimation des degrés dorsolombaires VI à VIII, car le dysfonctionnement estimé serait amplifié.

Si l'évaluateur estime approprié de compléter un dysfonctionnement dorsolombaire de degré V par un dysfonctionnement dorsolombaire des degrés VI, VII ou VIII lié à des signes des faisceaux longs, l'examinateur doit combiner l'estimation de 20% du degré IV (perte de l'intégrité d'un segment mobile) ou l'estimation de 15% du degré III (radiculopathie) avec le pourcentage approprié que représentent les signes des faisceaux longs des degrés VI, VII ou VIII.

Degré EBD dorsolombaire VI : syndrome de la queue de cheval sans signes intestinaux ou vésicaux Description et vérification : le patient présente un syndrome de la queue de cheval avec une atteinte grave et démontrée objectivement, avec perte partielle de l'utilisation d'un ou des deux membres inférieurs qui requiert l'usage d'un dispositif externe pour la déambulation.

Il n'existe pas de dysfonctionnement intestinal ou vésical.

Si l'utilisation d'un dispositif externe pour la déambulation n'est pas requise, le degré V doit être attribué au patient.

Inclusions structurelles : il n'en existe aucune déterminante de ce degré.

Pourcentage de handicap : 40 %.

Les estimations de dysfonctionnement du degré dorsolombaire VI doivent être combinées avec l'estimation correspondante des degrés dorsolombaires II, III ou IV.

Degré EBD dorsolombaire VII : syndrome de la queue de cheval avec dysfonctionnement grave de la fonction intestinale ou vésicale Description et vérification : il existe un dysfonctionnement grave du membre inférieur tel que défini au degré VI et une atteinte intestinale et vésicale permanente qui requiert un dispositif adaptatif externe.

Inclusions structurelles : il n'en existe aucune déterminante de ce degré.

Pourcentage de handicap : 60 %.

Les estimations de dysfonctionnement du degré dorsolombaire VII doivent être combinées avec l'estimation correspondante des degrés dorsolombaires II, III ou IV.

Degré EBD dorsolombaire VIII : paraplégie Description et vérification : le patient présente une perte totale ou quasi totale de la fonction des membres inférieurs avec ou sans perte de la fonction intestinale ou vésicale.

Inclusions structurelles : il n'en existe aucune déterminante de ce degré.

Pourcentage de handicap : 75 %.

Les estimations de dysfonctionnement du degré dorsolombaire VIII doivent être combinées avec l'estimation correspondante des degrés dorsolombaires II, III ou IV.

Région cervicodorsale Degré EBD cervicodorsal 1 : gênes ou symptômes Description et vérification : le patient ne présente ni signes cliniques importants, ni défense musculaire, ni dysfonctionnement neurologique démontrable, ni perte importante de l'intégrité structurelle, ni signes de dysfonctionnement lié à une lésion ou maladie.

Inclusions structurelles : aucune.

Pourcentage de handicap : 0 %.

Degré EBD cervicodorsal II : dysfonctionnement mineur Description et vérification : L'histoire clinique et les constatations de l'examen sont compatibles avec une lésion ou maladie spécifique et peuvent inclure une défense musculaire importante intermittente ou continue, une perte non uniforme de l'amplitude de mouvement (facteur différenciateur n° 1) ou des gênes radiculaires non vérifiables.

Il n'existe pas de signes objectifs de radiculopathie ni de perte de l'intégrité structurelle.

Inclusions structurelles :

1. Compression d'un corps vertébral inférieure à 25 %.

2. Fracture de l'élément postérieur sans luxation et non cause par spondylolyse évolutive, consolidée sans perte de l'intégrité structurelle ou radiculopathie. Pourcentage de handicap : 5 %. Si le patient est classé au degré cervicodorsal II et présente également des signes des faisceaux longs, l'évaluateur doit consulter les degrés cervicodorsaux VI, VII ou VIII et combiner les deux évaluations. Degré EBD cervicodorsal III : radiculopathie Description et vérification : le patient présente des signes importants de radiculopathie tels que : perte de réflexes importante ou atrophie unilatérale supérieure à 2 cm au-dessus ou au-dessous du coude qui peut être vérifiée au moyen d'une étude électrodiagnostique. (facteurs différenciateurs 2, 3 et 4). Inclusions structurelles :

1. Compression d'un corps vertébral comprise entre 25% et 50 %.

2. Fracture de l'élément postérieur, mais non fracture d'apophyses transverses ou épineuses, avec léger déplacement qui interrompt le canal vertébral et consolidée sans perte de l'intégrité structurelle. Une radiculopathie peut exister ou non. Pourcentage de handicap : 15 %. Si le patient est classé au degré cervicodorsal III à la suite de la présence d'une inclusion structurelle et présente des signes des faisceaux longs, l'évaluateur doit consulter les degrés cervicodorsaux VI, VII ou VIII et combiner les deux évaluations. Degré EBD cervicodorsal IV : perte d'intégrité du segment mobile ou atteinte neurologique à plusieurs niveaux Description et vérification : le patient présente une perte d'intégrité du segment mobile ou une radiculopathie qui doit être bilatérale ou affecter plusieurs niveaux. Il doit exister une histoire documentée de défense musculaire et de douleur. Les facteurs différenciateurs de ce degré sont les numéros 2, 3, 4 et

5. Inclusions structurelles :

1. Compression d'un corps vertébral supérieure à 50 % sans atteinte neurologique résiduelle.

2. Atteinte structurelle d'un segment mobile à plusieurs niveaux, telle qu'une luxation ou une fracture à plusieurs niveaux, sans atteinte neurologique motrice résiduelle.

Pourcentage de handicap : 25 %.

Si le patient est classé au degré cervicodorsal IV et présente également des signes des faisceaux longs, l'évaluateur doit consulter les degrés cervicodorsaux VI, VII ou VIII et combiner les deux évaluations.

Degré EBD cervicodorsal V : atteinte neurologique grave du membre supérieur Description et vérification : le patient présente un dysfonctionnement important du membre supérieur qui requiert l'utilisation d'un dispositif externe fonctionnel ou adaptatif du membre supérieur.

Il peut exister une perte neurologique totale à un seul niveau ou une perte neurologique grave à plusieurs niveaux.

Inclusions structurelles : il existe une atteinte structurelle qui cause un dysfonctionnement moteur grave du membre supérieur mais sans atteinte grave du membre inférieur.

Pourcentage de handicap : 35 %.

Si le patient est classé au degré cervicodorsal V et présente également des signes des faisceaux longs, l'évaluateur doit consulter les degrés cervicodorsaux VI, VII ou VIII et combiner les deux évaluations.

Degré EBD cervicodorsal VI : syndrome de la queue de cheval sans signes intestinaux ou vésicaux Description et vérification : le patient présente un syndrome de la queue de cheval avec une atteinte grave et démontrée objectivement avec perte partielle de l'utilisation d'un ou des deux membres inférieurs qui requiert l'usage d'un dispositif externe pour la déambulation.

Il n'existe pas de dysfonctionnement intestinal ou vésical.

Si l'utilisation d'un dispositif externe pour la déambulation n'est pas requise, le degré cervicodorsal V doit être attribué au patient.

Inclusions structurelles : il n'en existe aucune déterminante de ce degré.

Pourcentage de handicap : 40 %.

Les estimations de dysfonctionnement du degré cervicodorsal VI doivent être combinées avec l'estimation correspondante des degrés cervicodorsaux II, III, IV ou V. Degré EBD cervicodorsal VII : syndrome de la queue de cheval avec atteinte intestinale ou vésicale Description et vérification : il existe un dysfonctionnement grave du membre inférieur tel que défini au degré VI et une atteinte intestinale et vésicale permanente qui requiert un dispositif adaptatif externe.

Inclusions structurelles : il n'en existe aucune déterminante de ce degré.

Pourcentage de handicap : 60 %.

Les estimations de dysfonctionnement du degré cervicodorsal VII doivent être combinées avec l'estimation correspondante des degrés cervicodorsaux II, III, IV ou V. Degré EBD cervicodorsal VIII : paraplégie, perte totale de la fonction du membre inférieur Description et vérification : le patient présente une perte totale ou quasi totale de la fonction du membre inférieur avec ou sans perte de la fonction intestinale ou vésicale.

Inclusions structurelles : il n'en existe aucune déterminante de ce degré.

Pourcentage de handicap : 75 %.

Les estimations de dysfonctionnement du degré cervicodorsal VIII doivent être combinées avec l'estimation correspondante des degrés cervicodorsaux II, III, IV ou V. Tableau

48. Degrés EBD de dysfonctionnement de la colonne vertébrale Degré EBD de dysfonctionnement Description Pourcentage de handicap Combinaison avec faisceaux longs VI VII VIII Lombosacrée : I Gênes ou symptômes 0 II Dysfonctionnement mineur, signes cliniques de lésion lombaire sans radiculopathie ni perte d'intégrité du segment mobile 5 III Radiculopathie 10 IV Perte d'intégrité du segment mobile 20 V Radiculopathie et perte d'intégrité du segment mobile 25 VI Syndrome de la queue de cheval sans dysfonctionnement intestinal ou vésical 40 VII Syndrome de la queue de cheval avec dysfonctionnement intestinal ou vésical 60 VIII Paraplégie 75 Dorsolombaire : I Gênes ou symptômes 0 II Dysfonctionnement mineur : A. Signes cliniques de lésion dorsolombaire sans radiculopathie ni perte d'intégrité du segment mobile 5 43 62 76 B. Inclusions structurelles : compression de corps vertébral < de 25% ou fracture de l'élément postérieur sans luxation 5 43 6 76 III Radiculopathie : A. Signes neurologiques de dysfonctionnement du membre 15 49 66 79 B. Inclusions structurelles : compression de corps vertébral entre 25% et 50% ou fracture de l'élément postérieur qui interrompt le canal vertébral 15 49 66 79 IV Perte d'intégrité du segment mobile ou atteinte neurologique à plusieurs niveaux 20 52 68 80 V Radiculopathie et perte d'intégrité du segment mobile 25 VI Syndrome de la queue de cheval sans dysfonctionnement intestinal ou vésical 40 VII Syndrome de la queue de cheval avec dysfonctionnement intestinal ou vésical 60 VII Paraplégie 75 Cervicodorsale : I Gênes ou symptômes 0 II Dysfonctionnement mineur signes cliniques de lésion cervicale sans radiculopathie ni perte d'intégrité du segment mobile 5 43 62 76 III Radiculopathie 15 49 66 79 IV Perte d'intégrité du segment mobile ou atteinte neurologique à plusieurs niveaux 25 55 70 81 V Atteinte neurologique grave de membre supérieur : perte de fonction à un ou plusieurs niveaux 35 61 74 84 VI Syndrome de la queue de cheval sans dysfonctionnement intestinal ou vésical 40 VII Syndrome de la queue de cheval avec dysfonctionnement intestinal ou vésical 60 VIII Paraplégie 75 Modèle de l'amplitude de mouvement Cette méthode représente la deuxième des méthodes recommandées pour l'évaluation du dysfonctionnement du rachis et ne doit être utilisée que dans le cas où le « modèle de la lésion » ne peut pas être appliqué.

Pour l'évaluation du rachis au moyen du modèle de l'amplitude de mouvement, les pourcentages de handicap résultant de l'évaluation de 3 composantes sont combinés :

1. Dysfonctionnement dû à des troubles spécifiques du rachis (tableau 49)

2. Dysfonctionnement dû à une limitation de mouvement (tableaux 50 à 53).

3. Dysfonctionnement neurologique (tableau 54) Estimation du pourcentage de handicap

1. Sélectionnez la région cervicale, dorsale ou lombaire principalement affectée et, à l'aide du tableau 49, déterminez le pourcentage de handicap correspondant au trouble spécifique du rachis. Seul le diagnostic le plus important doit être pris en compte.

2. Évaluez l'amplitude de mouvement dans les plans sagittal, frontal et transversal, tel que précisé ci-après, et déterminez le pourcentage de handicap au moyen des tableaux correspondants.

3. Combinez les pourcentages de handicap correspondant au trouble spécifique et à la limitation de mouvement.

4. Répétez les étapes 1 à 3 pour les deux autres régions s'il y existe une atteinte.

5. Combinez les pourcentages de handicap obtenus dans chaque région, s'il y en a.

6. Déterminez le handicap dû au dysfonctionnement neurologique selon la section 6 du membre supérieur et le tableau 54 sur les dysfonctionnements des racines nerveuses lombaires.

7. Combinez le pourcentage de handicap obtenu au point 5 avec celui correspondant au dysfonctionnement neurologique. Dysfonctionnements dus à des troubles spécifiques du rachis Ils sont évalués selon les indications du tableau

49. Dysfonctionnements dus à une limitation de mouvement et à une ankylose La colonne vertébrale est caractérisée par une pluralité de segments mobiles dans chaque région, avec des vertèbres qui se déplacent de manière conjointe et indépendante ; de ce fait l'absence totale de mouvement est peu fréquente ; ainsi, il est considéré qu'il existe une ankylose lorsque le sujet ne peut pas atteindre la position neutre de 0°, et la position ou l'angle de restriction le plus proche de la position neutre est retenu comme position d'ankylose. Dans ce cas, aucune évaluation pour limitation de mouvement n'est réalisée dans ce plan. Tableau

49. Trouble Cervical Dorsal Lombaire I. Fractures : A. Compression d'un corps vertébral : 0 - 25 % 4 2 5 26 - 50 % 6 3 7 >50 % 10 5 12 B. Fracture d'un élément postérieur (pédicule, lame, apophyses articulaires, apophyse transverse) Un dysfonctionnement dû à la compression d'une vertèbre et un dû à une fracture de corps vertébral se combinent. 4 2 5 Les fractures ou compressions de plusieurs vertèbres se combinent C. Luxation réduite d'une vertèbre Si deux vertèbres ou plus sont luxées et réduites, combinez les estimations de dysfonctionnement. 5 3 6 Si la réduction n'est pas possible, le dysfonctionnement est évalué en fonction de l'amplitude de mouvement et des constatations neurologiques II.

Lésion du disque intervertébral ou d'autres tissus mous A. Non opérée, sans signes ou symptômes résiduels 0 0 0 B. Non opérée, stable, avec lésion douleur et raideur associées à des altérations dégénératives absentes à minimes aux examens structurels, tels que la Rx et la Résonance 4 2 5 C. Non opérée, stable, avec lésion douleur et raideur associées à des altérations dégénératives modérées à graves aux examens structurels ; inclut la hernie du nucleus pulposus avec ou sans radiculopathie 6 3 7 D. Lésion discale traitée chirurgicalement sans signes ou symptômes résiduels ; inclut l'injection du disque 7 4 8 E. Lésion discale traitée chirurgicalement avec douleur et raideur résiduelles documentées médicalement 9 5 10 F. Lésion à plusieurs niveaux, avec ou sans opérations et avec ou sans signes ou symptômes résiduels Ajoutez 1 % pour chaque niveau Ajoutez 2 % Ajoutez 1% pour chaque opération G. Opérations multiples avec ou sans symptômes résiduels : Deuxième opération Troisième opération ou suivantes III.

Spondylolyse et spondylolisthésis, non opérés A. Spondylolyse ou spondylolisthésis de degré I (glissement entre 1 - 25%) ou II (glissement entre 26 - 50%) accompagné d'une lésion stable documentée et de douleur et raideur avec ou sans spasme musculaire 6 3 7 B. Spondylolyse a spondylolisthésis de degré III (glissement entre 51 - 75%) ou IV (glissement entre 76 - 100%) accompagné d'une lésion stable documentée et de douleur et raideur avec ou sans spasme musculaire. 8 4 9 IV.

Sténose vertébrale, instabilité segmentaire, spondylolisthésis, fracture ou luxation opérée A. Décompression à un niveau sans arthrodèse vertébrale et sans symptômes résiduels 7 4 8 B. Décompression à un niveau avec signes ou symptômes résiduels 9 5 10 C. Arthrodèse vertébrale à un niveau avec ou sans décompression sans signes ou symptômes résiduels 8 4 9 D. Arthrodèse vertébrale à un niveau avec ou sans décompression avec signes ou symptômes résiduels 10 5 12 E. Lésion à plusieurs niveaux, opérée, avec douleur et raideur résiduelles avec ou sans spasme musculaire : Ajoutez 1 % pour chaque niveau Ajoutez 2 % Ajoutez 1% pour chaque opération Deuxième opération Troisième opération ou suivantes Si le mouvement de l'articulation ou de la région examinée croise dans un plan quelconque la position neutre de 0°, l'évaluateur doit utiliser la section de limitation de mouvement du tableau correspondant.

Un dysfonctionnement fondé sur la perte de mobilité n'est valable que s'il existe des données médicales de lésion ou de maladie documentée avec une séquelle physiologique.

Si une région présente des dysfonctionnements de l'amplitude de mouvement dans plus d'un plan et en outre un dysfonctionnement dû à une ankylose, les premiers sont additionnés et le total est combiné avec ce dernier.

Région cervicale Flexion et extension L'amplitude moyenne de flexion-extension est de 110° (50° flexion, 60° extension).

1. Obtenez les angles de flexion et d'extension cervicale et consultez la section limitation de mouvement du tableau 50 pour déterminer le pourcentage de handicap.

2. Additionnez les pourcentages de handicap correspondant à la limitation de flexion et d'extension.

3. S'il existe une ankylose, déterminez si elle est en flexion ou en extension, obtenez l'angle d'ankylose et consultez le pourcentage de dysfonctionnement dans la section ankylose du tableau

50. Flexion latérale L'amplitude moyenne de flexion latérale est de 90° (45° flexion latérale droite, 45° flexion latérale gauche).

1. Obtenez les angles de flexion latérale cervicale et consultez la section limitation de mouvement ou ankylose du tableau 50 pour déterminer le pourcentage de handicap.

2. Additionnez les pourcentages de handicap correspondant à la limitation de la flexion latérale droite et gauche.

3. S'il existe une ankylose, déterminez si elle est en flexion latérale droite ou gauche, obtenez l'angle d'ankylose et consultez le pourcentage de dysfonctionnement dans la section ankylose du tableau

50. Rotation L'amplitude moyenne de rotation cervicale est de 160° (80° R. droite, 80° R. gauche).

1. Obtenez les angles de rotation cervicale droite et gauche et consultez la section limitation de mouvement ou ankylose du tableau 50 pour déterminer le pourcentage de handicap.

2. Additionnez les pourcentages de handicap correspondant à la limitation de la rotation droite et gauche.

3. S'il existe une ankylose, déterminez si elle est en rotation droite ou gauche, obtenez l'angle d'ankylose et consultez le pourcentage de handicap dans la section ankylose du tableau

50. Tableau

50. Dysfonctionnement de la région cervicale dû à une limitation de mouvement et à une ankylose Limitation de mouvement Degrés de mouvement cervical Pourcentage de handicap Ankylose Pourcentage de handicap Perdus Conservés

a) Flexion :

a) Flexion : 0° 50 0 5 0° (position neutre) 12 15° 30 15 4 15° 20 30° 15 30 2 30° 30 50° 0 50 0 50° (flexion maximale) 40

b) Extension :

b) Extension : 0° 60 0 6 0° (position neutre) 12 20° 40 20 4 20° 20 40° 20 40 2 40° 30 60° 0 60 0 60° (extension maximale) 40

c) Flexion latérale :

c) Flexion latérale : 0° 45 0 4 0° (position neutre) 8 15° 30 15 2 15° 20 30° 15 30 1 30° 30 45° 0 45 0 45°(flexion maximale) 40

d) Rotation :

d) Rotation : 0° 80 0 6 0° (position neutre) 12 20° 60 20 4 20° 20 40° 40 40 2 40° 30 60° 20 60 1 60° 40 80° 0 80 0 80°(rotation maximale) 50 Région dorsale Flexion et extension L'amplitude moyenne de flexion-extension est de 50° (50° flexion, 0° extension). La flexion-extension dorsale est un mouvement relativement limité. Le degré d'extension est déterminé principalement par la posture du sujet et par le degré de cyphose ou courbure fixe de la région dorsale.

1. Obtenez les angles de cyphose minimale et de flexion dorsale et consultez la section limitation de mouvement du tableau 51 pour déterminer le pourcentage de handicap.

2. S'il existe une ankylose, déterminez son angle et consultez le pourcentage de dysfonctionnement dans la section ankylose du tableau

51. Rotation L'amplitude moyenne de rotation dorsale est de 60° (30° rotation droite, 30° rotation gauche).

1. Obtenez les angles de rotation dorsale droite et gauche et consultez la section limitation de mouvement ou ankylose du tableau 51 pour déterminer le pourcentage de handicap.

2. Additionnez les pourcentages de handicap correspondant à la limitation de la rotation droite et gauche.

3. S'il existe une ankylose, déterminez si elle est en rotation droite ou gauche, obtenez son angle et consultez le pourcentage de dysfonctionnement dans la section ankylose du tableau 51.

4. La scoliose dorsale est évaluée comme une ankylose en rotation droite ou gauche. Tableau

51. Dysfonctionnement de la région dorsale par limitation du mouvement et ankylose Limitation du mouvement Degrés de mouvement dorsal Pourcentage de handicap Perdus Conservés

a) Flexion jusqu'à : 0º 50 0 4 15º 35 15 2 30º 20 30 1 50º 0 50 0

b) Rotation droite ou gauche jusqu'à : 0º 30 0 3 10º 20 10 2 20º 10 20 1 30º 0 30 0 Ankylose et scoliose

a) Flexion : - 30º (lordose dorsale) 20 0º (position neutre) 0 60º 5 80º 20 100º 40

b) Rotation : 0º (position neutre) 6 5º 10 25º 20 35º (rotation droite ou gauche maximale) 30 Région lombo-sacrée Flexion et extension La flexion lombaire est un mouvement composé de la colonne lombaire et des hanches déterminé au niveau du sacrum, dans lequel la flexion au niveau sacré ou des hanches représente au moins 50 % de la flexion totale, tandis que la flexion de la colonne représente le reste. L'amplitude moyenne de flexion-extension est de 120° (90° de flexion, 30° d'extension).

1. Obtenez les angles de flexion et d'extension lombaire et consultez la section limitation du mouvement du tableau 52 pour déterminer le pourcentage de handicap.

2. Additionnez les pourcentages de handicap correspondant à la limitation de la flexion et de l'extension. Tableau

52. Dysfonctionnement de la région lombo-sacrée par limitation de la flexion-extension La proportion de la flexion et de l'extension par rapport à la totalité du mouvement lombo-sacré est de 75% Angle de flexion sacrée (hanche) Angle de flexion lombaire réelle Pourcentage de handicap Extension lombaire réelle Pourcentage de handicap + de 45º + de 60º 0 0º 7 45º 2 10º 5 30º 4 15º 3 15º 7 20º 2 0º 10 25º 0 30 - 45º + de 40º 4 20º 7 0º 10 0 - 29º + de 30º 5 15º 8 0º 11 Flexion latérale L'amplitude moyenne de flexion latérale est de 50° (25° de flexion latérale droite, 25° de flexion latérale gauche).

1. Obtenez les angles de flexion latérale lombo-sacrée, consultez la section limitation du mouvement ou ankylose du tableau 53 pour déterminer le pourcentage de handicap.

2. Additionnez les pourcentages de handicap correspondant à la limitation de la flexion latérale droite et gauche.

3. S'il existe une ankylose, déterminez si elle est en flexion latérale droite ou gauche, obtenez son angle et consultez le pourcentage de dysfonctionnement dans la section ankylose du tableau 53.

4. La scoliose lombaire doit être évaluée comme une ankylose en flexion latérale droite ou gauche. Tableau

53. Dysfonctionnement de la région lombo-sacrée par limitation de la flexion latérale et ankylose Limitation du mouvement Degrés de mouvement lombo-sacré Pourcentage de handicap Perdus Conservés

a) Flexion latérale droite ou gauche jusqu'à : 0º 25 0 5 10º 15 10 3 15º 10 15 2 20º 5 20 1 25º 0 25 0

b) Ankylose à : 0º (position neutre) 10 30º 20 45º 30 60º 40 75º (flexion maximale) 50 Composante fondée sur le dysfonctionnement neurologique Les racines nerveuses qui sont le plus fréquemment associées aux dysfonctionnements du membre inférieur sont énumérées au tableau 55, lequel fournit des estimations du dysfonctionnement maximal du membre inférieur par dysfonctionnement sensoriel et moteur unilatéral. Pour graduer le dysfonctionnement, l'évaluateur doit suivre les procédures décrites aux tableaux 21 et

22. Si le dysfonctionnement d'une racine est à la fois sensoriel et moteur, les pourcentages de dysfonctionnement des deux types sont déterminés et combinés pour déterminer le dysfonctionnement du membre inférieur. Si les deux membres inférieurs sont atteints, le pourcentage de handicap de chacun d'eux est déterminé séparément, puis les pourcentages sont combinés. Tableau

54. Dysfonctionnement radiculaire unilatéral % maximal par perte de fonction Racine nerveuse Dysfonctionnement sensoriel Dysfonctionnement moteur Dysfonctionnement du membre inférieur L3 5 20 0 - 24 L4 5 34 0 - 37 L5 5 37 0 - 40 S1 5 20 0 - 24 Chapitre

3. Système nerveux Le présent chapitre fournit des critères pour l'évaluation du handicap par dysfonctionnement du système nerveux.

Pour l'évaluation des handicaps découlant de dysfonctionnements moteurs et sensoriels, les lignes directrices proposées par l'American Medical Association (Guides to the Evaluation of Permanent lmpairment, 4e édition.

Juin 1993) ont été suivies.

Le chapitre est centré sur les dysfonctionnements ou dysfonctionnements qui peuvent être identifiés lors de l'évaluation neurologique et démontrés par les techniques cliniques standard.

Les critères de handicap sont définis en fonction des restrictions ou limitations que les dysfonctionnements imposent à la capacité du patient à accomplir les activités de la vie quotidienne et non en fonction de diagnostics spécifiques.

Le dysfonctionnement neurologique est intimement lié aux processus mentaux et émotionnels.

L'évaluation du handicap résultant d'anomalies de ces fonctions doit être réalisée conformément aux critères exposés dans le chapitre relatif aux troubles mentaux.

En premier lieu, sont données des règles de caractère général pour l'évaluation des handicaps découlant de pathologies neurologiques.

En second lieu, sont fournis des lignes directrices et des critères pour l'attribution du pourcentage de handicap dans les altérations encéphaliques, des nerfs crâniens, de la moelle épinière, du système nerveux périphérique et du système nerveux autonome respectivement.

Règles de caractère général pour l'évaluation du handicap résultant de maladies neurologiques

1. Le handicap doit être évalué lorsque le tableau clinique peut être considéré comme stable. Seules peuvent faire l'objet d'une évaluation les altérations chroniques qui ne répondent pas au traitement de l'affection neurologique ni à celui de la maladie qui la cause. Ne sont pas évaluables les situations dans lesquelles toutes les mesures thérapeutiques appropriées n'ont pas été essayées.

2. Si le patient présente des dysfonctionnements qui affectent plusieurs parties du système nerveux, telles que le cerveau, la moelle épinière et les nerfs périphériques, des évaluations indépendantes de chacune d'elles doivent être réalisées et les pourcentages de handicap qui en résultent doivent être combinés au moyen du tableau des valeurs combinées.

3. Certaines maladies évoluent de manière épisodique, par crises transitoires. Dans ces situations, il convient de tenir compte du nombre d'épisodes et de leur durée pour l'attribution du degré de diminution de la capacité. Encéphale Les dysfonctionnements qui découlent le plus fréquemment d'anomalies encéphaliques sont :

1. Altérations de l'état mental et de la fonction intégratrice

2. Altérations émotionnelles ou du comportement

3. Aphasie ou altérations de la communication

4. Altérations du niveau de conscience et de vigilance

5. Troubles du sommeil et de l'éveil (ou de l'alerte et du sommeil)

6. Troubles neurologiques épisodiques (épilepsies)

7. Anomalies motrices ou sensorielles (principales) et troubles du mouvement (apraxies, etc.) Un même patient peut présenter plusieurs des types de dysfonctionnement cérébral indiqués.

Pour évaluer le handicap, seul le plus grave des quatre premiers doit être utilisé.

Les handicaps résultant des trois dernières catégories de dysfonctionnements peuvent être combinés entre eux et avec le plus grave des quatre premiers, au moyen du tableau des valeurs combinées.

Sont exposés ci-après les critères qui doivent être utilisés dans l'évaluation de chacun de ces dysfonctionnements.

Altérations de l'état mental et de la fonction intégratrice.

Altérations émotionnelles ou du comportement L'évaluation du handicap découlant de ces anomalies est réalisée conformément aux critères définis dans le chapitre relatif aux troubles mentaux.

Aphasie et altérations de la communication Pour l'évaluation du handicap résultant de ce type de dysfonctionnement, les critères définis dans le chapitre du langage sont utilisés.

Altérations du niveau de conscience Critères généraux Font l'objet d'une évaluation les altérations du niveau de conscience : obnubilation, somnolence, stupeur et coma.

Ne sont pas prises en considération les altérations du contenu de la conscience telles que le délire, la démence et la psychose.

Ces dernières sont évaluées conformément aux dispositions du chapitre des troubles mentaux.

L'altération de la conscience est considérée comme chronique lorsque son évolution est supérieure à 3 mois.

Lorsque les altérations prévues ici sont continues, c'est-à-dire qu'elles n'évoluent pas par poussées, l'altération de la conscience, même dans ses formes les plus légères telles que l'obnubilation, rendent le patient incapable d'accomplir les activités de la vie quotidienne.

Pour ce motif, ces altérations sont évaluées avec un pourcentage de handicap égal à 75%.

L'altération neurologique peut être due à un trouble neuronal fonctionnel, donc réversible, raison pour laquelle elle doit être réévaluée périodiquement tous les 3 ans.

L'évaluation du handicap résultant de ces troubles est réalisée en appliquant les critères définis au tableau

1. Troubles de l'alerte et du sommeil Critères généraux Parmi les altérations de l'alerte et du sommeil, seules les hypersomnies font l'objet d'une évaluation. Les autres altérations du sommeil telles que les hyposomnies et les parasomnies doivent être évaluées conjointement avec le trouble d'origine. Le trouble du sommeil doit avoir été vérifié au moyen d'examens objectifs (polysomnogramme) L'évaluation requiert que le trouble soit chronique et ne réponde pas au traitement. Il est considéré qu'il se trouve dans cette condition lorsque 6 mois se sont écoulés depuis la mise en place de la thérapeutique appropriée. Toutes les altérations neurologiques prévues ici peuvent être dues à un trouble neuronal fonctionnel et, par conséquent, réversible, raison pour laquelle elles doivent être réévaluées périodiquement tous les 3 ans. L'évaluation du handicap résultant de ces troubles est réalisée en appliquant les critères définis au tableau

1. Troubles neurologiques épisodiques : épilepsie Critères généraux Le diagnostic et la typification de l'épilepsie s'effectuent en fonction de données cliniques sur le début, la fréquence, la durée et les manifestations cliniques.

Il s'agit d'une maladie primaire ou secondaire qui est habituellement contrôlée par un traitement approprié et ne limite pas les activités du sujet.

Dans certains cas et de manière transitoire, des crises comitiales peuvent survenir en raison d'une indiscipline thérapeutique, d'interactions pharmacologiques ou de l'apparition de maladies intercurrentes.

Dans des cas peu fréquents, les patients peuvent continuer à présenter des crises répétées, malgré un traitement correct (épilepsie réfractaire).

Seul ce dernier groupe de patients fait l'objet d'une évaluation.

De manière générale, il peut être indiqué que les épilepsies qui évoluent avec des crises généralisées (principalement absences et convulsions tonico-cloniques) toujours du même type ont une bonne réponse thérapeutique.

Pour considérer qu'un patient est traité de manière appropriée, il est nécessaire de démontrer un dosage correct des médicaments antiépileptiques, au moyen de la détermination des taux plasmatiques des médicaments, qui doivent se situer dans les fourchettes thérapeutiques.

Il faut que le patient ait continué à présenter des crises, malgré un traitement correct, pendant plus d'un an avant de procéder à l'évaluation.

Le handicap produit par l'épilepsie dépend fondamentalement du nombre et du type de crises.

Les crises généralisées de type absences et les crises partielles simples sont moins handicapantes que les autres crises généralisées (myocloniques, toniques, tonico-cloniques et atoniques) et que les crises partielles complexes.

Pour ce motif, les absences et les crises partielles simples ne sont incluses que dans la classe I ou la classe II.

Étant donné que de nombreuses épilepsies apparues pendant l'enfance ont tendance à se stabiliser avec l'âge, des révisions sont réalisées dans ces cas tous les 5 ans.

L'évaluation du handicap résultant d'épilepsies est réalisée en appliquant les critères définis au tableau

1. Tableau

1. Critères pour l'attribution du degré de diminution de la capacité résultant des altérations chroniques épisodiques du niveau de conscience et de la vigilance, de l'alerte et du sommeil, et de l'épilepsie Classe 1 : 0 % Patient présentant une altération épisodique de la conscience, de la vigilance, de l'alerte, du sommeil ou une épilepsie, correctement traité et/ou Le degré de diminution de la capacité est nul.

Classe 2 : 1 - 24 % Patient présentant une altération épisodique de la conscience, de la vigilance, de l'alerte ou du sommeil ou une épilepsie, correctement traité et/ou Présente moins d'un épisode mensuel (*) et/ou Le degré de diminution de la capacité est léger.

Classe 3 : 25 - 49 % Patient présentant une altération épisodique de la conscience, de la vigilance, de l'alerte et du sommeil ou une épilepsie (à l'exception des absences et des crises partielles simples), correctement traité et/ou Présente de 1 à 3 épisodes mensuels qui, dans des situations autres que l'épilepsie, doivent présenter la caractéristique suivante : Les épisodes, y compris la réaction postconfusionnelle, se présentent de manière continue ou intermittente avec une durée supérieure à 4 heures diurnes par jour et/ou Le degré de diminution de la capacité est modéré.

Classe 4 : 50 - 70 % Patient présentant une altération épisodique de la conscience, de la vigilance, de l'alerte, du sommeil ou une épilepsie (à l'exception des absences et des crises partielles) correctement traité et/ou Présente 4 épisodes mensuels ou plus qui, dans des situations autres que l'épilepsie, doit présenter la caractéristique suivante : Les épisodes, y compris la réaction postconfusionnelle, se présentent de manière continue ou intermittente, avec une durée supérieure à 4 heures diurnes/jour et/ou Le degré de diminution de la capacité est grave.

Classe 5 : 75 % Patient présentant une altération épisodique de la conscience, de la vigilance, de l'alerte, du sommeil ou une épilepsie correctement traité, le degré de diminution de la capacité est très grave et il dépend d'une autre personne pour accomplir les activités d'autonomie personnelle.

(*) à l'exception des absences et des crises partielles simples, pour lesquelles la fréquence peut être supérieure à une crise par jour.

Ces formes cliniques ont une évaluation maximale de 24%.

Altérations motrices et sensorielles Les altérations motrices sans parésie ni faiblesse peuvent affecter les activités de la vie quotidienne et causer un handicap permanent.

Parmi elles, sans que cette énumération soit exhaustive, figurent les suivantes :

1. Mouvements involontaires tels que tremblements, chorée, athétose et hémiballisme ;

2. Altérations du tonus et de la posture ;

3. Diverses formes de limitation des mouvements volontaires, telles que le parkinsonisme avec ou sans bradykinésie ;

4. Dysfonctionnement des mouvements associés et synergiques, tels que les troubles du système extrapyramidal, du cervelet et des ganglions de la base ;

5. Altérations de la marche complexe et de la dextérité manuelle (ataxie). L'évaluation des dysfonctionnements sensoriels et moteurs dus à des troubles du système nerveux central doit être documentée en fonction de la manière dont ils affectent la capacité du patient à accomplir les activités de la vie quotidienne. Ces altérations sont évaluées selon les critères décrits aux tableaux 3, 4 et

5. Dans l'hypothèse où le dysfonctionnement du système nerveux aurait produit des altérations dans d'autres appareils ou systèmes, le handicap produit par les altérations motrices et sensorielles doit être combiné avec le dysfonctionnement consécutif des autres systèmes atteints.

Nerfs crâniens Première paire crânienne ou nerf olfactif : L'absence du sens de l'odorat est évaluée à 0 %.

Deuxième paire ou nerf optique : L'évaluation du handicap produit par les affections du nerf optique est réalisée selon les critères spécifiés dans le chapitre du Système visuel.

III, IV et VI Paires crâniennes (moteur oculaire commun, pathétique et moteur oculaire externe :.

Ce sont des nerfs qui innervent les muscles qui meuvent les yeux et contrôlent les dimensions de la pupille, raison pour laquelle l'altération découlant de leur atteinte doit être évaluée selon les critères décrits dans le chapitre correspondant au Système visuel.

V Paire crânienne ou trijumeau : C'est un nerf mixte qui possède des fibres sensorielles pour le visage, la cornée, la partie antérieure du cuir chevelu, les cavités nasales, la cavité buccale et la dure-mère sus-tentorielle et des fibres motrices pour les muscles de la mastication.

La névralgie du trijumeau peut être grave et incontrôlable.

Si elle remplit les critères pour être considérée comme permanente et si toute mesure thérapeutique possible a été épuisée, l'évaluation est faite selon les critères suivants : Douleur névralgique faciale légère ou modérée non contrôlée : 1 à 24 % Douleur névralgique intense uni- ou bilatérale, non contrôlée : 25 à 35 % Le dysfonctionnement moteur peut affecter la mastication, la déglutition et la phonation.

L'évaluation est effectuée selon les critères décrits dans les chapitres correspondants.

VII Paire ou facial : C'est un nerf mixte dont la partie motrice innerve les muscles faciaux de l'expression et les muscles accessoires de la mastication et de la déglutition.

La perte sensorielle liée au nerf facial n'interfère pas avec les activités de la vie quotidienne du patient, raison pour laquelle un pourcentage de handicap de 0 % est attribué.

La perte du goût n'est pas considérée comme un dysfonctionnement handicapant.

L'évaluation du handicap par dysfonctionnement facial moteur est réalisée selon les critères du tableau

2. Tableau

2. Critères pour l'évaluation du handicap par dysfonctionnement de la VII paire crânienne (facial) et de la région adjacente % de handicap Faiblesse faciale unilatérale légère 1 - 4 Faiblesse faciale bilatérale légère 5 - 19 Paralysie faciale unilatérale grave avec une atteinte faciale > ou = 75 % 5 - 19 Paralysie faciale bilatérale grave avec une atteinte faciale > ou = 75 % 20 - 45 VIII Paire ou auditif : Sa composante cochléaire est liée à l'audition et sa composante vestibulaire au vertige, au sens de la position et à l'orientation spatiale.

Les troubles auditifs et le vertige sont évalués selon les critères décrits dans le chapitre correspondant.

IX et X Paire (Glossopharyngien et vague) : Ce sont des nerfs mixtes qui envoient des fibres au tiers postérieur de la langue, au pharynx, au larynx et à la trachée, raison pour laquelle leurs altérations peuvent gêner la respiration, la déglutition, la parole et les fonctions viscérales.

Le handicap résultant de ces dysfonctionnements est évalué selon les critères décrits dans les chapitres correspondants.

La névralgie glossopharyngienne persistante malgré le traitement est évaluée avec les mêmes pourcentages que ceux attribués à la névralgie du trijumeau.

XI Paire ou spinal : Il participe conjointement avec le vague à l'innervation des muscles laryngés et la déglutition et la parole peuvent être affectées, dont l'évaluation est traitée dans d'autres chapitres.

Il innerve également des muscles cervicaux, le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze, et peut affecter la rotation de la tête et le mouvement des épaules.

Dans ce cas, le handicap secondaire à ces dysfonctionnements est évalué selon les critères exposés dans le chapitre correspondant au Système musculo-squelettique.

XII Paire ou hypoglosse : C'est un nerf moteur qui innerve la musculature de la langue, raison pour laquelle son dysfonctionnement bilatéral pourrait causer des altérations de la déglutition, de la respiration et de la phonation ; par conséquent, il convient d'évaluer le handicap dans les chapitres correspondants.

Moelle épinière La moelle épinière conduit des influx nerveux liés aux fonctions motrice, sensorielle et viscérale.

Parmi les dysfonctionnements dus à des lésions médullaires figurent ceux liés à la station debout et à la marche, à l'utilisation des membres supérieurs, les altérations de la respiration, de la fonction de la vessie et de la fonction anorectale.

Lorsque le patient présente des altérations de plus d'une fonction motrice, comme par exemple la station debout et la marche et l'utilisation des membres supérieurs, les pourcentages de handicap correspondant à chacune d'elles doivent être combinés.

De même, s'il existe une atteinte d'autres appareils ou systèmes, leurs évaluations sont également combinées.

Les altérations sensorielles, telles que la perte du toucher, la douleur, la perception de la température et le sens vibratoire, la position articulaire, les paresthésies, les dysesthésies et la sensibilité des membres fantômes, peuvent indiquer un dysfonctionnement médullaire.

Le handicap est déterminé en fonction de son interférence avec les Activités de la vie quotidienne.

Station debout et marche La capacité à maintenir la station debout et à marcher de manière sûre est le critère qui s'applique pour l'évaluation de divers syndromes neurologiques qui affectent le prosencéphale, le tronc cérébral, la moelle épinière et le système nerveux périphérique.

L'attribution du pourcentage de handicap pour l'altération de ces fonctions est détaillée au tableau

3. Tableau

3. Critères d'évaluation du handicap par altération de la station debout et de la marche % de handicap Le patient peut se lever en position debout et marcher, mais il a des difficultés avec les montées, les dénivelés, les escaliers, les sièges profonds et pour marcher sur de longues distances. 1 - 15 Le patient peut se lever en position debout et marcher une certaine distance avec difficulté et sans aide, mais uniquement sur des surfaces planes. 16 - 25 Le patient peut se lever en position debout et la maintenir avec difficulté, mais il ne peut pas marcher sans aide. 26 - 40 Le patient ne peut pas se lever sans l'aide d'autres personnes, d'un support mécanique ou d'une prothèse. 41 - 65 Utilisation des membres supérieurs Les tâches de base de la vie quotidienne dépendent de la dextérité dans l'utilisation des membres supérieurs. Lorsqu'un seul membre est atteint, les critères décrits au tableau 4 doivent être appliqués. Tableau

4. Critères pour l'évaluation du handicap par altération d'un membre supérieur % de handicap Le patient peut utiliser le membre atteint pour l'autonomie personnelle, pour les activités quotidiennes et pour tenir, mais il a des difficultés avec la dextérité des doigts. 1 - 9 Le patient peut utiliser le membre atteint pour l'autonomie personnelle, pour la préhension et pour tenir des objets avec difficulté, mais il n'a pas de dextérité des doigts. 10 - 20 Le patient ne peut pas utiliser le membre atteint pour les AVQ et a des difficultés avec certaines activités d'autonomie personnelle. 21 - 39 Le patient ne peut pas utiliser le membre atteint pour les activités d'autonomie personnelle et quotidiennes. 40 - 49 Lorsque le trouble affecte les deux membres supérieurs de manière égale, le handicap qui en résulte est supérieur à la simple combinaison des deux. Les critères d'évaluation dans ces cas sont ceux décrits au tableau

5. Lorsque les deux membres supérieurs sont atteints, mais qu'il existe une nette différence dans la capacité conservée entre eux, ils sont évalués séparément (tableau 4), et ces valeurs sont combinées entre elles. Respiration Lorsque le dysfonctionnement neurologique affecte la fonction respiratoire, les critères décrits dans le chapitre correspondant à l'Appareil respiratoire sont appliqués. Tableau

5. Critères pour évaluer le handicap par altération des deux membres supérieurs % de handicap Le patient peut utiliser les deux membres supérieurs pour l'autonomie personnelle, pour la préhension et pour tenir des objets, mais il a des difficultés avec la dextérité des doigts. 1 - 24 Le patient peut utiliser les deux membres supérieurs pour l'autonomie personnelle, pour la préhension et pour tenir des objets avec difficulté, mais il n'a pas de dextérité des doigts. 25 - 49 Le patient ne peut pas utiliser les membres supérieurs pour les AVQ et a des difficultés avec certaines activités d'autonomie personnelle. 50 - 70 Le patient ne peut pas utiliser les membres supérieurs pour les activités quotidiennes et d'autonomie personnelle. 75 Dysfonctionnement vésical et anorectal Les critères décrits dans les chapitres Génito-urinaire et Digestif, respectivement, sont appliqués.

Système musculaire et système nerveux périphérique Les dysfonctionnements dus à des troubles du système nerveux périphérique affectent trois groupes principaux de fibres : sensorielles (afférentes), motrices (efférentes) et fibres des nerfs périphériques du système autonome.

Les caractéristiques et les fonctions de ces groupes sont décrites dans le chapitre correspondant au Système musculo-squelettique.

Ce chapitre aborde les dysfonctionnements des membres, de la colonne et du bassin secondaires à l'atteinte de nerfs périphériques.

Une autre partie du contenu de ce chapitre, l'évaluation de la douleur, de la sensibilité et de la force musculaire, est également incluse dans le chapitre Musculo-squelettique, raison pour laquelle l'évaluation du handicap consécutif à ces troubles est réalisée selon les critères exposés dans ce chapitre.

Système nerveux autonome Le SNA influe sur le fonctionnement de tous les appareils et systèmes, raison pour laquelle les handicaps découlant d'affections dysautonomiques doivent être évalués selon les critères décrits dans chacun d'eux.

Chapitre

4. Appareil respiratoire Le présent chapitre fournit des critères pour l'évaluation du handicap produit par des dysfonctionnements de l'appareil respiratoire, considérés du point de vue de l'altération de la fonction respiratoire, quantifiable dans la plupart des cas au moyen d'examens objectifs. En premier lieu, sont établies les règles de caractère général sur la manière dont l'évaluation doit être réalisée et dans quels cas. En second lieu, sont déterminés les critères pour l'attribution du pourcentage de handicap. Enfin, sont joints des tableaux avec les valeurs normales de la fonction respiratoire. Règles de caractère général pour l'évaluation des dysfonctionnements résultant de maladies de l'appareil respiratoire

1. Seuls font l'objet d'une évaluation les patients qui souffrent de maladies chroniques considérées comme non récupérables en ce qui concerne la fonction, avec une évolution clinique non inférieure à 6 mois depuis le diagnostic et le début du traitement.

2. L'évaluation du dysfonctionnement est fondée sur le résultat d'examens fonctionnels objectifs (Spirométrie forcée, Capacité de diffusion du monoxyde de carbone et mesure de la Capacité d'exercice), complétés par des critères cliniques. Les altérations fonctionnelles transitoires et réversibles de manière spontanée ou par traitement ne doivent pas être prises en considération.

3. Dans les états cliniques qui, à la suite de phases d'exacerbation, peuvent subir une augmentation du dysfonctionnement respiratoire, une nouvelle évaluation n'est réalisée qu'une fois la situation stabilisée. Lorsque la maladie respiratoire évolue par poussées, l'évaluation du handicap qu'elle peut produire est réalisée pendant les périodes intercritiques. Pour l'évaluation de ces situations, un critère de temporalité a été introduit en fonction de la fréquence et de la durée des épisodes, lesquels doivent être documentés médicalement.

4. Les règles et les critères pour l'évaluation des personnes qui souffrent de maladies qui, par leurs caractéristiques, doivent être considérées de manière différente du reste de la pathologie de l'appareil respiratoire sont prévus dans le paragraphe dénommé « Critères pour l'évaluation de situations spécifiques ».

5. Si l'affection respiratoire fait partie d'une entité pathologique avec des manifestations dans d'autres organes et systèmes, les pourcentages de handicap correspondant à toutes les parties atteintes sont combinés.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable à des dysfonctionnements de l'appareil respiratoire Classe 1 : 0% Le patient présente une pathologie respiratoire et les conditions suivantes sont remplies : FVC égale ou supérieure à 65% et FEV1 égal ou supérieur à 65% et FEV1/FVC égal ou supérieur à 63% et DLCO égale ou supérieure à 65 % et VO2 maximale supérieure à 23 ml/Kg/min Classe 2 : 1 à 24% Le patient présente une pathologie respiratoire et remplit au moins deux des conditions suivantes : FVC entre 60 et 64% ou FEV1 entre 60 et 64% ou FEV1/FVC entre 60 et 62% ou DLCO entre 60 et 64% ou VO2 maximale entre 21 - 22 ml/Kg/min ou METS > 7 et Les manifestations cliniques sont compatibles avec les paramètres précédents.

Classe 3 : 25 à 49% Le patient présente une pathologie respiratoire et remplit au moins deux des conditions suivantes : FVC entre 59 et 51% ou FEV1 entre 59 et 41% ou FEV1/FVC entre 59 et 41% ou DLCO entre 59 et 41% ou VO2 maximale entre 20 et 15 ml/Kg/min ou METS égal ou > 3 et inférieur ou égal à 7 et Les manifestations cliniques sont compatibles avec les paramètres précédents.

Classe 4 : 50 à 70% Le patient présente une pathologie respiratoire et remplit au moins deux des conditions suivantes : FVC inférieure ou égale à 50% ou FEV1 inférieur ou égal à 40% ou FEV1/FVC inférieur ou égal à 40% ou DLCO inférieure ou égale à 40% ou VO 2 maximale inférieure à 15 ml/Kg/min ou PaO2 basale (sans oxygénothérapie) inférieure à 60 mm/Hg en présence de : Hypertension pulmonaire, Cœur pulmonaire, augmentation de l'hypoxémie après l'exercice ou polyglobulie, ou PaO2 basale (sans oxygénothérapie) inférieure à 50 mm/Hg confirmée par au moins trois déterminations.

Chez les enfants, une seule détermination suffit. ou METS <3 et Les manifestations cliniques sont compatibles avec les critères précédents.

Classe 5 : 75% Le patient présente une pathologie respiratoire, les paramètres objectifs de la classe 4 sont remplis et il dépend d'une autre personne pour accomplir les activités d'autonomie personnelle.

Parfois, les rapports spirométriques ne fournissent pas de valeurs quantitatives, mais expriment le degré d'atteinte respiratoire.

L'équivalence entre les évaluations quantitatives et qualitatives de la spirométrie en degrés d'atteinte (Snide G.L., Kory R.C., Lyons H.A., Grading of pulmonary function impairment by means of pulmonary function tests.

Dis Chest 1967; 52:270-271) est la suivante : Degré d'atteinte Légère Modérée Grave (sévère) Très grave (très sévère) FVC, FEV1 80-65% 64-50% 49-35% < 35% Classe d'évaluation Classe 1 Classes 2 et 3 CIasses 4 et 5 CIasses 4 et 5 Critères pour l'évaluation du pourcentage de handicap dans des situations spécifiques

1. Asthme et pneumopathie d'hypersensibilité L'évaluation de la fonction ventilatoire dans les situations d'asthme chronique est effectuée après l'administration de médicaments bronchodilatateurs, notamment des bêta-agonistes. En cas de pneumopathie d'hypersensibilité, l'évaluation doit être réalisée une fois le facteur déclenchant éliminé, si cela est possible. Lorsqu'il existe de fréquents épisodes d'exacerbation, les critères complémentaires suivants doivent être pris en compte : Le patient dont la situation basale intercritique relève de la classe 1 ou 2 et qui souffre d'épisodes d'exacerbation tous les 2 mois ou d'une moyenne de 6 épisodes par an, nécessitant un traitement hospitalier d'au moins 24 heures, est évalué avec un pourcentage de handicap de 33%. Lorsque le patient remplit ces mêmes critères de fréquence et que sa situation basale relève de la classe 3, un pourcentage de handicap minimal de 60 % est attribué. En cas de suspicion d'asthme induit par l'exercice, la réalisation d'épreuves de tolérance physique est indispensable pour la confirmation du diagnostic. Étant donné que l'asthme apparu pendant l'enfance et la jeunesse tend à régresser avec l'âge, des révisions périodiques sont programmées dans un délai maximal de 5 ans.

2. Bronchectasies Le patient qui, en tant que complication des bronchectasies, présente un degré de déficience de la capacité modéré et des infections broncho-pulmonaires avec une périodicité égale ou supérieure à une tous les 2 mois ou une moyenne de 6 par an, est inclus dans la classe 3 (25-49%). Si le patient présente la même fréquence de pneumonies et que son degré de déficience de la capacité est grave, il est inclus dans la classe 4 (50-70 %). Ces situations doivent être documentées médicalement et un an de maintien de la situation clinique est nécessaire pour effectuer l'évaluation.

3. Mucoviscidose ou fibrose kystique du pancréas Le pourcentage de handicap attribué pour le dysfonctionnement respiratoire est combiné avec celui correspondant à l'atteinte d'autres appareils et systèmes : gastro-intestinal, endocrinologique, maladies métaboliques osseuses, etc. En cas de pneumonies à répétition, les mêmes critères que ceux définis pour les bronchectasies sont applicables.

4. Syndrome d'apnée du sommeil Le syndrome d'apnée du sommeil se définit comme un arrêt intermittent du flux aérien par la bouche et le nez pendant le sommeil d'une durée supérieure à 10 secondes. Le diagnostic définitif est réalisé au moyen d'une polysomnographie ou, à défaut, au moyen d'une oxymétrie nocturne démontrant la désaturation en O2 artériel pendant les apnées. L'évaluation est effectuée conformément au degré d'insuffisance respiratoire basale et le handicap causé par l'atteinte d'autres appareils et systèmes est combiné avec celle-ci, une fois les mesures thérapeutiques appliquées.

5. Altérations circulatoires pulmonaires : embolie pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire Les altérations de la circulation pulmonaire peuvent causer un dysfonctionnement respiratoire. Le pourcentage de handicap produit par ce dysfonctionnement doit être combiné avec celui causé par l'insuffisance cardiaque droite, chez les patients qui la présentent.

6. Maladies extrapulmonaires avec détérioration de la fonction respiratoire Les maladies pleurales, les déformations thoraciques et les maladies neuromusculaires peuvent évoluer avec une altération ventilatoire restrictive. Le pourcentage de handicap produit par ce dysfonctionnement doit être combiné avec celui correspondant à d'autres appareils et systèmes.

7. Transplantation pulmonaire L'évaluation dont le patient bénéficiait préalablement est maintenue, le cas échéant, pendant les 6 mois suivant la transplantation. Une fois cette période écoulée, il doit être procédé à une nouvelle évaluation. Le pourcentage de handicap attribué est celui causé par le dysfonctionnement respiratoire résiduel que présente le patient. Tableau 1 : Adultes. Valeurs attendues à l'EF selon le sexe, l'âge et la taille Hommes. FEV1 Hommes. FEV1 Hommes. FVC Hommes. FVC Femmes. FEV1 Femmes. FEV1 Femmes. FVC Femmes. FVC Hommes. DLco Hommes. DLco Femmes. DLco Femmes. DLco Tableau

2. Enfants (6-17 ans) en valeurs absolues (100%) FVC H 0.02800 T + 0.03451 P + 0.05728 E - 3.21 M 0.03049 T + 0.02220 P + 0.03550 E - 3.0 FEV1 H 0.02483 T + 0.02266 P + 0.03550 E - 2.91 M 0.02866 T + 0.01713 P + 0.02955 E - 2.8 H = homme ; M = femme ; T = taille (cm) ; P = poids (Kg) ; E = âge (ans) Chapitre

5. Système cardiovasculaire Le présent chapitre établit les règles générales pour l'évaluation des dysfonctionnements du système cardiovasculaire, ainsi que les critères pour l'attribution du pourcentage de handicap causé par ces dysfonctionnements. En premier lieu sont établies des règles sur la manière dont et les cas dans lesquels les cardiopathies doivent être évaluées, puis sont fournis les critères qui attribuent le pourcentage de handicap à chacun des dysfonctionnements cardiaques suivants :

a) Cardiopathies valvulaires

b) Cardiopathie ischémique

c) Cardiopathies congénitales

d) Myocardiopathies et cœur pulmonaire

e) Cardiopathies mixtes

f) Maladies du péricarde

g) Arythmies En deuxième lieu sont établies les règles pour l'évaluation de l'hypertension artérielle et sont donnés les critères pour l'attribution du pourcentage de handicap découlant de cette pathologie. Enfin sont délimitées les règles pour évaluer les dysfonctionnements du système vasculaire périphérique, ainsi que les critères qui attribuent un pourcentage de handicap. Cardiopathies Règles de caractère général pour l'évaluation du dysfonctionnement causé par des cardiopathies

1. Seules font l'objet d'une évaluation les personnes souffrant d'une affection cardiaque avec une évolution clinique d'au moins 6 mois depuis le diagnostic et le début du traitement.

2. Lorsque le traitement chirurgical est indiqué, l'évaluation est réalisée à partir de six mois de postopératoire. Si le malade refuse ledit traitement sans motif justifié, il n'est pas évaluable.

3. Dans le cas de malades ayant subi une transplantation cardiaque, l'évaluation est effectuée 6 mois après celle-ci, conformément à la fonction résiduelle. Pendant ces six mois, l'évaluation dont le malade bénéficiait préalablement est maintenue. Les effets du traitement immunosuppresseur y sont combinés, le cas échéant, selon les critères du chapitre correspondant.

4. Dans certaines pathologies (par exemple la cardiopathie ischémique), il est tenu compte du risque d'aggravation soudaine de la situation clinique du malade malgré le traitement adéquat de la maladie de base. Système cardiovasculaire La fréquence plus ou moins grande avec laquelle apparaissent les épisodes aigus conditionne le degré de limitation pour réaliser les activités de la vie quotidienne, raison pour laquelle il convient de les inclure comme critère d'évaluation. Les épisodes doivent être documentés médicalement.

5. Le handicap n'est pas toujours en relation directe avec les données exploratoires ou les examens complémentaires. Par exemple, la présence d'un souffle éjectionnel aortique chez une personne âgée n'indique probablement qu'une sclérose aortique ; toutefois, une personne atteinte d'angor stable de petits efforts peut avoir un ECG intercritique normal, mais souffre d'une limitation importante, pour l'évaluation de laquelle il est nécessaire de réaliser une évaluation ergométrique.

6. En cas de myocardiopathies secondaires, les pourcentages correspondant au processus de base, s'ils sont connus, ne sont pas combinés avec ceux de la myocardiopathie, mais le pourcentage le plus élevé obtenu dans l'un quelconque d'entre eux est attribué. Lorsque la myocardiopathie secondaire est la conséquence d'un processus traitable (par exemple la myocardiopathie hyperthyroïdienne), l'évaluation n'est réalisée qu'au moins six mois après le début du traitement étiologique.

7. Le pourcentage de handicap causé par le Cœur Pulmonaire Chronique est combiné avec celui découlant de la maladie respiratoire associée. Étant donné que les maladies respiratoires sont la cause la plus fréquente de Cœur Pulmonaire Chronique, la dyspnée n'est pas considérée comme une manifestation de celui-ci ; seule est prise en compte la présence de données cliniques d'insuffisance cardiaque congestive et l'évidence électrocardiographique, radiologique ou échocardiographique d'hypertrophie ou de dilatation du ventricule droit.

8. Dans l'évaluation des arythmies, le pourcentage atteint n'est pas combiné avec celui correspondant à la maladie cardiologique de base, si elle existe. Pour les arythmies de cause non cardiologique potentiellement traitable (par exemple, l'hyperthyroïdie), l'évaluation n'est réalisée qu'au moins six mois après le début du traitement étiologique. Pour les cardiopathies arythmogènes susceptibles d'un traitement médical ou chirurgical (par exemple, syndromes de pré-excitation, syndromes du QT long), l'évaluation n'est réalisée qu'après un délai d'au moins six mois depuis le début du traitement. La description subjective par le malade des symptômes et des limitations dont il souffre doit être confrontée aux examens objectifs adéquats : ECG ou monitorage Holter. Seules sont évaluées les arythmies paroxystiques symptomatiques pour lesquelles il n'existe pas d'indication de traitement par stimulateur cardiaque ou défibrillateur permanents.

9. Dans l'évaluation de la répercussion fonctionnelle d'une cardiopathie, l'ergométrie permet d'évaluer la capacité de travail aérobie du malade. Il existe actuellement de multiples protocoles qui mettent en relation la classe fonctionnelle avec l'excès d'énergie consommée pendant l'exercice, exprimé en unités dénommées MET (terme qui représente des multiples de l'énergie métabolique consommée au repos et qui sert à évaluer la consommation énergétique pendant l'exercice) (tableau 1). Il est important de souligner qu'une étude ergométrique ne renseigne que sur la capacité d'exercice du malade à un moment déterminé et peut être influencée par des causes indépendantes de la cardiopathie en soi, comme par exemple une médication concomitante, la collaboration du malade ou l'entraînement. Ces facteurs doivent être pris en compte au moment d'évaluer un diagnostic ergométrique. (Fox, S.M., Naugnton, J.P., Haskell, W.L.: Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res 1971; 3: 404-32. American College of Sports Medicine: Guidelines for graded exercise testing and exercise prescription. Philadelphia: Lea and Febiger, 1975: 17).

10. Sont considérés comme des signes objectifs d'insuffisance cardiaque congestive : la turgescence jugulaire, les œdèmes et les épanchements séreux.

11. Les classes fonctionnelles auxquelles il est fait référence dans les critères pour l'attribution du degré de déficience de la capacité sont celles définies par la New York Heart Association (Criteria Commitee of the New York Heart Association: Nomenclature and entena for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 7e éd.

Boston: Little, Brown & Co., 1973) : Classe fonctionnelle 1 Le patient a une maladie cardiaque mais il n'existe pas de limitation de son activité physique.

Classe fonctionnelle 2 Le patient a une maladie cardiaque qui produit une limitation légère de son activité physique.

Le malade reste asymptomatique au repos ou pendant ses activités habituelles.

L'activité physique supérieure à l'habituelle déclenche de la fatigue, des palpitations, une dyspnée ou une douleur angineuse.

Classe fonctionnelle 3 Le patient a une maladie cardiaque qui produit une limitation marquée de son activité physique.

Il reste asymptomatique au repos.

L'activité physique modérée déclenche de la fatigue, des palpitations, une dyspnée ou une douleur angineuse, mais il peut exercer une activité en restant au repos ou avec de petits efforts.

Classe fonctionnelle 4 Le patient a une maladie cardiaque qui conduit à une impossibilité de réaliser des activités physiques sans gêne.

Des symptômes de bas débit cardiaque, de congestion pulmonaire ou systémique ou d'angine de poitrine peuvent apparaître, même au repos.

Tout type d'activité physique accroît la symptomatologie.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable à des dysfonctionnements cardiaques

a) Cardiopathies valvulaires Classe 1 : 0% Le patient souffre d'une maladie valvulaire cardiaque détectée au moyen de l'examen physique ou d'examens complémentaires et reste dans la classe fonctionnelle 1 de la NYHA avec ou sans traitement.

Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une intervention chirurgicale et qui remplit les critères précédents.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient souffre d'une maladie valvulaire cardiaque détectée au moyen de l'examen physique ou d'examens complémentaires et reste dans la classe fonctionnelle 2 de la NYHA malgré le traitement avec restriction sodée et médication pour empêcher le développement de symptômes.

Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une intervention chirurgicale et qui remplit les critères précédents.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient souffre d'une maladie valvulaire cardiaque détectée au moyen de l'examen physique ou d'examens complémentaires et reste dans la classe fonctionnelle 2 ou 3 de la NYHA et Requiert un traitement continu avec restriction sodée et médication, malgré cela l'apparition de symptômes n'est pas évitée et L'une des circonstances suivantes est réunie : Il existe des signes d'atteinte des cavités (hypertrophie ou dilatation) à l'examen clinique ou aux examens complémentaires et le degré de sténose ou d'insuffisance valvulaire est de modéré à grave sans que sa correction chirurgicale soit indiquée, ou METS < 6 et > 3 ou TMET (protocole de Bruce) > 3 mm. Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une intervention chirurgicale et qui remplit les critères précédents.

Classe 4 : 50 à 70 % Le patient souffre d'une maladie valvulaire cardiaque détectée au moyen de l'examen physique et d'examens complémentaires et reste dans la classe fonctionnelle 4 de la NYHA. et Requiert un traitement continu avec restriction sodée ou médication, malgré cela il reste en insuffisance cardiaque congestive réfractaire ou A subi une intervention chirurgicale et reste dans la classe fonctionnelle 4 de la NYHA.

Classe 5 : 75 % Le patient présente une pathologie valvulaire cardiaque, remplit les paramètres objectifs de la classe 4 et son handicap est très grave, il doit dépendre d'une autre personne pour réaliser les activités de soins personnels.

b) Cardiopathie ischémique Classe 1 : 0% Le malade présente des symptômes et/ou signes douteux de cardiopathie ischémique non confirmés au moyen d'un ECG, d'une ergométrie, d'une étude radio-isotopique et/ou d'une coronarographie ou Il a été diagnostiqué d'une cardiopathie ischémique et reste asymptomatique, sans nécessité de traitement continu.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a été diagnostiqué d'une maladie coronarienne au moyen de l'histoire clinique et d'examens complémentaires : ECG, ergométrie, étude radio-isotopique et/ou coronarographie, et Requiert un traitement continu pour empêcher l'apparition d'angor ou d'insuffisance cardiaque, et L'une des deux circonstances suivantes est réunie : À l'ergométrie, le malade est capable d'atteindre 90% de sa fréquence cardiaque maximale théorique (Tableau 2) sans que n'apparaisse de sous-décalage du segment ST, de tachycardie ventriculaire ou d'hypotension, ou Il présente des épisodes angineux, documentés médicalement, avec une fréquence inférieure à 1 par mois malgré le traitement médical adéquat.

Est inclus dans cette classe le malade qui a subi une intervention chirurgicale ou une angioplastie et qui remplit les critères précédents.

Classe 3 : 25 à 49%.

Le patient a été diagnostiqué d'une maladie coronarienne au moyen de l'histoire clinique et d'examens complémentaires : ECG, ergométrie, étude radio-isotopique et/ou coronarographie (obstruction supérieure à 50%) et reste dans la classe fonctionnelle 2 ou 3 de la NYHA. et Requiert un traitement continu pour empêcher l'apparition d'angor ou d'insuffisance cardiaque, et L'une des circonstances suivantes est réunie : Il présente des épisodes angineux, documentés médicalement, avec une fréquence supérieure à 1 par mois, malgré le traitement médical adéquat. ou METS supérieur ou égal à

3. Est inclus dans cette classe le malade qui a subi une intervention chirurgicale ou une angioplastie et qui remplit les critères précédents. Classe 4 : 50 à 70%. Le patient a été diagnostiqué d'une maladie coronarienne au moyen de l'histoire clinique et d'examens complémentaires : ECG, ergométrie, étude radio-isotopique et/ou coronarographie (obstruction supérieure à 50%) et reste dans la classe fonctionnelle 4 de la NYHA et L'une des circonstances suivantes est réunie : Il requiert un traitement diététique ou médicamenteux continu, malgré quoi un effort physique modéré déclenche l'apparition d'angor ou d'insuffisance cardiaque, ou METS < 3 Est inclus dans cette classe le malade qui a subi une intervention chirurgicale ou une angioplastie et qui remplit les critères précédents. Classe 5 : 75% Le patient présente une cardiopathie ischémique, remplit les paramètres objectifs de la classe 4 et son handicap est très grave, et il dépend d'une autre personne pour réaliser les activités de soins personnels. Tableau

2. Fréquence cardiaque maximale théorique et 90% de celle-ci selon le sexe et l'âge Âge 30 35 40 45 50 55 60 65 Hommes : Max. 90% 193 173 191 172 189 170 187 168 184 166 182 164 180 162 178 160 Femmes : Max. 90% 190 171 185 167 181 163 177 159 172 155 168 151 163 147 159 143 Extrait de : Sheffield, L.H. Exercise testing. En Braunwald E, ed. Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine, 3e éd. Philadelphia Pa: AB Saunders Co; 1988: 227.

c) Cardiopathies congénitales Classe 1 : 0 % Le patient a été diagnostiqué d'une cardiopathie congénitale au moyen de l'histoire clinique et des examens complémentaires adéquats et reste dans la classe fonctionnelle 1 de la NYHA ou A été soumis à un traitement chirurgical et se trouve dans la classe fonctionnelle 1 de la NYHA.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a été diagnostiqué d'une cardiopathie congénitale au moyen de l'histoire clinique et d'examens complémentaires adéquats et reste dans la classe fonctionnelle 2 de la NYHA et Nécessite un traitement diététique et médicamenteux continu et Il existe une dilatation des cavités cardiaques sans données de shunt droite- gauche ; ou il existe une évidence de shunt gauche-droite avec Qp/Qs<2:1 ; ou la résistance vasculaire pulmonaire est élevée jusqu'à un maximum de la moitié de la résistance systémique, ou l'atteinte valvulaire est modérée.

Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une intervention chirurgicale et qui remplit les critères précédents.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient a été diagnostiqué d'une cardiopathie congénitale au moyen de l'histoire clinique et d'examens complémentaires adéquats et reste dans la classe fonctionnelle 2 ou 3 de la NYHA et Nécessite un traitement diététique et médicamenteux continu et Il existe des données de shunt droite-gauche ; ou il existe une évidence de shunt gauche-droite avec Qp/Qs>2:1, ou la résistance vasculaire pulmonaire est élevée au-dessus de la moitié de la résistance systémique, ou l'atteinte valvulaire (sténose ou régurgitation) est modérée ou grave.

Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une intervention chirurgicale et qui remplit les critères précédents.

Classe 4 : 50 à 70 % Le patient a été diagnostiqué d'une cardiopathie congénitale au moyen de l'histoire clinique et d'examens complémentaires adéquats et reste dans la classe fonctionnelle 4 de la NYHA et Nécessite un traitement diététique et médicamenteux continu, malgré cela il est symptomatique de manière continue, et Il existe des données de shunt droite-gauche ; ou il existe une évidence de shunt gauche-droite avec Qp/Qs>2:1 ; ou la résistance vasculaire pulmonaire est élevée au-dessus de la moitié de la résistance systémique, ou l'atteinte valvulaire (sténose ou régurgitation) est modérée ou grave.

Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une intervention chirurgicale et qui remplit les critères précédents.

Classe 5 : 75% Le patient présente une cardiopathie congénitale, remplit les paramètres objectifs de la classe 4 et son handicap est très grave, et il dépend d'une autre personne pour réaliser les activités de soins personnels.

d) Myocardiopathies et cœur pulmonaire chronique Sont incluses dans ce paragraphe tant les myocardiopathies idiopathiques (myocardiopathies hypertrophique asymétrique, dilatée et restrictive primaires) que les myocardiopathies secondaires (par exemple la cardiopathie scléreuse du sujet âgé, la cardiopathie hypertensive en phase dilatée).

Classe 1 : 0 % Le patient souffre d'une myocardiopathie ou d'un cœur pulmonaire chronique détectés au moyen de l'examen physique ou d'examens complémentaires, et reste dans la classe fonctionnelle 1 de la NYHA avec ou sans traitement et Ne présente pas de signes d'insuffisance cardiaque congestive.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient souffre d'une myocardiopathie ou d'un cœur pulmonaire chronique détectés au moyen de l'examen physique ou d'examens complémentaires et reste dans la classe fonctionnelle 2 de la NYHA et Requiert un traitement continu avec restriction sodée ou médication.

Est inclus dans cette classe le malade qui a subi une intervention chirurgicale (en cas de myocardiopathie hypertrophique idiopathique) et qui remplit les critères précédents.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient souffre d'une myocardiopathie ou d'un cœur pulmonaire chronique détectés au moyen de l'examen physique ou d'examens complémentaires et reste dans la classe fonctionnelle 2 ou 3 de la NYHA et Requiert un traitement continu avec restriction sodée ou médication, malgré cela l'apparition de symptômes n'est pas évitée.

Est inclus dans cette classe le malade qui a subi une intervention chirurgicale (en cas de myocardiopathie hypertrophique idiopathique) et qui remplit les critères précédents.

Classe 4 : 50 à 70 % Le patient souffre d'une myocardiopathie ou d'un cœur pulmonaire chronique détectés au moyen de l'examen physique ou d'examens complémentaires et reste de manière chronique dans la classe fonctionnelle 4 de la NYHA, malgré le traitement continu.

Est inclus dans cette classe le malade qui a subi une intervention chirurgicale (en cas de myocardiopathie hypertrophique idiopathique) et qui remplit le critère précédent.

Classe 5 : 75 % Le patient souffre d'une myocardiopathie ou d'un cœur pulmonaire chronique, remplit les critères objectifs de la classe 4 et le handicap est très grave, et il dépend d'une autre personne pour réaliser les activités de soins personnels.

e) Cardiopathies mixtes Dans ces cas, est attribué le pourcentage de handicap le plus élevé atteint lors de l'évaluation de chacune des composantes de la cardiopathie.

f) Maladies du péricarde Classe 1 : 0 %.

Le patient souffre d'une maladie péricardique détectée au moyen de l'examen physique ou d'examens complémentaires et Ne présente pas de signes d'insuffisance cardiaque congestive.

Est inclus dans cette classe le malade qui a subi une intervention chirurgicale et qui remplit les critères précédents.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient souffre d'une maladie péricardique détectée au moyen de l'examen physique et d'examens complémentaires et reste dans la classe fonctionnelle 2 de la NYHA et Présente des signes d'insuffisance cardiaque congestive et Nécessite un traitement continu sans que l'insuffisance soit totalement corrigée.

Est inclus dans cette classe le malade qui a subi une intervention chirurgicale et qui remplit les critères précédents.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient souffre d'une maladie péricardique détectée au moyen de l'examen physique et d'examens complémentaires et reste dans la classe fonctionnelle 2 ou 3 de la NYHA et Présente des signes objectifs d'insuffisance cardiaque congestive (voir point 10 des règles générales) et Nécessite un traitement continu sans que l'insuffisance cardiaque congestive soit totalement corrigée.

Est inclus dans cette classe le patient qui a reçu un traitement chirurgical et qui remplit les critères précédents.

Classe 4 : 50 à 70 %.

Le patient souffre d'une maladie péricardique détectée au moyen de l'examen physique et d'examens complémentaires et reste dans la classe fonctionnelle 4 de la NYHA et Présente une insuffisance cardiaque congestive de manière continue, et Nécessite un traitement continu sans que l'insuffisance cardiaque congestive soit totalement corrigée.

Est inclus dans cette classe le patient qui a reçu un traitement chirurgical et qui remplit les critères précédents.

Classe 5 : 75 % Le patient souffre d'une maladie péricardique, remplit les critères objectifs de la classe 4 et le handicap est très grave, et il dépend d'une autre personne pour réaliser les activités de soins personnels.

g) Arythmies Classe 1 : 0 % Le patient souffre d'une arythmie détectée au moyen d'un ECG et reste asymptomatique avec ou sans traitement médical, électrique ou chirurgical. Classe 2 : 1 à 24 % Le patient souffre d'une arythmie chronique, détectée au moyen d'un ECG ou d'un Holter, et Nécessite un traitement continu par médication, le traitement par stimulateur cardiaque ou défibrillateur permanents n'est pas indiqué et il peut présenter des épisodes aigus avec une fréquence inférieure à 2 par mois. Classe 3 : 25 à 49 % Le patient souffre d'une arythmie, détectée au moyen d'un ECG ou d'un Holter, et Nécessite un traitement continu par médication, le traitement par stimulateur cardiaque ou défibrillateur permanents n'est pas indiqué, et, malgré tout, il présente des épisodes aigus avec une fréquence de 2 épisodes ou plus par mois. Hypertension artérielle Règles de caractère général pour l'évaluation du dysfonctionnement causé par l'hypertension artérielle

1. L'hypertension artérielle se définit comme une pression diastolique supérieure à 100 mm/Hg et une pression artérielle systolique supérieure à 160 mm/Hg, maintenues pendant plus de six mois lors d'au moins trois mesures. Seules font l'objet d'une évaluation les personnes diagnostiquées d'une hypertension artérielle avec une évolution clinique non inférieure à six mois depuis le diagnostic et le début du traitement.

2. Les critères pour l'attribution du pourcentage de handicap pour l'hypertension se divisent uniquement en deux classes.

Le handicap causé par des dysfonctionnements d'autres appareils ou systèmes consécutifs à l'hypertension artérielle tels que la rétinopathie, la cardiopathie, les séquelles neurologiques ou la néphropathie est évalué selon les critères établis dans les chapitres correspondants et doit être combiné, le cas échéant, avec l'évaluation donnée à l'HTA.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable à l'hypertension artérielle Classe 1 : 0 % Le patient présente une hypertension artérielle définie et reste asymptomatique, et Nécessite une restriction diététique ou une médication de manière continue, et Ne présente pas d'anomalies de la fonction rénale ni des analyses d'urine, ni d'antécédents de maladie vasculaire cérébrale, ni de données d'hypertrophie et d'augmentation du ventricule gauche.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient présente une hypertension artérielle définie et reste asymptomatique et Nécessite une restriction diététique ou une médication de manière continue et Présente de manière chronique l'une des altérations suivantes : Anomalies de l'analyse d'urine (protéinurie, sédiment pathologique) sans altération de la fonction rénale mise en évidence par une diminution de la clairance de la créatinine, ou Antécédents de maladie vasculaire cérébrale préalable sans symptomatologie résiduelle chronique, ou Augmentation et hypertrophie du ventricule gauche détectées au moyen d'un ECG, de la radiologie ou de l'échocardiographie, sans clinique d'insuffisance cardiaque, ou Changements hypertensifs au fond d'œil sans exsudats ni hémorragies, ou Chiffres tensionnels chroniquement supérieurs à 200 mm/Hg de systolique et 120 de diastolique, malgré un traitement diététique (restriction sodée et, en cas d'obésité, calorique) et médicamenteux adéquat.

Système vasculaire périphérique Règles de caractère général pour l'évaluation du dysfonctionnement causé par une pathologie du système vasculaire périphérique

1. Les maladies du système vasculaire périphérique sont souvent susceptibles de correction au moyen d'un traitement chirurgical ou d'une angioplastie transluminale. L'évaluation est réalisée une fois écoulés six mois depuis le diagnostic et le début du traitement. Si un patient refuse le traitement indiqué, sans cause justifiée, il n'est pas évaluable.

2. Les maladies des artères périphériques se manifestent par une ischémie, dont l'intensité peut conduire à l'indication d'amputation. Les maladies des veines et des lymphatiques se manifestent par une stase rétrograde, qui peut aller jusqu'à causer des dermatites ou des ulcères de stase. Les amputations qui découlent d'une pathologie vasculaire sont évaluées selon les critères du chapitre relatif au Système Musculo-squelettique. Si, après l'intervention, le problème vasculaire persiste, le pourcentage de handicap découlant de celui-ci est combiné avec celui correspondant à l'amputation. Dans le cas où la maladie vasculaire périphérique produit des altérations cutanées, le pourcentage de handicap causé par le dysfonctionnement vasculaire n'est pas combiné avec celui imputable à la manifestation dermatologique.

3. La qualification est révisée tous les deux ans.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable à des dysfonctionnements du système vasculaire périphérique Classe 1 : 0 % Pathologie artérielle : le patient a été diagnostiqué d'une maladie artérielle mais n'a pas de claudication intermittente ni de douleur au repos.

(Fontaine I) Pathologie veineuse ou lymphatique : il présente un œdème de l'extrémité seulement de manière transitoire ou un œdème chronique de l'extrémité, contrôlable ou non par compression élastique, sans hypodermite chronique.

Classe 2 : 1 à 24 % Pathologie artérielle : le patient présente une claudication intermittente à l'extrémité inférieure lorsqu'il marche sur des surfaces planes à pas normal une distance supérieure à 150 mètres (Fontaine II A), ou à l'extrémité supérieure lorsqu'il réalise un exercice physique intense ou Il souffre du phénomène de Raynaud à des températures supérieures à 10° C avec une fréquence de plus de 4 épisodes par mois.

Pathologie veineuse ou lymphatique : le patient présente un œdème chronique de l'extrémité qui n'est pas contrôlé par compression élastique et une dermatite de stase chronique avec ou sans ulcération.

Classe 3 : 25 à 49 % Pathologie artérielle : le patient présente une claudication intermittente à l'extrémité inférieure lorsqu'il marche sur des surfaces planes à pas normal une distance inférieure à 150 mètres (Fontaine IIB), ou à l'extrémité supérieure lorsqu'il réalise un exercice physique modéré ou léger ou il présente un syndrome de vol de la sous-clavière.

Est également inclus dans cette classe le cas où il souffre de douleur au repos (Fontaine III) ou d'une nécrose ischémique distale qui n'empêche pas la déambulation.

Pathologie veineuse ou lymphatique : il présente un éléphantiasis avec ou sans dermatite de stase chronique qui rend difficile la déambulation.

Classe 4 : 50 à 70 % Pathologie artérielle : le patient présente une nécrose ischémique non causée par athéro-embolie, embolie artérielle, Raynaud ni vascularite qui l'empêche de déambuler et Le traitement chirurgical n'est pas indiqué.

Les amputations qui découlent d'une pathologie vasculaire sont évaluées selon les critères du chapitre relatif au Système Musculo-squelettique.

Si, après l'intervention, le problème vasculaire persiste, le pourcentage de handicap découlant de celui-ci est combiné avec celui correspondant à l'amputation.

Chapitre

6. Système hématopoïétique Le présent chapitre fournit des critères pour l'évaluation du handicap produit par des maladies qui affectent les globules rouges, les polynucléaires, le système lymphoïde, le système monocyte-macrophagique, les plaquettes et la coagulation. En premier lieu sont établies les règles de caractère général sur la manière dont et les cas dans lesquels il convient de réaliser l'évaluation. En deuxième lieu sont déterminés les critères pour l'attribution du pourcentage de handicap pour : Anémies chroniques Agranulocytose, neutropénies et troubles granulocytaires fonctionnels Syndrome hyperéosinophilique Aplasie médullaire Troubles myélo- et lymphoprolifératifs Troubles chroniques de l'hémostase et de la coagulation Maladies du système mononucléé phagocytaire Immunodéficiences non secondaires à une infection par le VIH Enfin, sont établies les règles et les critères pour l'évaluation du handicap en cas d'infection par le VIH. Règles de caractère général pour l'évaluation du handicap causé par des maladies hématologiques

1. Seuls sont évalués les patients atteints de maladies hématologiques chroniques ; sont définies comme telles celles qui persistent plus de six mois après leur diagnostic et le début du traitement.

2. En cas de maladies hématologiques évoluant par poussées, l'évaluation est réalisée pendant les périodes intercritiques. Dans ces cas, un critère de temporalité a été introduit pour l'évaluation du handicap selon la fréquence et la durée des épisodes, et ceux-ci doivent être documentés médicalement.

3. Lorsque la maladie hématologique produit des manifestations dans d'autres organes ou systèmes, les résultats des différentes évaluations sont combinés. Il est important de souligner que le degré d'atteinte de la capacité imputable à une maladie hématologique ne sera jamais celui de ses séquelles, mais celui qui découle directement de la situation hématologique.

4. Les malades hématologiques soumis à des traitements potentiellement curatifs doivent être évalués une fois ceux-ci terminés. Pendant la période d'application du traitement polychimiothérapique et radiothérapeutique, l'évaluation du handicap que le malade avait antérieurement, le cas échéant, est maintenue. Dans le cas de malades ayant subi une greffe de moelle osseuse, l'évaluation est maintenue jusqu'à 6 mois après la réalisation de la greffe, et il est alors procédé à leur réévaluation. Lorsque le traitement est uniquement palliatif, ses effets doivent être pris en compte et l'évaluation peut être réalisée au moment de la demande, sans qu'il soit nécessaire d'attendre 6 mois. Le pourcentage de handicap attribuable aux effets du traitement immunosuppresseur ou à la maladie du greffon contre l'hôte, le cas échéant, sont combinés avec celui correspondant à la maladie hématologique elle-même.

5. Dans peu de systèmes la discordance entre un pronostic grave à moyen terme et un handicap minimal pendant de longues périodes est aussi évidente que dans le système hématopoïétique. Par exemple, un malade atteint de leucémie myéloïde chronique peut rester pauci- ou asymptomatique pendant des années jusqu'à développer la crise blastique. Dans ces cas, il peut être présumé qu'une aggravation de la situation clinique se produira après la date d'évaluation. Néanmoins, les révisions ne sont pas programmées, mais effectuées à la demande du malade, qui doit être informé de cette possibilité.

6. Le degré d'atteinte de la capacité auquel il est fait référence dans les critères d'attribution du pourcentage est fondé sur la répercussion de la pathologie sur les activités de la vie quotidienne et est classé en cinq niveaux de gravité : nul, léger, modéré, grave et très grave, définis de la manière suivante : Handicap nul Les symptômes ou signes, s'ils existent, sont minimes et ne justifient pas une diminution de la capacité du sujet à réaliser les Activités de la Vie Quotidienne. Handicap léger Les symptômes ou signes existent et justifient une certaine difficulté à mener à bien les AVQ, mais sont compatibles avec la réalisation de la quasi-totalité de celles-ci. Handicap modéré Les symptômes ou signes entraînent une diminution importante ou une impossibilité de la capacité du sujet à réaliser certaines des AVQ, bien qu'il soit autonome dans les activités d'autosoins. Handicap grave Les symptômes ou signes entraînent une diminution importante ou une impossibilité de la capacité du sujet à réaliser la plupart des AVQ, et certaines des activités d'autosoins peuvent être affectées. Handicap très grave Les symptômes rendent impossible la réalisation des AVQ. Critères d'attribution du pourcentage de handicap attribuable aux déficiences hématologiques

1. Anémies chroniques Les symptômes anémiques dépendent de l'anoxie tissulaire et leur intensité est en rapport avec l'anémie elle-même et avec les mécanismes compensateurs cardiocirculatoires et tissulaires ; par conséquent, l'évaluation du handicap produit par les anémies chroniques doit se fonder non seulement sur la concentration d'hémoglobine, mais aussi sur la clinique et sur les besoins transfusionnels.

En cas d'atteinte organique due à une hémochromatose secondaire à des transfusions multiples, le pourcentage de handicap pour anémie chronique est combiné avec celui qui correspond à l'atteinte organique due à l'hémochromatose.

Classe 1 : 0 % Le patient est asymptomatique ou paucisymptomatique et Le degré d'atteinte de la capacité est nul, et L'hémoglobine est supérieure à 8 gr/dl, et Il ne nécessite pas de transfusions.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient est symptomatique et Le degré d'atteinte de la capacité est léger et L'hémoglobine prétransfusionnelle est inférieure à 8 gr/dl et Il nécessite la transfusion de moins de 6 concentrés d'hématies par an.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient est symptomatique et Le degré d'atteinte de la capacité est modéré et L'hémoglobine prétransfusionnelle est inférieure à 8 gr/dl et Il nécessite la transfusion de plus de six unités de concentré d'hématies par an.

Classe 4 : 50 à 70 % Le patient est symptomatique et Le degré d'atteinte de la capacité est grave et L'hémoglobine prétransfusionnelle est inférieure à 8 gr/dl et Il nécessite la transfusion de plus de dix-huit unités de concentré d'hématies par an.

Classe 5 : 75 % Le patient remplit les critères objectifs de la classe 4 et son degré d'atteinte de la capacité est très grave et il dépend d'une autre personne pour réaliser les activités d'autosoins.

2. Agranulocytose, neutropénies et troubles granulocytaires fonctionnels chroniques Classe 1 : 0 % Le malade a fait l'objet d'un diagnostic de l'une des maladies mentionnées et Le degré d'atteinte de la capacité est nul et Il nécessite ou non un traitement.

Classe 2 : 1 à 24 % Le malade a fait l'objet d'un diagnostic de l'une des maladies mentionnées et Le degré d'atteinte de la capacité est léger, et Il nécessite un traitement continu et Il présente au moins deux épisodes annuels d'infections liées à sa maladie, d'une durée de plus d'une semaine, qui requièrent une prise en charge médicale.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic de l'une des maladies mentionnées et Le degré d'atteinte de la capacité est modéré et Il nécessite un traitement continu et La neutropénie se maintient de manière chronique en dessous de 1000/ µ L. et Il présente plus de deux épisodes annuels d'infections liées à sa maladie, d'une durée de plus d'une semaine, qui requièrent une prise en charge médicale.

Classe 4 : 50 à 70 % Le malade a fait l'objet d'un diagnostic de l'une des maladies mentionnées et Le degré d'atteinte de la capacité est grave et Il nécessite un traitement continu et L'une des circonstances suivantes se présente : il présente au moins quatre épisodes annuels d'infections liées à sa maladie, d'une durée de plus d'une semaine, qui requièrent une prise en charge médicale documentée, ou la neutropénie se maintient de manière chronique en dessous de 500/ µ L. Classe 5 : 75 % Le patient remplit les critères objectifs de la classe 4 et son degré d'atteinte de la capacité est très grave et il dépend d'une autre personne pour réaliser les activités d'autosoins.

3. Syndrome hyperéosinophilique Aucun pourcentage de handicap n'est attribué pour la maladie hématologique en soi. Seul le handicap découlant de ses séquelles organiques, principalement respiratoires, neurologiques et/ou cardiovasculaires, est évalué.

4. Aplasie médullaire Le pourcentage de handicap le plus élevé correspondant aux cytopénies des lignées rouge, blanche et mégacaryocytaire est attribué.

5. Troubles myélo- et lymphoprolifératifs Classe 1 : 0 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie Myélo- ou Lymphoproliférative, et Le degré d'atteinte de la capacité est nul, et Il nécessite ou non un traitement. Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie Myélo- ou Lymphoproliférative, et Le degré d'atteinte de la capacité est léger et Il nécessite un traitement continu. Classe 3 : 25 à 49 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie Myélo- ou Lymphoproliférative, et Le degré d'atteinte de la capacité est modéré, et Il nécessite un traitement continu. Classe 4 : 50 à 70 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie Myélo- ou Lymphoproliférative, et Le degré d'atteinte de la capacité est grave et Il nécessite un traitement continu. Classe 5 : 75 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie Myélo- ou Lymphoproliférative, et Le degré d'atteinte de la capacité est très grave et Il nécessite un traitement continu.

6. Syndromes myélodysplasiques L'évaluation du handicap produit par les syndromes myélodysplasiques est réalisée en appliquant les mêmes critères que ceux décrits pour les anémies.

7. Troubles chroniques de l'hémostase et de la coagulation Classe 1 : 0 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'un trouble chronique de l'hémostase ou de la coagulation et Le degré d'atteinte de la capacité est nul et Il nécessite ou non un traitement. Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'un trouble chronique de l'hémostase ou de la coagulation et Le degré d'atteinte de la capacité est léger et Il nécessite un traitement continu. Classe 3 : 25 à 49 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'un trouble chronique de l'hémostase ou de la coagulation et Le degré d'atteinte de la capacité est léger et Il nécessite un traitement continu et Il présente plus de trois épisodes aigus dépendant de sa maladie par an qui nécessitent une prise en charge médicale pendant au moins 24 heures.

8. Maladies du système des phagocytes mononucléés Classe 1 : 0 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie du système des phagocytes mononucléés, et Le degré d'atteinte de la capacité est nul et Il nécessite ou non un traitement. Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie du système des phagocytes mononucléés, et Le degré d'atteinte de la capacité est léger et Il nécessite un traitement continu. Classe 3 : 25 à 49 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie du système des phagocytes mononucléés, et Le degré d'atteinte de la capacité est modéré, et Il nécessite un traitement continu. Classe 4 : de 50 à 70 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie du système des phagocytes mononucléés, et Le degré d'atteinte de la capacité est grave, et Il nécessite un traitement continu. Classe 5 : 75 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une maladie du système des phagocytes mononucléés, et Le degré d'atteinte de la capacité est très grave, et Il nécessite un traitement continu.

9. Immunodéficiences Est exclue du présent paragraphe l'évaluation du handicap dû à l'infection par le VIH, qui est traitée de manière spécifique au paragraphe 10 du présent chapitre.

Classe 1 : 0 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une immunodysfonction et le degré d'atteinte de la capacité est nul et Il nécessite ou non un traitement.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une immunodysfonction et le degré d'atteinte de la capacité est léger, et Il nécessite un traitement continu, et Il présente moins de trois épisodes annuels de maladies liées à son immunodysfonction qui nécessitent une prise en charge médicale pendant au moins 24 heures chacun ou pendant moins de 30 jours par an.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une immunodysfonction, et Le degré d'atteinte de la capacité est modéré et Il nécessite un traitement continu et Il présente 3 épisodes annuels ou plus de maladies liées à son immunodysfonction qui nécessitent une prise en charge médicale pendant au moins 24 heures chacun ou pendant plus de 30 jours par an.

Classe 4 : de 50 à 70 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une immunodysfonction et Le degré d'atteinte de la capacité est grave et Il nécessite un traitement continu et Il présente plus de 3 épisodes annuels de maladies liées à son immunodysfonction qui nécessitent une prise en charge médicale pendant au moins 24 heures chacun ou pendant plus de 60 jours par an.

Classe 5 : 75 % Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'une immunodysfonction, remplit les critères de la classe 4 et son degré d'atteinte de la capacité est très grave, et il a besoin de l'aide d'une autre personne pour les activités d'autosoins.

10. Infection par le VIH Règles d'évaluation du handicap en cas d'infection par le VIH La classification de la situation clinique dans l'infection par le VIH est réalisée conformément aux critères des CDC définis en 1993 (voir annexe).

La classification actuelle de l'infection par le VIH est fondée sur des circonstances cliniques très hétérogènes et sur des marqueurs immunologiques indirects, dont les plus importants est la numération des lymphocytes CD4 positifs.

Il est fréquent qu'une même catégorie clinique et immunologique comprenne des malades présentant des degrés de handicap très différents ; par exemple, la catégorie C3 des adultes infectés vise aussi bien des malades ayant souffert de maladies définissant le SIDA curables (tuberculose pulmonaire, candidoses œsophagiennes) que des malades atteints de cécité due à une rétinite à cytomégalovirus ou des malades hémiplégiques à la suite d'une encéphalite à toxoplasme.

Par conséquent, le degré d'atteinte de la capacité inclus dans chaque classe de l'infection par le VIH est celui qui est attribuable à la maladie index et dépendra de ses séquelles, le cas échéant, ou de sa chronicité.

Pour ce motif, dans le cas de l'infection par le VIH, le pourcentage de handicap attribuable à celle-ci n'est pas combiné avec celui qui découle de la maladie index des catégories cliniques (voir annexe).

Bien que la situation clinique de ces patients ait évolué avec les nouveaux traitements, aux adultes dont le taux de CD4 est inférieur à 50 et aux enfants en classe C3 (classification de 1994), il est attribué un pourcentage minimal de handicap de 33%.

Les traitements antirétroviraux permettant la stabilisation de l'immunodysfonction ou sa récupération au moins partielle, les malades sont révisés tous les deux ans.

Ne doivent pas être attribués à l'infection par le VIH les symptômes non spécifiques liés à l'usage de drogues par voie parentérale tels que l'asthénie, l'anorexie, la perte de poids, les troubles du transit intestinal ou les algies ostéomusculaires, sauf s'ils correspondent à un tableau clinique associé à l'infection par le VIH (catégories cliniques B et C), médicalement documenté.

Critères d'évaluation en cas d'infection par le VIH Classe 1 : 0% Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'infection par le VIH et Le degré d'atteinte de la capacité est nul et Il nécessite ou non un traitement.

Classe 2 : 1 à 24% Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'infection par le VIH et Le degré d'atteinte de la capacité est léger et Il nécessite un traitement continu et Il présente moins de trois épisodes annuels de maladies liées à son immunodysfonction, qui nécessitent une prise en charge médicale hospitalière pendant au moins 24 heures chacun ou pendant moins de 30 jours par an.

Classe 3 : 25 à 49% Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'infection par le VIH et Le degré d'atteinte de la capacité est modéré et Il nécessite un traitement continu et Il présente de trois à six épisodes annuels de maladies liées à son immunodysfonction, qui nécessitent une prise en charge médicale hospitalière pendant au moins 24 heures chacun ou pendant plus de 30 jours par an.

Classe 4 : de 50 à 70% Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'infection par le VIH et Il nécessite un traitement continu et L'une des circonstances suivantes se présente : Le degré d'atteinte de la capacité est modéré et il présente plus de six épisodes annuels de maladies liées à son immunodysfonction qui nécessitent une prise en charge médicale hospitalière pendant au moins 24 heures ou pendant plus de 60 jours par an, ou Le degré d'atteinte de la capacité est grave.

Classe 5 : 75% Le patient a fait l'objet d'un diagnostic d'infection par le VIH et Il nécessite un traitement continu et Le degré d'atteinte de la capacité est très grave.

Classification de l'infection par le VIH.

Définition de cas de SIDA Classification de l'infection par le VIH pour les enfants de moins de 13 ans Centers for Disease Control.

MMWR 1987; 36: 225-235. Classe P-0. Infection par le VIH indéterminée.

Classe P-1. Infection par le VIH asymptomatique.

Sous-classe A : Fonction immunologique normale.

Sous-classe B : Présence d'altérations immunologiques : hypergammaglobulinémie, diminution du taux de CD4 ou du rapport CD4/CD8 ou lymphopénie.

Sous-classe C : Il n'y a pas de données sur la fonction immunologique.

Classe P-2. Infection par le VIH symptomatique.

Sous-classe A : Deux données non spécifiques ou plus pendant plus de 2 mois : fièvre, retard de croissance, perte de poids, hépatomégalie, splénomégalie, lymphadénopathie généralisée, hypertrophie parotidienne, diarrhée.

Sous-classe B : Troubles neurologiques progressifs Sous-classe C : Pneumopathie interstitielle lymphoïde.

Sous-classe D : Infections associées au VIH Catégorie D1 : Infections incluses dans la définition de cas de SIDA.

Catégorie D2 : Infections bactériennes récurrentes (deux épisodes ou plus par an) : sepsis, méningite abcès, ostéite.

Catégorie D3 : Autres : candidose buccale plus de 2 mois, stomatite herpétique (deux épisodes ou plus par an), zona multidermatomique.

Sous-classe E : Néoplasies associées au VIH.

Catégorie E1 : Néoplasies incluses dans la définition de cas de SIDA.

Catégorie E2 : Autres néoplasies possiblement associées au VIH.

Sous-classe F : Autres maladies associées au VIH.

Classification de l'infection par le VIH pour les enfants de moins de 13 ans Centers for Disease Control, 1994 Catégories cliniques N : Ni signes ni symptômes.

A : Deux ou plus des données suivantes existent : lymphadénopathie, hépatomégalie, splénomégalie, dermatite, parotidite, infection respiratoire récurrente ou persistante, sinusite, otite moyenne.

Signes et symptômes légers.

B : Affections attribuables au VIH non incluses dans les catégories A ou C. Signes et symptômes d'intensité modérée.

C : Toute affection définissant le SIDA excepté la Pneumonie interstitielle lymphoïde.

Catégories immunologiques Numération et pourcentage de lymphocytes T CD4+ < 1 an 1 - 5 ans 6 - 12 ans

1. Absence de signe d'immunosuppression > 1500 > 25% > 1000 > 25% > 500 > 25%

2. Immunosuppression modérée 750-1499 15 - 24 % 500-749 15 - 24 % 200-499 15 - 24 %

3. Immunosuppression grave < 750 > 15% < 500 < 15% < 200 < 15% Classification de l'infection par le VIH pour les malades de plus de 13 ans (Centers for Disease Control. MMWR 1992; 41 RR17: 1-7) Catégories cliniques CD4 A B C > 500 A1 B1 C1 200 - 499 A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3 Catégorie clinique A

1. Infection aiguë par le VIH

2. Lymphadénopathie généralisée persistante

3. Infecté asymptomatique Catégorie clinique B (chez les malades atteints d'infection par le VIH chez lesquels il n'existe pas d'autres causes d'immunodysfonction)

1. Angiomatose bacillaire

2. Candidose buccale récurrente

3. Candidose vulvo-vaginale récurrente

4. Dysplasie cervicale (modérée ou grave) ou carcinome cervical in situ

5. Fièvre ou diarrhée de plus d'1 mois de durée sans autre cause définie

6. Leucoplasie orale chevelue

7. Zona récurrent ou multidermatomique

8. Purpura thrombocytopénique idiopathique

9. Listériose

10. Maladie inflammatoire pelvienne

11. Neuropathie périphérique

12. Toute maladie dont l'évolution, le pronostic ou la réponse au traitement est altéré par l'infection par le VIH, selon l'avis médical Catégorie clinique C Tableaux cliniques définissant le cas de SIDA (chez les malades atteints d'infection par le VIH chez lesquels il n'existe pas d'autres causes d'immunodysfonction)

1. Candidose trachéale, bronchique ou pulmonaire

2. Candidose œsophagienne

3. Carcinome du col de l'utérus invasif

4. Coccidioïdomycose disséminée (localisation différente de la localisation pulmonaire ou de celle des ganglions lymphatiques thoraciques ou cervicaux, ou s'y ajoutant)

5. Cryptococcose extrapulmonaire

6. Cryptosporidiose avec diarrhée de plus d'1 mois de durée

7. Infection à cytomégalovirus (localisation différente de celle du foie, de la rate ou des ganglions lymphatiques, ou s'y ajoutant, chez un sujet âgé de plus d'1 mois)

8. Rétinite pos cytomégalovirus

9. Encéphalopathie due au VIH (démence subaiguë associée au SIDA)

10. Infection par le virus de l'herpès simplex produisant une lésion cutanéo-muqueuse de plus d'1 mois d'évolution ou une bronchite, une pneumonite ou une œsophagite (âge supérieur à 1 mois)

11. Histopiasmose disséminée (localisation différente de la localisation pulmonaire ou de celle des ganglions lymphatiques thoraciques ou cervicaux, ou s'y ajoutant)

12. Isosporidiose avec diarrhée de plus d'1 mois de durée

13. Sarcome de Kaposi

14. Lymphome de Burkitt ou équivalent

15. Lymphome immunoblastique ou équivalent

16. Lymphome primitif du système nerveux central

17. Infection extrapulmonaire ou disséminée à Mycobacterium avium intracelulare ou M. kansasii

18. Tuberculose pulmonaire

19. Tuberculose extrapulmonaire ou disséminée

20. Infection disséminée par d'autres mycobactéries

21. Pneumonie à Pneumocystis carinii

22. Pneumonie bactérienne récurrente (trois épisodes annuels ou plus)

23. Leucoencéphalopathie multifocale progressive 24.Sepsis récurrent à Saimonella non typhi

25. Toxoplasmose cérébrale (âge supérieur à 1 mois)

26. Cachexie associée au SIDA Chapitre

7. Appareil digestif Le présent chapitre fournit des règles et des critères pour l'évaluation du handicap causé par des dysfonctions de l'appareil digestif : tube digestif, pancréas, foie, voies biliaires et hypertension portale. En premier lieu, sont établis des règles et des critères pour l'évaluation des pathologies qui siègent dans le tube digestif et le pancréas exocrine, avec une mention spécifique de l'évaluation des fistules, de l'incontinence et des défauts de la paroi abdominale. En second lieu, sont déterminés des règles et des critères pour l'évaluation du handicap découlant des hépatopathies, de l'hypertension portale et de la pathologie des voies biliaires. Règles de caractère général pour l'évaluation du handicap causé par les maladies du tube digestif et du pancréas exocrine

1. Seules font l'objet d'une évaluation les personnes qui souffrent de maladies digestives chroniques avec une évolution clinique d'au moins six mois après le diagnostic et le début du traitement.

2. Dans le cas de maladies de l'appareil digestif qui évoluent cliniquement par poussées, l'évaluation du handicap qu'elles peuvent produire est réalisée pendant les périodes intercritiques. Dans ces cas, un critère de temporalité a été introduit, qui évalue le degré d'atteinte de la capacité en fonction de la fréquence et de la durée de ces poussées, qui doivent être médicalement documentées.

3. Étant donné que le tube digestif présente fréquemment des altérations fonctionnelles sans signe de lésion organique, il est important dans ces cas d'évaluer leur possible origine psychogène.

4. Ne font pas l'objet d'une évaluation les pathologies susceptibles d'un traitement chirurgical tant que celui-ci n'a pas été réalisé. Dans ces cas, l'évaluation doit être réalisée au moins six mois après la chirurgie. Dans le cas où le malade n'accepte pas l'indication chirurgicale sans cause justifiée, il n'est pas évaluable.

5. Lorsque la maladie digestive produit des manifestations extra-intestinales non systémiques (cas de la cholangite sclérosante primitive dans la colite ulcéreuse), le pourcentage de handicap causé par la dysfonction du tube digestif doit être combiné avec le pourcentage correspondant aux autres manifestations.

Critères d'attribution du pourcentage de handicap attribuable aux dysfonctions du tube digestif et du pancréas exocrine Classe 1 : 0 % Le patient présente une clinique d'atteinte du tube digestif ou du pancréas, ou il existe des signes d'altération anatomique, et Avec ou sans traitement diététique et/ou médical, les symptômes, les signes ou l'état nutritionnel sont contrôlés, et Il maintient un poids corporel adéquat (jusqu'à 10 % inférieur au poids idéal pour son sexe, sa taille et son âge).

Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une chirurgie et qui remplit les critères précédents.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient présente une clinique d'atteinte organique du tube digestif ou du pancréas, ou il existe des signes d'altération anatomique, et Il nécessite un traitement continu, sans que le contrôle complet des symptômes, des signes ou de l'état nutritionnel soit obtenu, et L'une des circonstances suivantes se présente : Des manifestations systémiques de sa maladie (anémie, fièvre ou perte de poids corporel) sont détectées, qui justifient une certaine difficulté à mener à bien les AVQ, mais sont compatibles avec la réalisation de la quasi-totalité de celles-ci, ou Pendant les poussées de la maladie, la restriction de l'activité physique est nécessaire et les périodes de rémission des poussées sont supérieures à 6 mois.

Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une chirurgie et qui remplit les critères précédents.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient présente une clinique d'atteinte organique du tube digestif ou du pancréas, ou il existe des signes d'altération anatomique, et Le traitement continu ne permet pas de contrôler les symptômes et les signes ou l'état nutritionnel, et L'une des circonstances suivantes se présente : Des manifestations systémiques de sa maladie (anémie, fièvre ou perte de poids corporel) sont détectées, qui entraînent une diminution importante de la capacité du sujet à réaliser certaines des AVQ, bien qu'il soit autonome pour les activités d'autosoins, ou Pendant les poussées de la maladie, la restriction de l'activité physique est nécessaire et les périodes de rémission des poussées sont inférieures à 6 mois.

Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une chirurgie et qui remplit les critères précédents.

Classe 4 : 50 à 70 % Le patient présente une clinique d'atteinte organique du tube digestif ou du pancréas, ou il existe des signes d'altération anatomique, et Le traitement continu ne permet pas de contrôler les symptômes et les signes ou l'état nutritionnel, et L'une des circonstances suivantes se présente : Des manifestations systémiques de sa maladie (anémie, fièvre ou perte de poids corporel) sont détectées, qui entraînent une diminution importante ou une impossibilité de la capacité du sujet à réaliser la plupart des AVQ, et l'une des activités d'autosoins peut être affectée, ou Il n'y a pas de rémissions de sa pathologie de base, celle-ci se maintient de manière chronique avec une diminution ou une impossibilité de sa capacité à réaliser la plupart des AVQ et l'une des activités d'autosoins peut être affectée.

Est inclus dans cette classe le patient qui a subi une chirurgie et qui remplit les critères précédents.

Classe 5 : 75 % Le patient remplit les critères objectifs de la classe 4 et dépend d'une autre personne pour réaliser les activités d'autosoins.

Critères d'attribution du pourcentage de handicap causé par des dysfonctions spécifiques Incontinence fécale Les maladies organiques de l'anus susceptibles d'un traitement chirurgical ne peuvent faire l'objet d'une évaluation qu'à l'expiration d'un délai de six mois à compter de la chirurgie.

Dans le cas où le patient refuse le traitement chirurgical sans cause justifiée, il n'est pas évaluable.

Classe 1 : 0 % Il existe une incontinence de degré 1 (incontinence aux gaz, urgence rectale) de manière intermittente ou partiellement contrôlable par un traitement.

Classe 2 : 1 à 24 % Il existe une incontinence de degré 2 (incontinence aux gaz et aux selles liquides ou pâteuses) ou de degré 3 (incontinence totale). et Les symptômes ne sont pas continus et ne répondent pas complètement au traitement, raison pour laquelle des protections pour incontinence sont nécessaires moins de deux mois par an.

Classe 3 : L'évaluation du handicap a un maximum de 40% Il existe une incontinence de degré 2 ou 3 qui nécessite l'utilisation de protections pendant plus de deux mois par an et il n'existe pas de réponse au traitement.

Fistules entérocutanées permanentes Les fistules entérocutanées permanentes d'origine chirurgicale sont évaluées de manière combinée avec les dysfonctions produites par la maladie de base qui a motivé l'indication chirurgicale.

Les fistules entérocutanées spontanées apparues au cours d'une maladie du tractus gastro-intestinal ne sont pas évaluées si elles sont susceptibles d'un traitement chirurgical correcteur.

Les personnes qui présentent des fistules entérocutanées permanentes sont considérées comme relevant de la classe 2, et le pourcentage spécifié ci-après leur est attribué.

Ce pourcentage de handicap N'est PAS combiné avec celui qui correspond à l'incontinence fécale.

Ces mêmes règles et cette même cotation s'appliquent à l'évaluation des fistules entéro-vaginales, recto-vaginales et périanales.

Fistules afférentes : Œsophagostomie, gastrostomie : 20 % Jéjunostomie : 20 % Fistules efférentes : Iléostomie : 24 % Colostomie : 24 % Défauts de la paroi abdominale Les hernies de la paroi abdominale ne peuvent faire l'objet d'une évaluation qu'à l'expiration d'un délai de six mois à compter de leur traitement chirurgical, sauf dans les cas où il existe une contre-indication ou une impossibilité de celui-ci.

Classe 1 : 0 % Le patient présente un défaut de la paroi abdominale, et Il existe ou non une protrusion du contenu abdominal permanente ou fréquente lorsque la pression abdominale est augmentée au moyen de la manœuvre de Valsalva, qui peut ou non être réduite manuellement, et Des symptômes locaux apparaissent qui ne diminuent pas la capacité à réaliser les AVQ Classe 2 : 1 à 24 % Le patient présente un défaut de la paroi abdominale, et Il existe une protrusion permanente du contenu abdominal non réductible manuellement, et Des symptômes locaux apparaissent qui justifient une certaine difficulté à mener à bien les AVQ, mais sont compatibles avec la quasi-réalisation de celles-ci, et Il existe une contre-indication ou une impossibilité de réparation chirurgicale.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient présente une éventration abdominale qui entraîne une diminution importante ou une impossibilité de réaliser certaines des AVQ, mais il est autonome en ce qui concerne les activités d'autosoins, et Il existe une contre-indication ou une impossibilité de réparation chirurgicale.

Classe 4 : 50 à 70 % Le patient présente une éventration abdominale qui entraîne une diminution importante ou une impossibilité de réaliser la plupart des AVQ et l'une des activités d'autosoins peut être affectée, et Il existe une contre-indication ou une impossibilité de réparation chirurgicale.

Classe 5 : 75 % Le patient remplit les critères spécifiques de la classe 4 et dépend d'une autre personne pour réaliser les activités d'autosoins.

Règles de caractère général pour l'évaluation de la dysfonction causée par les maladies du foie, des voies biliaires et l'hypertension portale

1. Seules font l'objet d'une évaluation les personnes qui souffrent de maladies du foie, des voies biliaires ou d'hypertension portale avec une évolution clinique d'au moins 6 mois depuis le diagnostic et le début du traitement.

2. Dans le cas où le malade est susceptible d'un traitement chirurgical, le degré d'atteinte de la capacité est réévalué 6 mois après la réalisation de celui-ci.

3. Si le malade est porteur d'une hépatopathie chronique susceptible d'un traitement par corticoïdes, immunosuppresseurs ou immunomodulateurs, le degré d'atteinte de la capacité est réévalué 6 mois après la fin de celui-ci ou, dans le cas de traitements chroniques, 6 mois après son début.

4. Chez les malades ayant subi une greffe hépatique, l'évaluation que le patient avait antérieurement, le cas échéant, est maintenue pendant les 6 mois qui suivent la greffe. Une fois cette période écoulée, il doit être procédé à une nouvelle évaluation conformément à la fonction résiduelle. Les effets du traitement immunosuppresseur y sont combinés selon les critères définis au chapitre correspondant.

5. Lorsque la pathologie biliaire produit une atteinte hépatique, l'évaluation est réalisée selon les critères définis pour les maladies du foie et les deux pourcentages ne sont pas combinés.

6. L'obstruction chronique des voies biliaires est définie par la présence d'une cholestase chronique (élévation de la phosphatase alcaline isolée ou associée à celle de la bilirubine directe), ou par la démonstration directe au moyen de méthodes d'imagerie (TDM, IRM, cholangiographie intraveineuse ou rétrograde endoscopique) de l'altération irréversible des voies biliaires.

7. L'apparition d'épisodes aigus récidivants étant fréquente en pathologie biliaire, un critère de temporalité a été introduit pour ces cas afin d'évaluer le pourcentage de handicap en fonction de la fréquence et de la durée de ces épisodes, qui doivent être médicalement documentés.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable aux maladies du foie et à l'hypertension portale Classe 1 : 0 % Le malade présente uniquement des altérations persistantes de la biochimie hépatique, et Il reste asymptomatique, ou Il présente un trouble primaire du métabolisme de la bilirubine.

Classe 2 : 1 à 24 % Le malade présente des altérations persistantes de la biochimie hépatique (aminotransférases, phosphatases alcalines). et Il reste asymptomatique, et Il existe une preuve anatomopathologique de lésions cirrhogènes (hépatite chronique active, stéatohépatite, fibrose portale ou fibrose centrolobulaire) ou de cirrhose hépatique, et il reste en classe A de la classification de Child-Plough (Classification de Child-Plough de la gravité de la maladie hépatique), ou Il nécessite un traitement par corticoïdes, immunosuppresseurs ou immunomodulateurs de manière continue.

Classe 3 : 25 à 49 % Le malade présente des altérations persistantes de la biochimie hépatique, et Au cours des deux dernières années, il a présenté des symptômes d'insuffisance hépatique et/ou d'hypertension portale, non déclenchés par un processus aigu intercurrent, et Il existe une preuve anatomopathologique de lésions cirrhogènes (hépatite chronique active, stéatohépatite, fibrose portale ou fibrose centrolobulaire) ou de cirrhose hépatique, et Il souffre d'une hépatopathie chronique qui se trouve en classe B ou C de l'échelle d'évaluation de Child-Plough (Classification de Child-Plough de la gravité de la maladie hépatique).

Classe 4 : de 50 à 70 % Le malade présente des altérations persistantes de la biochimie hépatique, et Il présente de façon continue des symptômes d'insuffisance hépatique et/ou d'hypertension portale malgré le traitement reçu, qui justifient une diminution importante ou une impossibilité de la capacité à réaliser les AVQ, et l'une des activités d'autosoins peut être affectée, et Il souffre d'une hépatopathie chronique qui se trouve en classe C de l'échelle d'évaluation de Child-Plough (Classification de Child-Plough de la gravité de la maladie hépatique).

Classe 5 : 75 % Le patient remplit les critères objectifs de la classe 4 et dépend d'une autre personne pour réaliser les activités d'autosoins.

Points pondérables attribuables à chaque paramètre 1 2 3 Encéphalopathie Absente Grade 1-2 Grade 3-4 Ascite Absente Légère Modérée Bilirubine sérique < 2 mg/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dl Albumine sérique > 35 g/l 28-35 g/l < 28 g/l Prothrombine (prolongée) 1-4 4-6 > 6 Bilirubine (en cirrhose biliaire primitive) < 4 mg/dl 4-10 mg/dl > 10 mg/dl Enfant A = 5-6 points.

Enfant B = 7-9 points.

Enfant C = 10-15 points.

Plugh, R. N. H.; Murray-Lyon, I. M.; Dawson, J. L.; Pietroni, M. C.; Williams, R.: Transection of the esophagus for bieeding oesophageal varices, Brit J. Surg., 1973; 60: 646-9. Infante Rivard, C.; Esnaola, S.; Villeneuve, J. P.: Clinica and statistical validity of conventional prognostic factors in predicting short-term survival among cirrhotics, Hepatology, 1987; 7: 660-4. Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable à une pathologie biliaire Classe 1 : 0 % Le malade présente des épisodes isolés de maladie des voies biliaires (moins de 6 par an ou moins de 30 jours avec des symptômes aigus par an).

Classe 2 : 1 à 24 % Le malade présente des épisodes isolés de maladie des voies biliaires (plus de 6 par an ou plus de 30 jours avec des symptômes aigus par an) et Le traitement par chirurgie laparotomique, endoscopique ou percutanée est contre-indiqué ou impossible.

Chapitre

8. Appareil génito-urinaire Ce chapitre établit en premier lieu les règles générales pour l'évaluation des dysfonctionnements du rein, du tractus urogénital, de l'appareil génital et du sein. En second lieu, il donne des critères pour l'attribution du pourcentage de handicap occasionné par chacun de ces dysfonctionnements. Règles de caractère général pour l'évaluation du dysfonctionnement occasionné par les maladies du rein et du tractus urogénital

1. Il convient de tenir compte du fait que la maladie rénale n'est pas statique et que l'on dispose actuellement de méthodes de traitement efficaces qui ont modifié le pronostic vital des malades rénaux. Cela rend nécessaire sa révision périodique, en tenant compte de la possibilité d'amélioration après des interventions thérapeutiques adéquates (transplantation rénale, chirurgie des voies urinaires, etc.). Ce n'est que dans le cas où il existe une contre-indication explicite à un traitement potentiellement curatif qu'il n'est pas nécessaire de procéder à une révision ; les autres cas sont révisés selon une périodicité au moins biennale.

2. Dans l'évaluation des épisodes aigus et récurrents d'atteinte rénale, il est nécessaire de tenir compte de la fréquence de leur apparition, car pendant les périodes intercritiques le malade peut rester asymptomatique et sans altération de la fonction rénale. Pour que ces épisodes aigus et récurrents puissent faire l'objet d'une évaluation, ils doivent être médicalement documentés. Les crises réno-urétérales compliquées sont évaluées conformément à leur répercussion sur la fonction rénale.

3. Les maladies rénales peuvent être la conséquence d'une maladie générale ou produire à elles seules des manifestations dans d'autres organes et systèmes. Dans les deux cas, le pourcentage de handicap occasionné par le dysfonctionnement rénal est combiné avec le pourcentage correspondant aux autres manifestations. La classe 4 inclut les manifestations systémiques de la maladie rénale avancée ; c'est pourquoi, dans cette classe, le pourcentage de handicap d'origine rénale n'est pas combiné avec celui qui pourrait correspondre à ses manifestations extrarénales.

4. Chez les malades ayant subi une transplantation rénale, l'évaluation est effectuée à partir de 6 mois après sa réalisation, conformément à la fonction rénale résiduelle.

Les effets du traitement immunosuppresseur y sont combinés selon les critères du chapitre correspondant.

Pendant cette période, le pourcentage de handicap dont le malade bénéficiait auparavant, le cas échéant, est maintenu.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable aux dysfonctionnements du rein Classe 1 : 0 % Le patient souffre d'une insuffisance rénale chronique avec des clairances de la créatinine supérieures à 50 ml/mm, ou présente des épisodes récurrents d'atteinte rénale transitoire nécessitant des soins médicaux documentés moins de trois fois ou pendant moins de 30 jours par an.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient souffre d'une insuffisance rénale chronique avec des clairances de la créatinine comprises entre 20 et 50 ml/mm, ou présente des épisodes récurrents d'atteinte rénale transitoire nécessitant des soins médicaux documentés plus de trois fois ou plus de 30 jours par an.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient souffre d'une insuffisance rénale chronique avec des clairances de la créatinine inférieures à 20 ml/mm, et ne nécessite pas de traitement dialytique continu, et Son degré d'altération de la capacité est léger ou modéré, ou Le patient présente une détérioration progressive de la fonction rénale au cours de la dernière année, avec des clairances de la créatinine comprises entre 20 et 50 ml/mm, et Son degré d'altération de la capacité est léger ou modéré.

Classe 4 : 50 à 70 % Le patient souffre d'une insuffisance rénale chronique nécessitant un traitement dialytique continu, ou Son degré d'altération de la capacité est grave et le traitement de suppléance est contre-indiqué.

Classe 5 : 75 % Le patient présente une pathologie rénale, les paramètres objectifs de la classe 4 sont remplis et son degré d'altération de la capacité est très grave et il dépend d'une autre personne pour réaliser les activités d'autosoins.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable aux stomies et fistules urinaires Les malades porteurs d'une néphrostomie, d'une urétérostomie cutanée ou d'une dérivation urétéro-intestinale sont évalués avec un pourcentage de handicap de 20-24 %, qui est combiné avec le pourcentage dû à la maladie pour laquelle ils ont subi une intervention chirurgicale.

La présence d'une fistule urinaire cutanée, vaginale ou digestive est évaluée avec un pourcentage de handicap de 20 à 24% uniquement en cas de contre-indication chirurgicale.

Ce pourcentage est combiné avec celui correspondant à la maladie causale.

Dans l'hypothèse où il serait nécessaire de reporter la chirurgie, l'évaluation existant auparavant est maintenue et doit être révisée six mois après l'acte chirurgical.

Si le malade refuse le traitement chirurgical sans motif justifié, il n'est pas évalué.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable à l'incontinence urinaire Les malades souffrant d'incontinence urinaire complète doivent être évalués avec un pourcentage de handicap de 20 à 24% qui est combiné avec celui correspondant à la maladie causale.

Le handicap consécutif à l'incontinence urinaire partielle doit être évalué avec un pourcentage de 20-24% uniquement lorsque l'utilisation continue de protections est nécessaire.

L'évaluation est réalisée après le traitement médical ou chirurgical adéquat à partir de 6 mois après la chirurgie correctrice.

Si le malade refuse le traitement chirurgical sans motif justifié, il n'est pas évalué.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable au sondage urétral permanent Les malades porteurs d'un sondage urétral permanent sont évalués avec un pourcentage de handicap de 20-24% qui est combiné avec celui correspondant à la maladie pour laquelle la sonde urétrale permanente a été indiquée, sauf dans le cas où il s'agit d'une incontinence urinaire.

S'il existe une indication de traitement chirurgical, le malade est évalué à partir de trois mois après l'intervention.

Si le malade refuse le traitement chirurgical sans motif justifié, il n'est pas évalué.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable aux maladies de l'appareil génital et du sein Aux dysfonctionnements de cause non néoplasique de l'appareil génital ou du sein, il est attribué un pourcentage de handicap de 0 à 5%.

Les répercussions sur l'appareil urinaire, l'intestin, les structures pelviennes, de même que les répercussions psychologiques, sont évaluées conformément aux critères décrits dans leur chapitre correspondant.

La pathologie néoplasique est évaluée selon les critères spécifiés dans le chapitre des Néoplasies.

Chapitre

9. Système endocrinien Ce chapitre fournit des critères pour l'évaluation du handicap occasionné par les dysfonctionnements du système endocrinien, constitué de l'axe hypothalamo-hypophysaire, de la thyroïde, des parathyroïdes, des surrénales et du tissu insulaire pancréatique. En premier lieu, sont établies des règles de caractère général sur la manière dont l'évaluation doit être réalisée et dans quelles hypothèses. En second lieu, sont établis les critères pour l'attribution du pourcentage de handicap correspondant à chaque dysfonctionnement du système endocrinien et métabolique. Règles pour l'évaluation du dysfonctionnement occasionné par les maladies endocriniennes et métaboliques

1. Seules font l'objet d'une évaluation les altérations endocriniennes et métaboliques chroniques persistantes, constatées au moyen de techniques complémentaires et d'épreuves fonctionnelles, une fois le contrôle thérapeutique adéquat obtenu. L'évaluation est réalisée au moins 6 mois après que la tentative de contrôle thérapeutique a été considérée comme achevée.

2. Une fois le contrôle thérapeutique adéquat obtenu, certains malades peuvent subir des décompensations aiguës de leur tableau du fait de maladies intercurrentes ou d'inobservances thérapeutiques. Ces situations sont généralement à nouveau contrôlées une fois la cause corrigée ; c'est pourquoi elles ne font pas l'objet d'une évaluation.

3. Ce chapitre évalue uniquement les manifestations cliniques non imputables à l'altération d'autres organes et systèmes, telles que la fatigue, l'asthénie, la faiblesse et la perte de poids propres au panhypopituitarisme. Les autres manifestations dues à des troubles locaux ou à distance sont évaluées selon les critères du chapitre correspondant à l'organe, au système ou à la fonction altérée, et les deux pourcentages doivent ensuite être combinés.

4. L'évaluation des retards de croissance pendant l'enfance est révisable chaque année.

5. Certains dysfonctionnements du système endocrinien sont occasionnés par des tumeurs malignes développées à partir de cellules glandulaires. Ces tumeurs sont évaluées conformément aux critères généraux définis dans le chapitre correspondant aux maladies néoplasiques.

6. Seules sont évaluées les hypoglycémies persistantes, conséquence de maladies non traitables ou d'un échec du traitement correctement instauré, lorsque les crises persistent 6 mois après le début du traitement de leur cause.

En cas d'hypoglycémies secondaires à une insuffisance hépatique ou à une gastrectomie, il convient de combiner le pourcentage de handicap correspondant à l'hypoglycémie avec celui correspondant à la maladie initiale.

Les personnes qui souffrent, en conséquence de l'hypoglycémie, de convulsions répétées et d'une lésion neurologique persistante doivent être évaluées selon les critères définis au chapitre consacré au Système Nerveux Central ; le pourcentage de handicap qui leur correspond pour ces dysfonctionnements doit être combiné avec celui correspondant à l'hypoglycémie.

Critères pour l'attribution du pourcentage de handicap imputable aux dysfonctionnements endocriniens et métaboliques Bloc hypothalamo-hypophysaire (à l'exception des retards de croissance), thyroïde et hyperfonctionnements corticosurrénaliens Classe 1 : 0 % Le patient a reçu un diagnostic de l'une de ces pathologies endocriniennes, et Il reste asymptomatique, et Il nécessite ou non un traitement.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a reçu un diagnostic de l'une de ces pathologies endocriniennes, et Son degré d'altération de la capacité est léger, et Il requiert un traitement continu qu'il suit correctement, et L'altération hormonale est démontrée malgré le traitement.

Retards de croissance Classe 1 : 0 % Taille > de 145 cm chez l'adulte ou supérieure à moins 5 écarts-types pendant la période de croissance, et Il n'y a pas de limitation des activités liées à la locomotion, à la disposition du corps et à la dextérité.

Classe 2 : 1 à 24 % Taille comprise entre 135 et 145 cm chez l'adulte ou entre moins 5 et moins 7 écarts-types pendant la période de croissance, et Il existe une limitation légère des activités liées à la locomotion, à la disposition du corps et à la dextérité découlant de sa taille.

Classe 3 : 25 à 49 % Taille inférieure à 134 cm chez l'adulte ou de moins 8 écarts-types pendant la période de croissance, et Il existe une limitation modérée des activités liées à la locomotion, à la disposition du corps et à la dextérité découlant de sa taille.

Hyperparathyroïdie Classe 1 : 0 % Le patient a reçu un diagnostic d'hyperparathyroïdie, et Il reste asymptomatique, et La calcémie est normale ou modérément élevée (10,5-12 mg/dl) et Il nécessite ou non un traitement.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a reçu un diagnostic d'hyperparathyroïdie, et Il présente des nausées, des vomissements et/ou une polyurie, sans perte de poids supérieure à 10% de son poids idéal, et Il existe une hypercalcémie modérément élevée (10,5-12 mg/dl) et Son degré d'altération de la capacité est léger, et Il requiert un traitement continu qu'il suit correctement.

Classe 3 : l'évaluation du handicap est d'un maximum de 40% Le patient a reçu un diagnostic d'hyperparathyroïdie, et Il existe une hypercalcémie grave (> 12 mg/dl) et Il suit correctement le traitement, et Ils présentent des nausées, des vomissements et/ou une polyurie, avec une perte de poids comprise entre 10 et 20 % de leur poids idéal, ou Son degré d'altération de la capacité est modéré.

Hypoparathyroïdie Classe 1 : 0 % Le patient a reçu un diagnostic d'hypoparathyroïdie, et Il reste asymptomatique, et La calcémie est normale ou modérément diminuée, et Il nécessite ou non un traitement.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a reçu un diagnostic d'hypoparathyroïdie, et Il présente une tétanie chronique et des paresthésies, et Il existe une hypocalcémie, et Son degré d'altération de la capacité est léger, et Il requiert un traitement continu qu'il suit correctement.

Insuffisance corticosurrénalienne Classe 1 : 0 % Le patient a reçu un diagnostic d'hypocorticisme, et Il reste asymptomatique, et Il nécessite ou non un traitement.

Classe 2 : 20 à 24 % Le patient a reçu un diagnostic d'hypocorticisme, et Son degré d'altération de la capacité est léger, et Il requiert un traitement continu qu'il suit correctement.

Situations particulières À tout patient présentant des crises addisoniennes, du fait d'une maladie chronique associée, qui ne sont pas contrôlées par un traitement, il est attribué un pourcentage de handicap de 25 à 49% (classe 3).

Si, du fait de ces crises, plus de 3 hospitalisations annuelles sont nécessaires, il lui est attribué un pourcentage de handicap de 50 à 70 % (classe 4).

Diabète sucré Classe 1 : 0 % Le patient a reçu un diagnostic de diabète sucré, et Il reste asymptomatique, et Il nécessite un traitement pharmacologique et/ou diététique.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a reçu un diagnostic de diabète sucré, et Il reste asymptomatique, et Le traitement correct, diététique et pharmacologique, n'est pas en mesure de maintenir de manière répétée un contrôle métabolique adéquat, ou Il existe une preuve de microangiopathie diabétique définie par une rétinopathie ou une albuminurie persistante supérieure à 30 mg/dl.

Situations particulières À tout patient qui, pour des causes autres qu'un contrôle thérapeutique inadéquat, requiert des hospitalisations périodiques pour des décompensations aiguës de son diabète, à raison de jusqu'à trois par an et d'une durée de plus de 48 heures chacune, il est attribué un pourcentage de handicap de 25 à 49 % (classe 3).

Dans le cas où le nombre d'hospitalisations de mêmes caractéristiques est supérieur à 3 par an, il est attribué un pourcentage de handicap de 50 à 70 % (classe 4).

Ces situations sont révisables tous les 2 ans.

Hypoglycémie (voir règle numéro 6) Classe 1 : 0 %.

Le patient a reçu un diagnostic d'hypoglycémie, et Il reste asymptomatique, et Il suit ou non un traitement, et Son degré d'altération de la capacité est nul.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient a reçu un diagnostic d'hypoglycémie, et Son degré d'altération de la capacité est léger, et Il requiert un traitement continu qu'il suit correctement, et La persistance de l'hypoglycémie est démontrée.

Classe 3 : l'évaluation du handicap est d'un maximum de 40% Le patient a reçu un diagnostic d'hypoglycémie, et Son degré d'altération de la capacité est modéré, et Il suit correctement le traitement, et La persistance de l'hypoglycémie est démontrée.

Bloc hypothalamo-hypophysaire Il fonctionne comme une unité et l'hypothalamus exerce un contrôle sur l'hypophyse.

L'hypothalamus produit : des facteurs humoraux (qui contrôlent la sécrétion hypophysaire) et les hormones ADH et ocytocine.

L'hypophyse se subdivise en hypophyse antérieure ou afrénohypophyse et hypophyse postérieure ou neurohypophyse.

L'adénohypophyse produit et sécrète : Hormone de croissance (GH) Prolactine (PR) Hormone thyréostimulante (TSH) Hormone adénocorticotrope (ACTH) Hormone folliculo-stimulante (FSH) Hormone lutéinisante (LH) L'hormone de croissance et la prolactine n'ont pour organe cible aucune autre glande endocrine.

Les autres l'ont dans la thyroïde, le cortex surrénalien et les gonades, respectivement.

Syndromes dus à une atteinte du bloc hypothalamo-hypophysaire Hypersécrétion du lobe antérieur Hyperfonctionnement de la sécrétion de prolactine : Prolactinomes Hyperfonctionnement de la sécrétion d'hormone de croissance : Acromégalie, Gigantisme Hyperthyroïdie par hyperfonctionnement de la TSH : Hyperthyroïdie Hyperfonctionnement surrénalien par hypersécrétion d'ACTH : Maladie de Cushing Hyperproduction de MSH : Hyperpigmentation hypophysaire Hyperfonctionnement gonadique par hypersécrétion de gondotrophines Hyposécrétion du lobe antérieur Hyposécrétion de GH : Nanisme hypophysaire Hypofonctionnement thyroïdien par hyposécrétion de TSH : Hypothyroïdie Hypofonctionnement surrénalien par hyposécrétion d'ACTH : Maladie d'Addison Hypofonctionnement gonadique par hyposécrétion de gonadotrophines : Hypogonadisme hypogonadotrope Hypopituitarisme, par défaillance générale de la sécrétion du lobe antérieur Hyperfonctionnement du lobe postérieur Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SSIADH).

Hypofonctionnement du lobe postérieur Diabète insipide.

Manifestations cliniques Hypophyse La croissance de l'hypophyse produit des manifestations locales, principalement neurologiques : altérations des champs visuels, crises comitiales du lobe temporal, céphalée et hydrocéphalie obstructive.

L'hypersécrétion de prolactine se manifeste principalement par une galactorrhée et un dysfonctionnement gonadique : aménorrhée chez la femme, impuissance et diminution de la libido chez l'homme.

C'est l'une des causes d'infertilité.

L'hypersécrétion de GH produit, avant la puberté, un gigantisme et, après la disparition des cartilages de croissance, une acromégalie ; celle-ci se manifeste par une croissance des mains et des pieds, une dysphonie, un épaississement de la peau et, dans les cas les plus graves, des viscéromégalies, dont la plus importante est la cardiomégalie, étant donné qu'elle conduit à une insuffisance cardiaque.

Du point de vue métabolique, un diabète sucré secondaire apparaît.

L'hyposécrétion de GH avant la fin de la croissance donne lieu à un nanisme ; avant et après la puberté, elle est responsable d'hypoglycémie.

Dans le panhypopituitarisme, outre les altérations par hypofonctionnement déjà commentées, peuvent s'associer une anémie, une fatigue, une somnolence, une perte de poids et une faiblesse.

L'hyperfonctionnement du lobe postérieur de l'hypophyse conduit à la sécrétion inappropriée d'ADH, qui s'accompagne d'altérations de l'osmolarité et de l'hyponatrémie.

Les manifestations cliniques sont dues principalement à cette dernière, qui se manifeste par des altérations du système nerveux : fatigue, céphalée, somnolence, confusion mentale, convulsions et coma.

La plupart du temps, il s'agit d'un problème transitoire, dû à une lésion du système nerveux ou à une production ectopique d'ADH, principalement du fait de maladies inflammatoires pulmonaires.

L'hypofonctionnement du lobe postérieur de l'hypophyse produit un diabète insipide ; la polyurie et la polydipsie en sont les manifestations les plus importantes.

S'il s'accompagne d'altérations hypothalamiques avec des altérations de la soif, il s'associe une hypernatrémie avec des altérations neurologiques.

Thyroïde Quelle que soit la cause du dysfonctionnement thyroïdien, ses manifestations peuvent être locales (goitre, compression trachéale et/ou œsophagienne) ou des altérations à distance dues à l'hyper- ou l'hypothyroïdie.

L'hyperthyroïdie peut produire des manifestations sur le métabolisme général (amaigrissement, hyperorexie, intolérance à la chaleur), ou sur divers organes cibles : Appareil digestif (accélération du transit intestinal), Appareil cardiocirculatoire (tachycardie, myocardiopathie), Appareil respiratoire (dyspnée), Système nerveux (hyperactivité sympathique avec nervosité, tremblement, réflexes ostéotendineux vifs), Système musculo-squelettique (myopathie, ostéoporose), Système visuel (exophtalmies), Dermatologique (peau brillante, chaude, humide, cheveux cassants).

Dans l'hypothyroïdie, on peut trouver des altérations métaboliques (anorexie, intolérance au froid), dermatologiques (myxœdème, chute de la queue des sourcils), digestives (macroglossie, constipation), cardiocirculatoires (bradycardie, myocardiopathie), respiratoires (dysphonie), nerveuses (torpeur mentale, apathie, somnolence, réflexes ostéotendineux faibles), musculo-squelettiques (myopathie, ostéoporose), hématologiques (anémies).

Cortex surrénalien Il sécrète des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des stéroïdes sexuels (androgènes et œstrogènes).

Les deux premiers proviennent exclusivement du cortex surrénalien, tandis que les stéroïdes sexuels y sont produits en faible proportion et que prédominent ceux d'origine gonadique.

Les glucocorticoïdes et l'aldostérone participent au contrôle du métabolisme hydroélectrolytique et à la réponse inflammatoire.

L'hyperfusion du cortex surrénalien est due à des altérations de la glande elle-même (hyperplasie, tumeurs bénignes et malignes), à des augmentations de la production hypophysaire ou ectopique d'ACTH et à l'administration exogène de glucocorticoïdes.

Elle se manifeste sous forme de syndrome de Cushing, d'hyperaldostéronisme primaire ou de syndrome adrénogénital.

Outre des altérations hydroélectrolytiques, l'hyperfonctionnement surrénalien peut produire à long terme une ostéoporose, une hypertension artérielle, un diabète sucré et une myopathie.

L'hypofonctionnement du cortex surrénalien peut être total ou partiel, d'origine hypophysaire ou dû à une maladie du cortex surrénalien.

L'hypofonctionnement global donne lieu à une insuffisance surrénalienne ou maladie d'Addison, tandis que les insuffisances partielles peuvent se manifester sous forme d'hypoaldostéronisme primaire.

Le patient atteint de la maladie d'Addison peut mener une vie normale avec un traitement de substitution continu ; néanmoins, et en conséquence de processus infectieux, de traumatismes, d'interventions chirurgicales ou d'une perte de sodium par sudation intense, une crise surrénalienne peut se déclencher, caractérisée par : une asthénie profonde ; des douleurs intenses à l'abdomen, au dos et aux jambes ; un collapsus vasculaire périphérique et, finalement, une défaillance rénale avec azotémie.

Elle produit principalement de l'adrénaline, qui a pour mission la régulation de la pression artérielle et du débit cardiaque, et affecte également le métabolisme général.

L'hyperfonctionnement suprarénal peut être dû à un phéochromocytome ou à un hyperfonctionnement des cellules chromaffines.

Le phéochromocytome peut siéger en n'importe quel endroit de l'organisme et dérive du système nerveux sympathique.

Les manifestations cliniques sont principalement la crise hypertensive.

En certaines occasions, le phéochromocytome s'associe à d'autres hyperfonctionnements glandulaires (Néoplasies Endocriniennes Multiples -MEN-).

Le traitement chirurgical est efficace.

Chez les patients présentant une contre-indication ou une impossibilité d'intervention chirurgicale, l'administration de bêtabloquants permet de contrôler une grande partie des symptômes.

Parathyroïdes Elles sont chargées de la sécrétion de PTH, qui régule le métabolisme du calcium et du phosphore.

Les troubles du métabolisme phosphocalcique produisent des manifestations osseuses, digestives, rénales ou neurologiques et il existe peu de manifestations au niveau local.

L'hyperparathyroïdie se caractérise par une hypercalcémie accompagnée d'une élévation de la PTH et de l'AMPc urinaire.

Elle est due à une hyperplasie, à des adénomes ou à des carcinomes des parathyroïdes.

Ses manifestations cliniques sont : somnolence, constipation, nausées, vomissements, polyurie, ostéoporose, lithiase rénale, insuffisance rénale et coma.

L'hypoparathyroïdie est très fréquemment de cause iatrogène après des interventions chirurgicales sur la glande thyroïde.

Ses principales manifestations cliniques sont : tétanie chronique, paresthésies, convulsions, altérations de la conscience, cataractes, moniliase chronique de la peau et alopécie.

En certaines occasions, elle s'associe à d'autres altérations glandulaires, telles que le diabète sucré, l'insuffisance surrénalienne, l'hypogonadisme et l'anémie pernicieuse.

Le traitement de l'hypoparathyroïdie permet de maintenir asymptomatiques ou oligosymptomatiques la plupart des patients.

Diabète sucré Tant le diabète sucré de type I que celui de type II peuvent actuellement être contrôlés métaboliquement par des mesures diététiques ou pharmacologiques ; pour ce motif, le diabète traité de manière adéquate ne devrait pas présenter de symptômes chroniques dus à un trouble du métabolisme glucidique ; toutefois, l'atteinte d'organes et de systèmes due à des complications vasculaires est fréquente.

Diagnostic du diabète sucré (National data Group of the NIH. 1979) : Il est réalisé par la constatation de l'une des altérations analytiques suivantes :

1. Glycémie basale (à jeun) supérieure à 140 mg/dl lors de deux déterminations, à deux occasions distinctes.

2. Deux valeurs supérieures à 200 mg/dl lors de l'épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale.

Lorsque la glycémie basale se situe entre 105 et 140 mg/dl, une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose doit être pratiquée, et du sang veineux doit être prélevé toutes les 30 minutes pendant les deux heures suivantes.

Lorsqu'une valeur comprise entre 140- 200 mg et une autre supérieure à 200 mg/dl sont observées, le diagnostic est celui d'intolérance au glucose. 25% de ces patients développeront un diabète sucré à l'avenir, mais un diagnostic adéquat selon les critères précédents sera requis.

Normal Objectif Mauvais contrôle Glycémie préprandiale <110 80-120 <80 ou >140 Glycémie postprandiale <180 Glycémie nocturne <120 100-140 <100 ou >160 Hémoglobine 1Ac <6 <7 <8 ADA: Clinical Practice Recomendations, 1999. Les complications aiguës du diabète sont généralement corrigées par le traitement adéquat.

Lorsqu'elles se répètent, elles sont en général dues à une inobservance thérapeutique, car ce n'est qu'en de très rares occasions qu'une maladie associée provoque des crises de décompensation.

Les complications tardives du diabète sucré sont principalement : Cardiopathie, Vasculopathie, Rétinopathie, Néphropathie, Neuropathie, Dermopathie, Ostéoarthropathie métabolique.

Hypoglycémie On considère comme hypoglycémie la baisse de la glycémie en dessous de 40 mg/dl.

Il existe deux types d'hypoglycémie : à jeun et postprandiale.

Parmi les causes d'hypoglycémie à jeun figurent l'insuffisance d'hormones contre-insulaires, telles que les glucocorticoïdes et la GH, l'insuffisance hépatique, la consommation excessive d'alcool et l'excès d'hormones hypoglycémiantes, comme dans le cas de l'insulinome.

Les hypoglycémies postprandiales apparaissent chez certains gastrectomisés.

Les manifestations de l'hypoglycémie aiguë sont dues à une crise adrénergique aiguë et à un dysfonctionnement neuronal.

À long terme, l'hypoglycémie produit une détérioration mentale due à des lésions irréversibles du système nerveux central.

Chapitre

10. Peau et annexes Ce chapitre fournit des critères pour l'évaluation des dysfonctionnements de la peau en relation avec les fonctions qu'elle remplit. Sont établies en premier lieu les règles de caractère général sur la manière dont l'évaluation des dysfonctionnements de la peau doit être réalisée et dans quelles hypothèses. En second lieu, sont déterminés les critères pour l'attribution du pourcentage de handicap correspondant à chaque cas. Règles de caractère général pour l'évaluation du dysfonctionnement occasionné par les maladies de la peau

1. Seules font l'objet d'une évaluation les maladies chroniques de la peau considérées comme non récupérables dans l'une quelconque de leurs fonctions, après que le traitement adéquat a été réalisé, et dont l'évolution clinique est d'au moins 6 mois depuis leur diagnostic et le début du traitement.

2. Étant donné que le prurit est une sensation subjective non quantifiable, il convient de tenir compte, pour son évaluation, de l'existence ou non de lésions secondaires : de grattage, d'hyperpigmentation et de lichénification. Selon l'intensité de ces lésions, le prurit est classé en : Léger : il ne provoque pas l'apparition de lésions secondaires, Modéré : il provoque des lésions de grattage de manière inconstante ; la lichénification ou l'hyperpigmentation n'apparaissent qu'après des années d'évolution, Sévère : il provoque des lésions de grattage nombreuses et continues ; la lichénification ou l'hyperpigmentation sont d'apparition précoce.

3. Le pourcentage de surface corporelle affectée est l'un des paramètres nécessaires pour inclure un patient dans l'une ou l'autre classe. Ce pourcentage peut être mesuré de manière approximative au moyen de la règle dite des neuf, qui attribue 9% de la surface corporelle à la tête et au cou, 9 % à chaque membre supérieur (la paume de la main représente 1%) et 18% à chacune des parties restantes : chacun des membres inférieurs, la partie antérieure du tronc et la partie postérieure du tronc. Le 1% restant est attribué à la zone génitale. Chez les enfants, ces pourcentages se répartissent de la manière suivante : tête et cou : 18%, partie antérieure du tronc : 15%, chacun des membres inférieurs : 15% ; le reste de la surface corporelle se répartit de la même manière que chez les adultes.

4. Les altérations esthétiques, en général, n'entraînent pas d'altérations fonctionnelles et leur importance réside dans la répercussion psychologique qu'elles peuvent engendrer. Dans ces cas, l'évaluation doit être réalisée par le psychologue.

5. Lorsque la maladie dermatologique produit des manifestations dans d'autres organes ou systèmes, le pourcentage de handicap engendré par le dysfonctionnement dermatologique est combiné avec le pourcentage correspondant aux autres manifestations.

6. En raison de leur évolution possible vers une amélioration, l'urticaire chronique est révisée tous les deux ans, le psoriasis et la dermatite atopique tous les 5 ans.

Critères d'attribution du pourcentage de handicap imputable aux dysfonctionnements de la peau Classe 1 : 0 % Le patient souffre d'une maladie dermatologique chronique, et Il nécessite ou non un traitement, et Il demeure asymptomatique, ou Il présente un prurit léger, et Le degré d'atteinte de la capacité est nul.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient souffre d'une maladie dermatologique chronique, et Il présente un prurit modéré intermittent, ou Moins de 25% de la surface corporelle est affectée, et Le degré d'atteinte de la capacité est léger.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient souffre d'une maladie dermatologique chronique, et Il présente un prurit modéré persistant ou intense intermittent, ou Entre 25 et 50% de la surface cutanée est affectée, et Le degré d'atteinte de la capacité est modéré.

Classe 4 : 50 à 70 % Le patient souffre d'une maladie dermatologique chronique, et Il présente un prurit intense persistant, ou Plus de 50% de la surface cutanée est affectée, ou Il nécessite des hospitalisations à une périodicité égale ou supérieure à 1 tous les 2 mois, et Le degré d'atteinte de la capacité est grave.

Classe 5 : 75 % Le patient souffre d'une maladie dermatologique chronique, les paramètres objectifs de la classe 4 sont remplis et le degré d'atteinte de la capacité est très grave, et il dépend d'une autre personne pour réaliser les activités de soins personnels.

Chapitre

11. Néoplasies Le présent chapitre fournit des critères pour l'évaluation du handicap produit par des néoplasies. En premier lieu, sont établies les règles de caractère général sur la manière dont l'évaluation doit être réalisée et dans quels cas. En second lieu, sont déterminés les critères d'attribution du pourcentage de handicap correspondant à chaque cas. Règles de caractère général pour l'évaluation du handicap engendré par des néoplasies

1. Le degré d'atteinte de la capacité auquel il est fait référence dans les critères d'attribution du pourcentage est fondé sur la répercussion de la pathologie sur les Activités de la Vie Quotidienne et est classé en cinq niveaux de gravité : nul, léger, modéré, grave et très grave, définis de la manière suivante : Handicap nul Les symptômes ou signes, s'ils existent, sont minimes et ne justifient pas une diminution de la capacité du sujet à réaliser les activités de la vie quotidienne. Handicap léger Les symptômes ou signes existent et justifient une certaine difficulté à mener à bien les activités de la vie quotidienne, mais ils sont compatibles avec la réalisation de la quasi-totalité de celles-ci. Handicap modéré Les symptômes ou signes entraînent une diminution importante ou une impossibilité de la capacité du sujet à réaliser certaines des activités de la vie quotidienne, bien qu'il soit autonome dans les activités de soins personnels. Handicap grave Les symptômes ou signes entraînent une diminution importante ou une impossibilité de la capacité du sujet à réaliser la majorité des activités de la vie quotidienne, et certaines des activités de soins personnels peuvent être affectées. Handicap très grave Les symptômes rendent impossible la réalisation des activités de la vie quotidienne.

2. Les malades néoplasiques soumis à des traitements potentiellement curatifs doivent être évalués une fois ces traitements terminés. Dans les cas de traitement chirurgical isolé, le degré d'atteinte de la capacité est évalué après l'écoulement d'un délai de six mois à compter de l'intervention. Pendant la période d'application de traitements de polychimiothérapie et de radiothérapie, l'évaluation du handicap dont le malade bénéficiait auparavant, le cas échéant, est maintenue. Dans le cas de malades soumis à une greffe de moelle osseuse, l'évaluation, le cas échéant, est maintenue jusqu'à 6 mois après la réalisation de la greffe, et il est alors procédé à une nouvelle évaluation. Lorsque le traitement est uniquement palliatif ou symptomatique, il convient de tenir compte de ses effets et l'évaluation peut être réalisée au moment de la demande sans qu'il soit nécessaire d'attendre 6 mois.

3. Le pronostic vital de nombreuses néoplasies est grave, mais un mauvais pronostic à moyen ou long terme ne s'accompagne pas nécessairement d'un degré d'atteinte de la capacité important au moment de l'évaluation. Dans ces cas, il peut être présumé qu'une aggravation de la situation clinique survienne postérieurement à la date d'évaluation. Néanmoins, les révisions ne sont pas programmées, mais effectuées à la demande du malade, qui doit être informé de cette possibilité.

4. Le pourcentage de handicap dû aux séquelles du traitement reçu, le cas échéant, est combiné avec celui correspondant à la maladie néoplasique elle-même.

5. Lorsqu'il existe chez un malade néoplasique une preuve objective de métastase, il doit être qualifié avec le pourcentage de handicap correspondant à la classe immédiatement supérieure à celle dans laquelle il se trouve selon sa situation clinique. Exemple : si le patient présente les conditions décrites dans la classe 2 mais qu'il existe une preuve de métastase, le pourcentage de handicap qui lui est attribué doit être celui correspondant à la classe

3. Dans les cas où il n'existe pas d'évaluation préalable, celle-ci peut être réalisée au moment de la demande sans qu'il soit nécessaire d'attendre la fin du traitement ; une fois celui-ci terminé, il est procédé à la réévaluation du pourcentage de handicap que le patient peut présenter. Critères d'attribution du pourcentage de handicap imputable aux néoplasies Classe 1 : 0 % Le patient est diagnostiqué d'une maladie néoplasique, et Le degré d'atteinte de la capacité est nul, et Il nécessite ou non un traitement. Classe 2 : 1 à 24 % Le patient est diagnostiqué d'une maladie néoplasique, et Le degré d'atteinte de la capacité est léger, et Il nécessite un traitement continu. Classe 3 : 25 à 49 % Le patient est diagnostiqué d'une maladie néoplasique, et Le degré d'atteinte de la capacité est modéré, et Il nécessite un traitement continu. Classe 4 : 50 à 70 % Le patient est diagnostiqué d'une maladie néoplasique, et Le degré d'atteinte de la capacité est grave. Classe 5 : 75 % Le patient est diagnostiqué d'une maladie néoplasique, le degré d'atteinte de la capacité est très grave et il dépend d'une autre personne pour réaliser les activités de soins personnels. Chapitre

12. Appareil visuel Le présent chapitre fournit des critères pour l'évaluation du handicap engendré par les dysfonctionnements visuels pouvant exister du fait d'affections ou de maladies oculaires et/ou neuro-ophtalmologiques. En premier lieu, sont exposées les règles de caractère général dont il doit être tenu compte pour procéder à l'évaluation et/ou à la quantification du dysfonctionnement visuel. En second lieu, sont déterminés les critères de diagnostic, d'évaluation et de quantification des dysfonctionnements de la vision. Enfin, est établie la table de conversion du dysfonctionnement visuel en pourcentage de handicap. Règles de caractère général pour l'évaluation des dysfonctionnements visuels

1. Seuls font l'objet d'une évaluation les dysfonctionnements visuels définitifs, c'est-à-dire ceux qui ne sont pas susceptibles de traitement et de récupération ou ceux pour lesquels tous les moyens de traitement existants ont déjà été mis en œuvre.

2. Les variables à prendre en compte sont celles qui découlent de la diminution de la fonction visuelle.

Et la fonction visuelle est déterminée, fondamentalement, par l'acuité visuelle et le champ visuel. 2.1. L'acuité visuelle (c'est-à-dire le pouvoir visuel maximal ou optimal de l'œil) peut être possédée par l'œil spontanément ou avec correction optique.

L'acuité visuelle dérive de la fonction maculaire, et la macula est la zone centrale de la rétine où réside la possibilité de la discrimination visuelle fine parfaite ; depuis ce centre de la rétine jusqu'à sa périphérie, la sensibilité rétinienne diminue progressivement.

La vision de près est toujours bonne s'il existe une bonne acuité visuelle de loin.

Ses défauts, le cas échéant, dépendraient d'un défaut de mise au point sur la rétine, et celle-ci peut être obtenue par un traitement ou une correction optique. 2.2. Le champ visuel est l'espace dans lequel se trouvent situés tous les objets pouvant être perçus par l'œil lorsque celui-ci est fixé sur un point devant lui, c'est-à-dire sans bouger et en position primaire du regard.

Ses limites maximales sont approximativement de 60° dans le secteur supérieur, 60° dans le secteur nasal, 70° dans le secteur inférieur et 90° dans le secteur temporal.

Le champ visuel normal comporte deux zones fondamentales de signification différente : la zone centrale et la zone périphérique.

La zone centrale (ou champ visuel central) correspond à la surface contenue ou limitée par l'isoptère de 30° environ.

Par ailleurs, cette zone centrale du champ visuel est celle qui est vue par la région maculaire.

Entre les 30° mentionnés et les limites périphériques décrites est contenu le champ visuel périphérique (ou zone périphérique du champ visuel).

Les dysfonctionnements du champ visuel sont déterminés par la diminution de l'isoptère périphérique, par des pertes sectorielles ou par l'existence de scotomes.

La diminution de l'isoptère périphérique, ou la diminution concentrique du champ visuel, peut apparaître progressivement avec l'âge et ne doit pas nécessairement être considérée comme pathologique (elle peut parfois être due même à un défaut de l'examen), mais comme l'un des signes qui apparaissent progressivement avec la vieillesse.

Pour interpréter une diminution concentrique du champ visuel comme pathologique, il doit exister un isoptère périphérique inférieur à 45° ou 40° dans le secteur supérieur, idem dans le secteur nasal, 50° dans le secteur inférieur, 70° dans le secteur temporal et, en outre, celui-ci doit correspondre à une situation pathologique oculaire ou neuro-ophtalmologique.

Les pertes ou diminutions sectorielles du champ visuel sont toujours pathologiques et les scotomes, s'ils existent dans la zone centrale du champ visuel (scotomes centraux), peuvent déterminer une grande déficience de l'acuité visuelle.

Tant l'acuité visuelle que le champ visuel peuvent se rapporter à un seul œil (monoculaire) ou aux deux yeux (binoculaire).

Normalement, la fonction visuelle est binoculaire ; toutefois, en termes généraux, la fonction visuelle monoculaire est compatible avec les activités quotidiennes courantes.

3. Un autre facteur qui influe sur l'efficacité de la vision est la motilité oculaire. En vision binoculaire, seule l'existence d'un parfait équilibre oculomoteur, c'est-à-dire l'existence d'un parallélisme des axes visuels lorsque le regard se porte sur un point déterminé, est compatible avec les activités normales de la personne. Si ce parallélisme n'est pas présent dans des yeux ayant une bonne acuité visuelle, il en résulte une diplopie, qui peut gêner les activités habituelles. Mais la diplopie n'existe pas si un œil ne voit pas ou si son acuité visuelle est très inférieure à celle de l'œil adelphe, même si leurs axes visuels sont déviés. Dans ce cas, la déviation d'un œil ne gêne pas la fonction visuelle. Lorsque la diplopie n'apparaît que dans certaines des positions du regard, la personne met en œuvre des éléments compensateurs qui éliminent la diplopie (par exemple rotation ou inclinaison de la tête dans ces situations), de sorte que ces cas sont compatibles avec l'exercice d'une activité normale.

4. D'autres aspects de la fonction visuelle, tels que la vision des couleurs et la vision nocturne, peuvent présenter des altérations qui, bien qu'elles ne soient pas fréquentes en pratique, doivent être prévues. L'altération de la vision des couleurs - dyschromatopsie - peut être congénitale ou acquise. Les dyschromatopsies acquises accompagnent toujours des affections oculaires dont elles font partie de la symptomatologie, de sorte qu'elles évoluent comme la maladie oculaire qui les engendre. L'altération de la vision nocturne - héméralopie - peut être essentielle, mais elle est fréquemment le symptôme d'altérations dégénératives rétiniennes ou d'une avitaminose A. Critères d'évaluation des dysfonctionnements visuels

1. Seule fait l'objet d'une évaluation la déficience de l'acuité visuelle (AV) après la correction optique correspondante. L'évaluation en pourcentage de ces dysfonctionnements figure au tableau numéro

1. Le pourcentage de dysfonctionnement de la vision dû à la diminution de l'AV des deux yeux est obtenu en appliquant la table 1.

2. Les dysfonctionnements visuels dus à des défauts du champ visuel (CV) peuvent exister avec une AV normale ou avec une AV diminuée. 2.1. Les dysfonctionnements visuels dus à des défauts du CV binoculaire (hémianopsies ou quadranopsies) avec une AV normale figurent au tableau 2.0. 2.1.1. Lorsque l'hémianopsie ou la quadranopsie coexistent avec une diminution de l'AV, le pourcentage de dysfonctionnement de la vision est obtenu en combinant, au moyen de la table des valeurs combinées figurant à la fin de l'annexe 1 a., le pourcentage de dysfonctionnement produit par la diminution de l'AV binoculaire (table 1) avec celui engendré par le défaut de champ (tableau 2.0).

Exemple : Une personne présente une hémianopsie homonyme et une AV de 0,2 à l'œil droit et de 0,6 à l'œil gauche.

Pourcentage de dysfonctionnement de la vision dû au défaut d'AV à l'œil droit : 75% (tableau 1).

Pourcentage de dysfonctionnement dû au défaut d'AV à l'œil gauche, 16% (tableau 1).

Pourcentage de dysfonctionnement visuel correspondant au dysfonctionnement d'AV binoculaire, 31 % (table 1).

Pourcentage de dysfonctionnement visuel correspondant à l'hémianopsie, 45% (tableau 2.0).

En appliquant la table des valeurs combinées figurant à la fin de l'annexe 1 a.) (31% pour l'AV binoculaire et 45% secondaire à l'hémianopsie), on obtient un pourcentage de dysfonctionnement de la vision de 62%. 2.2. La diminution concentrique du CV avec une AV normale à chaque œil donne lieu à des dysfonctionnements visuels qui figurent au tableau 2.1. Le dysfonctionnement visuel dû à la déficience concentrique du CV des deux yeux se trouve à la table 1. 2.2.1. Lorsque la diminution concentrique du CV apparaît dans des yeux qui présentent également une déficience d'AV, le pourcentage de dysfonctionnement de la vision est déterminé en calculant, d'une part, le dysfonctionnement dû à la diminution de l'AV binoculaire (table 1) et, d'autre part, celui engendré par le défaut de champ, également binoculaire (table 1).

Les valeurs obtenues sont combinées en utilisant la table des valeurs combinées figurant à la fin de l'annexe 1 a. Exemple : Œil droit : Acuité visuelle de 0,4. Champ visuel, diminution concentrique de 25°. Œil gauche : AV de 0,7. Champ visuel avec diminution de 35° Dysfonctionnements de l'œil droit engendrés par l'AV 48 % (tableau 1) Dysfonctionnements de l'œil gauche engendrés par l'AV 8 % (tableau 1) Pourcentage de dysfonctionnement d'AV binoculaire : 18 % (table 1) Dysfonctionnements de l'œil droit engendrés par le CV 30 % (tableau 2.1) Dysfonctionnements de l'œil gauche engendrés par le CV 16 % (tableau 2.1) Pourcentage de dysfonctionnement dû à la diminution de champ des deux yeux 20 % (table 1) En appliquant la table des valeurs combinées figurant à la fin de l'annexe 1 a.), on obtient (18% pour le dysfonctionnement d'AV binoculaire combiné avec 20 % pour le dysfonctionnement de CV) un pourcentage de dysfonctionnement de la vision de 34%.

Si la déficience concentrique du CV existait dans des yeux atteints d'hémianopsie ou de quadranopsie (déficience binoculaire du CV), le dysfonctionnement visuel total dû à la déficience de champ se trouverait dans la table des valeurs combinées.

Cette situation se présente très rarement en pratique. 2.3. Lorsqu'il existe dans le CV des altérations (dysfonctionnements sectoriels) différentes de celles indiquées précédemment, l'évaluation du dysfonctionnement visuel existant figure au tableau 2.2. Le dysfonctionnement visuel dû à la déficience sectorielle du CV des deux yeux se trouve à la table 1. 2.3.1. Lorsque la diminution sectorielle du CV survient dans des yeux qui présentent également une déficience d'AV, le dysfonctionnement visuel total est déterminé conformément aux dispositions du paragraphe 2.2.1. 2.4. L'existence d'un scotome central bilatéral entraîne une diminution de l'AV, de sorte que l'évaluation est réalisée selon ce paramètre au moyen du tableau 1 et de la table 1.

3. L'existence d'une diplopie suppose que l'acuité visuelle est bonne (normale) à chaque œil ou que, même s'il existe une légère diminution, il n'y a pas entre les deux yeux une différence d'AV supérieure à 3/10. Ce n'est que dans ces cas que la diplopie engendre un dysfonctionnement visuel chiffré à 40%.

4. La dyschromatopsie congénitale, qui est toujours bilatérale, suppose un dysfonctionnement visuel de 25%. La dyschromatopsie acquise peut se présenter à un seul œil ; dans ce cas, le dysfonctionnement visuel est évalué à 15%. Dans les deux cas, ces valeurs doivent être combinées avec les dysfonctionnements pouvant exister du fait d'un dysfonctionnement de l'AV ou du CV.

5. La présence d'une héméralopie donne lieu à un dysfonctionnement visuel de 30%, valeur qui doit être combinée avec les dysfonctionnements visuels pouvant exister pour les motifs mentionnés au point précédent.

6. Le pourcentage de handicap dû au dysfonctionnement de la vision est obtenu en appliquant la table

2. Tableau

1. Dysfonctionnements visuels dus au dysfonctionnement de l'AV Acuité visuelle corrigée (1) Dysfonctionnements visuels (%) d'un seul œil (2) 1 0 0.9 2 0.8 4 0.7 8 0.6 16 0.5 32 0.4 48 0.3 60 0.2 75 0.1 85 0.05 90 Voit les mouvements de la main 95 % Lumière 98 % Cécité 100 % (1) Après la correction optique correspondante, si nécessaire. (2) Le dysfonctionnement visuel dû au dysfonctionnement de l'AV des deux yeux est obtenu en appliquant la table

1. Tableau

2. Dysfonctionnement visuel dû au dysfonctionnement du CV binoculaire(1) Dysfonctionnement du CV Dysfonctionnement visuel (%) (2) Hémianopsie homonyme (droite ou gauche) 45 Hémianopsie bitemporale ou binasale 20 Quadranopsie homonyme (droite ou gauche) 15 Quadranopsie bitemporale ou binasale 10 Dysfonctionnements sensoriels inférieurs à la quadranopsie 5 (1) CV binoculaire examiné avec pupille normale et avec correction optique. (2) Il s'agit d'un dysfonctionnement exclusif du CV avec AV normale à chaque œil. Tableau 2.1. Dysfonctionnement visuel dû au dysfonctionnement concentrique du CV monoculaire (1) Dysfonctionnement concentrique du CV Dysfonctionnement (%) (2) 60 - 40º 0 - 10 35° 16 30° 20 25° 30 20° 48 15° 70 10° 85 Inférieur à 10° 95 (1) CV examiné avec pupille normale et avec correction optique. (2) Le dysfonctionnement visuel dû au dysfonctionnement concentrique du CV des deux yeux est obtenu en appliquant la table

1. Tableau 2.2. Dysfonctionnement visuel dû au dysfonctionnement sectoriel du CV monoculaire (1) Dysfonctionnement sectoriel Dysfonctionnement % (2) Perte inférieure à un quadrant 5 Perte d'un quadrant 15 Perte supérieure à un quadrant 30 Perte de 1/2 champ 45 Perte supérieure à 1/2 champ 60 Perte de 3 quadrants 75 Perte supérieure à 3 quadrants 90 Cécité 100 Appareil visuel (1) CV examiné avec pupille normale et avec correction optique. (2) Le dysfonctionnement visuel total dû au dysfonctionnement sectoriel du CV des deux yeux est obtenu en appliquant la table

1. L'existence d'un scotome annulaire est évaluée par un dysfonctionnement visuel monoculaire de 30%. Table 1 : Dysfonctionnement visuel binoculaire Les valeurs de cette table sont fondées sur la formule suivante : 3 X dysfonctionnement de l'œil le meilleur (%) + dysfonctionnement de l'œil le moins bon/4 Table

2. Conversion du dysfonctionnement visuel en pourcentage de handicap dysfonctionnement visuel handi-cap % dysfonctionnement visuel handi-cap % dysfonctionnement visuel handi - cap % dysfonctionnement visuel handi-cap % 0 - 15 0 - 5 34 22 53 40 72 58 16 6 35 23 54 41 73 59 17 6 36 24 55 42 74 60 18 7 37 25 56 43 75 61 19 8 38 26 57 44 76 62 20 9 39 27 58 45 77 63 21 10 40 28 59 46 78 64 22 11 41 29 60 47 79 65 23 12 42 30 61 48 80 66 24 13 43 31 62 49 81 66 25 14 44 32 63 49 62 67 26 15 45 32 64 50 83 68 27 15 46 33 65 51 84 69 28 16 47 34 66 52 >=85 75 29 17 48 35 67 53 30 18 49 36 68 54 31 19 50 37 69 55 32 20 51 38 70 56 33 21 52 39 71 57 Chapitre

13. Oreille, gorge et structures connexes Le présent chapitre fournit des critères pour l'évaluation des handicaps provoqués par une perte d'audition, des altérations de l'équilibre et des maladies tumorales siégeant dans les organes ORL. En premier lieu, sont établies les règles de caractère général pour l'évaluation du dysfonctionnement produit par ces troubles. En second lieu, sont déterminés les critères d'attribution du pourcentage de handicap correspondant à chaque cas. Règles de caractère général pour l'évaluation du dysfonctionnement engendré par une perte d'audition, une altération de l'équilibre et une pathologie tumorale Perte d'audition

1. Seuls font l'objet d'une évaluation les troubles permanents de l'audition.

2. Le pourcentage de dysfonctionnement dû à une perte auditive est fondé sur la perte d'audition binaurale. La diminution de l'audition est mesurée en évaluant la perte en décibels aux 4 fréquences auxquelles se déroule habituellement la communication humaine : 500, 1000, 2000 et 3000 Hz.

3. Lorsqu'un implant cochléaire a été posé au patient, l'évaluation du dysfonctionnement est réalisée conformément à la fonction auditive résiduelle qu'il présente une fois la rééducation terminée, étant entendu que le pourcentage de handicap attribué ne peut jamais être inférieur à 33 %.

4. La présence d'acouphènes est évaluée selon les critères établis dans le présent chapitre pour la perte auditive, s'ils s'accompagnent d'une hypoacousie. S'il n'existe pas de perte auditive, seule la répercussion psychologique est évaluée, si elle existe.

5. Le pourcentage de handicap attribué pour le dysfonctionnement auditif est combiné avec celui correspondant au dysfonctionnement du langage, si celui-ci existe. Altérations de l'équilibre

1. Font l'objet d'une évaluation les patients qui présentent une sensation vertigineuse accompagnée de signes objectifs d'altération vestibulaire ; le nystagmus en est la donnée objectivable fondamentale.

2. Dans les maladies vertigineuses évoluant par crises, la fréquence plus ou moins élevée avec laquelle celles-ci apparaissent conditionne le degré d'interférence dans les activités de la vie quotidienne, de sorte que le nombre de crises est inclus comme critère d'attribution du pourcentage de handicap. Ces crises devraient être documentées médicalement.

3. Assez fréquemment, la pathologie vestibulaire s'accompagne d'une perte d'audition. Dans ces cas, les pourcentages de handicap engendrés par chacun de ces dysfonctionnements doivent être combinés. Pathologie tumorale

1. L'évaluation des patients diagnostiqués d'une néoplasie cervico-faciale est réalisée conformément aux règles générales figurant dans le chapitre correspondant aux Néoplasies.

2. Le pourcentage de handicap consécutif à des dysfonctionnements spécifiques ORL, comme par exemple les dysfonctionnements de la déglutition et ceux découlant de l'existence d'une trachéotomie permanente, doivent être combinés avec celui attribué à la Néoplasie. Critères d'évaluation du handicap engendré par un dysfonctionnement auditif En premier lieu, sont exposées les lignes directrices pour l'estimation de la perte auditive monaurale, selon le niveau d'audition (table 1). En second lieu, sont déterminés les critères d'évaluation du dysfonctionnement binaural, exprimé en pourcentages de perte auditive (table 2). Enfin, est établie la correspondance entre le dysfonctionnement de l'audition et le pourcentage de handicap engendré par ce dysfonctionnement (table 3). Perte d'audition monaurale Il n'est pas considéré qu'il y a perte auditive lorsque le seuil d'audition est de 25 db ou moins. À partir de ce chiffre, un pourcentage de 1,5% de diminution d'audition est appliqué à chaque db de perte ; par conséquent, une hypoacousie avec un niveau d'audition de 91,7 db est déjà considérée comme une perte de 100%. Pour la détermination de la perte d'audition monaurale, les seuils d'audition aux fréquences 500, 1000, 2000 et 3000 sont additionnés, et les correspondances, en pourcentage, de perte auditive sont obtenues au moyen de la table

1. Table

1. Conversion du niveau estimé d'audition en pourcentage de perte auditive monaurale SDNA* % SDNA* % SDNA* % SDNA* % SDNA* % 100 0.0 155 20.6 210 41.2 265 61.9 320 82.5 105 1.9 160 22.5 215 43.1 270 63.8 325 84.4 110 3.8 165 24.4 220 45.0 275 65.6 330 86.2 115 5.6 170 26.2 225 46.9 280 67.5 335 88.1 120 7.5 175 28.1 230 48.9 285 69.3 340 90.0 125 9.4 180 30.0 235 50.5 290 71.2 345 90.9 130 11.2 185 31.9 240 52.5 295 73.1 350 93.8 135 13.1 190 33.8 245 54.4 300 75.0 355 95.6 140 15.0 195 35.6 250 56.2 305 76.9 360 97.5 145 16.9 200 37.5 255 58.1 310 78.8 365 99.4 150 18.8 205 39.4 260 60.0 315 80.6 368 o > 100.0 (*) Somme en décibels des niveaux d'audition aux fréquences 500, 1000, 2000 et 3000. Perte d'audition binaurale Elle est déterminée par la formule suivante : 5 x (% de perte à l'oreille la meilleure) + % de perte à l'oreille la moins bonne/6 De cette formule découle la table 2, dans laquelle est prise en compte la somme des seuils des fréquences susmentionnées à l'oreille la meilleure et à l'oreille la moins bonne. La conversion du pourcentage de dysfonctionnement auditif binaural en pourcentage de handicap est obtenue en appliquant la table

3. Table 2 : Calcul de la perte auditive binaurale Oreille la meilleure Table

3. Correspondance entre la perte d'audition binaurale et le pourcentage de handicap % de perte d'audition binaurale % de handicap % de perte d'audition binaurale % de handicap % de perte d'audition binaurale % de handicap % de perte d'audition binaurale % de handicap 0 - 1,6 1 16,1 - 17,6 11 32,6 - 35 21 59,6 - 64 31 1,7 - 3,2 2 17,7 - 19,2 12 35,1 - 37,5 22 64,1 - 68,5 32 3,3 - 4,8 3 19,3 - 20,8 13 37,6 - 40 23 68,6 - 73 33 4,9 - 6,4 4 20,9 - 22,4 14 40,1 - 42,5 24 73,1 - 77,5 34 6,5 - 8 5 22,5 - 23,9 15 42,6 - 45 25 77,6 - 81,9 35 8,1 - 9,6 6 24 - 25,4 16 45,1 - 47,5 26 82 - 85,6 36 9,7 - 11,2 7 25,5 - 26,9 17 47,6 - 50 27 85,7 - 89,2 37 11,3 - 12,8 8 27 - 28,4 18 50,1 - 52,5 28 89,3 - 92,8 38 12,9 - 14,4 9 28,5 - 29,9 19 52,6 - 54,9 29 92,9 - 96,4 39 14,5 - 16 10 30 - 32,5 20 55 - 59,5 30 96,5 - 100 40 Critères d'attribution du pourcentage de handicap imputable aux altérations de l'équilibre Classe 1 : 0 % Patient présentant une symptomatologie clinique compatible avec une pathologie vestibulaire sans existence de signes objectifs.

Classe 2 : 1 à 24 % Le patient présente une pathologie vestibulaire accompagnée de signes objectifs, et Le degré d'atteinte de la capacité est léger et il présente une impossibilité de mener à bien des activités complexes, telles que des sports exigeant un effort et/ou un équilibre notables (par exemple, faire du vélo) ou Il a des crises de vertige à une fréquence de 6 - 10 par an.

Classe 3 : 25 à 49 % Le patient présente une pathologie vestibulaire avec des signes objectifs, et Le degré d'atteinte de la capacité est modéré et il présente des difficultés à réaliser des activités hors du domicile (par exemple, grande gêne pour traverser la rue en raison de difficultés lors des rotations rapides de la tête ou difficulté à descendre des escaliers d'inclinaison normale) ou Il a des crises vertigineuses à une fréquence de plus d'une par mois.

Classe 4 : 50 à 70 % Il existe une preuve de signes objectifs de dysfonctionnement vestibulaire, et Le degré d'atteinte de la capacité est grave et il a besoin d'aide pour réaliser des activités même à son domicile.

Critères d'attribution du pourcentage de handicap engendré par des dysfonctionnements d'origine tumorale Un pourcentage de handicap de 20% est attribué aux patients présentant une altération de la déglutition qui sont contraints de manière permanente à l'ingestion exclusive d'aliments liquides ou pâteux.

Un pourcentage de handicap de 25% est attribué aux patients ayant subi une laryngectomie totale et porteurs d'un trachéostome permanent.

Le pourcentage de handicap secondaire aux dysfonctionnements du langage produits par le trachéostome permanent est attribué selon les critères établis dans le chapitre correspondant et est combiné avec celui découlant de la stomie elle-même.

Chapitre

14. Langage Le présent chapitre fournit des critères pour l'évaluation du handicap produit par les troubles du langage.

En premier lieu, est proposée une classification des troubles du langage, étant donné que, préalablement à l'évaluation, il doit être parti d'un diagnostic qui inclut le pronostic prévisible dans chaque cas et précise les aptitudes conservées et perdues dans la capacité de communication verbale.

En second lieu, sont établies les règles sur la manière dont l'évaluation de chaque trouble spécifique doit être réalisée et dans quels cas.

Ensuite, sont déterminés les critères d'attribution du degré d'atteinte de la capacité de communication verbale et de son pourcentage correspondant (tables 1 à 5).

Lorsque coexistent chez un même patient des limitations à plusieurs niveaux (langage, parole, voix), il est nécessaire d'utiliser simultanément plusieurs tables pour orienter et faciliter l'évaluation.

Néanmoins, au final, il suffit qu'il existe une seule évaluation de la limitation de la communication occasionnée par l'ensemble des dysfonctionnements que présente un sujet.

Parmi les possibilités de présentation simultanée, il peut arriver qu'une altération de l'articulation coexiste avec une altération de la voix, et celles-ci peuvent avoir une origine commune ou relever d'une étiologie distincte (exemple : dysphonie post-intubation associée à une dysarthrie due à un traumatisme crânio-encéphalique).

Ces cas sont mieux définis en suivant le tableau des troubles de l'articulation.

Dans le cas d'aphasies associées à des troubles de la voix ou de l'articulation, l'axe de l'évaluation doit se centrer sur le tableau aphasique.

Enfin, le tableau 6 établit la conversion du handicap pour la communication verbale en handicap global de la personne.

Classification des troubles du langage/de la parole/de la voix

1. Troubles du développement du langage 1.1. Primaires : Dyslalie fonctionnelle Retard de la parole (léger, modéré) Retard du langage (léger, modéré) Dysphasie (réceptive et/ou expressive) 1.2. Secondaires à : Hypoacousie Retard mental Altération psychiatrique Altération neurologique (dysarthrie du développement) Altération morphologique (dysglossie)

2. Troubles du langage établi 2.1. Aphasies (de l'adulte ou infantiles) 2.2. Hypoacousies postlinguales 2.3. Associés à des syndromes psychiatriques 2.4. Associés à une détérioration neuropsychologique (démences)

3. Troubles affectant la parole ou la voix 3.1. Dysphonies 3.2. Dysphémies 3.3. Dysarthries de l'adulte Règles pour l'évaluation du handicap produit par les troubles primaires du développement du langage Dyslalie Dans ce trouble, il se présente une altération dans l'émission d'un phonème ou de groupes de phonèmes isolés (exemple : rhotacisme).

Elle est de caractère léger et de pronostic favorable, bien que sa rééducation soit opportune si les âges considérés comme limites pour l'acquisition spontanée et correcte de chaque phonème sont dépassés.

C'est pourquoi le premier examen ne doit pas être réalisé avant l'âge de cinq ans.

Elle n'est pas considérée comme une cause de handicap permanent du langage, de sorte qu'une fois ce diagnostic, « dyslalie fonctionnelle », confirmé, de nouvelles évaluations ne sont pas nécessaires.

Retard léger de la parole Dans ce trouble, on observe un léger retard dans l'acquisition ou la maturation du code phonologique.

Le schéma d'erreurs de la parole montre un faible écart par rapport à la normalité.

Le premier examen peut être réalisé après l'âge de trois ou quatre ans et doit être confirmé six mois après celui-ci.

Il régresse généralement totalement entre six et sept ans.

Son pronostic est favorable et sa récupération, même sans intervention thérapeutique, est complète, de sorte qu'il n'est pas considéré comme causant un handicap permanent du langage.

Retard modéré de la parole Dans ce cas, le schéma d'erreurs de la parole (phonologiques et/ou phonétiques) sont clairement pathologiques et l'évolution est liée au traitement de rééducation.

Le premier examen peut être réalisé après l'âge de trois ou quatre ans et doit être confirmé six mois après celui-ci.

L'intelligibilité de la parole est nettement limitée aux âges précoces, mais il s'agit d'un trouble transitoire.

Dans certains cas, au sein de cette catégorie diagnostique, il peut en résulter un handicap léger mais permanent de la capacité orale, si d'autres facteurs coexistent.

Cette évaluation serait provisoire et devrait être révisée jusqu'à l'âge de sept ans, âge auquel l'enfant aura surmonté les difficultés les plus importantes, bien que de rares erreurs de la parole puissent persister, sans grande répercussion sur l'intelligibilité ou l'efficience fonctionnelle de l'expression orale.

L'évaluation des séquelles permanentes, possibles bien que peu probables, d'un retard modéré de la parole doit être effectuée de manière définitive à partir de 14 ans.

Retard léger du langage Le retard diagnostiqué comme léger suppose un retard dans l'acquisition de l'habileté compréhensive ou expressive, compte tenu de celle qui correspondrait à l'âge.

Son pronostic est bon et il y a généralement une décision intégrale sans séquelles.

Le premier examen doit être réalisé à l'âge le plus précoce possible afin d'instaurer un traitement précoce, bien que le diagnostic doive être confirmé six mois après la première évaluation.

Retard modéré du langage Les erreurs sont significatives, systématiques et pathologiques, et elles limitent la capacité réceptive et/ou expressive.

Lorsque les deux versants sont affectés, la limitation du développement des habiletés linguistiques est plus marquée et implique une plus grande limitation de la communication, et le développement cognitif, affectif et social de l'enfant peut être affecté secondairement.

Pour éviter des séquelles importantes, il convient d'établir rapidement un traitement.

En fonction du niveau particulièrement affecté, on distingue différents sous-groupes : phonologique, syntaxique, mixte, sémantique - pragmatique ou lexical - syntaxique.

Le premier examen doit être réalisé le plus tôt possible et le diagnostic doit être confirmé six mois après le premier examen.

Il peut y avoir une rémission totale ou partielle à sept ans, mais l'évaluation des séquelles définitives doit être réalisée à partir de quatorze ans.

Dysphasie Le terme « dysphasie », dans le cadre des troubles du développement du langage, désigne les retards les plus graves et durables qui, de manière systématique, en raison de leur mauvaise évolution, déterminent une limitation permanente du développement cognitif et de la capacité à acquérir et à manier d'autres codes linguistiques (langage écrit et lu).

S'agissant de ce trouble, on parle de dysfonctionnement des mécanismes ou systèmes cérébraux impliqués dans la compréhension, l'élaboration et la production du langage.

Dans la dysphasie réceptive-expressive, le trouble primaire réside dans la difficulté de décodage du message verbal, qui s'accompagne généralement d'un dysfonctionnement équivalent de l'expression.

Dans la dysphasie expressive, la difficulté réside dans une altération des mécanismes impliqués dans le codage et la compréhension est préservée au moins partiellement.

Selon le niveau affecté, on peut distinguer différents sous-types : phonologique - syntaxique mixte, sémantique - pragmatique ou lexical - syntaxique.

Bien qu'il ne s'agisse pas exactement de troubles dysphasiques, nous incluons ici, en raison de leur extrême gravité, l'agnosie auditivo-verbale et l'apraxie de la parole.

Dans le premier cas, le processus altéré est le décodage phonologique et, dans le second, la programmation phonologique et le codage du programme moteur qui sous-tend la parole.

Bien souvent, l'enfant dysphasique reçoit un premier diagnostic de retard modéré ou grave du langage et la confirmation de la dysphasie est retardée jusqu'à cinq ou sept ans.

Les séquelles permanentes découlant de ce trouble doivent être évaluées à partir de quatorze ans.

Aphasie infantile Pour définir, diagnostiquer ou évaluer cette pathologie, nous devons nous fonder sur l'existence préalable du langage avant la survenue du processus pathologique.

Il s'agit d'un trouble du langage consécutif à une atteinte objective du SNC et survenu chez un sujet qui avait déjà acquis un certain niveau de compréhension et d'expression verbale.

L'évolution de l'aphasie chez l'enfant dépend de l'âge auquel elle apparaît : Si elle débute entre 18 mois et trois ans, tout reste du système linguistique disparaît.

La récupération est identique à l'évolution normale du langage mais plus rapide.

Entre 3 et 4 ans, le désordre aphasique est rapidement résorbé.

Entre 4 et 10 ans, le tableau clinique est proprement celui de l'aphasie de l'enfant, avec des caractéristiques propres qui la différencient de celle de l'adulte, et il ne disparaît que progressivement.

Si elle débute à 10 ans, les caractéristiques sont semblables à celles de l'adulte et suivent une ligne de récupération semblable.

L'évaluation est réalisée selon les critères des troubles du développement du langage jusqu'à l'âge de 10 ans (tableau 1).

Si le tableau débute ultérieurement, les critères de l'aphasie chez l'adulte s'appliquent (tableau 2).

Règles pour l'évaluation des troubles secondaires du développement du langage Secondaire à une hypoacousie La gravité du trouble dépend des facteurs suivants : A) Niveau de perte auditive B) Âge d'apparition de la surdité On distingue trois types de surdité en fonction de l'âge d'apparition : elles sont prélinguales lorsqu'elles débutent avant le développement du langage, c'est-à-dire avant l'âge de deux ans.

Périlinguales lorsqu'elles débutent pendant le développement du langage, entre deux ans et cinq ou six ans.

Seraient postlinguales les surdités qui débutent après la consolidation du langage, après l'âge de six ans.

Parmi les surdités prélinguales, nous devons également distinguer les congénitales des acquises, car des différences sont observées dans l'évolution du déficient auditif, selon qu'il a eu ou non une expérience auditive avant deux ans.

En général, le début tardif de l'hypoacousie et l'existence de restes auditifs exploitables pendant les premières années marquent des différences très importantes dans l'évolution.

C) Diagnostic précoce et traitement instauré Le diagnostic précoce et l'instauration d'un traitement prothétique, rééducatif et éducatif adéquats améliorent notablement le pronostic.

Il convient d'instaurer un traitement permettant à l'enfant d'accéder le plus tôt possible à un code linguistique (oral ou gestuel), et d'évaluer la possibilité d'appliquer des aides prothétiques conventionnelles ou des implants cochléaires.

D) Niveau intellectuel et existence d'autres dysfonctionnements associés E) Environnement sociofamilial et communicatif En raison de l'influence de tant de variables, il est impossible de considérer de manière globale et indifférenciée l'évaluation du handicap communicatif associé aux hypoacousies, de sorte qu'elle est réalisée de manière individualisée.

Le handicap découlant du développement auditif déficient doit être combiné avec celui causé par l'hypoacousie.

Bien que la confirmation diagnostique de la surdité puisse être faite rapidement, la détermination du niveau de perte auditive et du bénéfice prothétique requiert un temps d'évolution.

Par conséquent, avant quatorze ans, les évaluations sont provisoires.

Après cet âge, nous pouvons considérer que les répercussions d'une hypoacousie sur l'expression orale ou écrite sont définitives ou constituent des séquelles stables.

L'évolution la plus fréquente d'une surdité profonde prélinguale va vers un handicap du développement du langage de degrés III, IV ou V. Toutefois, cette donnée n'est qu'indicative et il convient d'appliquer dans chaque cas les critères exposés au tableau

1. L'évaluation du handicap pour la communication verbale dans les surdités postlinguales de l'adulte est réalisée en appliquant les critères décrits au tableau

3. Au handicap découlant du développement linguistique déficient doit être combiné celui découlant de l'hypoacousie.

Secondaire à un retard mental Étant donné que, dans les barèmes du retard mental, le niveau d'efficience linguistique a été pris en compte pour inclure la personne dans l'une ou l'autre classe d'évaluation, les troubles du développement du langage survenant dans le cadre d'un retard mental ne doivent pas être combinés.

Secondaire à un trouble psychiatrique L'évaluation est réalisée selon les critères du chapitre consacré à l'évaluation des troubles mentaux.

Secondaire à une altération neurologique (encéphalopathie) : Dysarthrie du développement Dans les encéphalopathies, des altérations motrices, cognitives ou intellectuelles, auditives, etc., peuvent se présenter, et chacune d'elles peut influer sur le développement du langage.

C'est pourquoi l'association possible de différentes complications montre une grande variabilité d'un patient à l'autre et il convient d'effectuer l'évaluation de manière individualisée.

Le pourcentage de handicap causé par les dysfonctionnements du langage est combiné avec celui découlant d'autres dysfonctionnements neurologiques s'il y en a, selon les critères décrits dans le chapitre correspondant au Système nerveux.

Lorsque l'encéphalopathie affecte exclusivement le niveau moteur, nous trouvons un langage dysarthrique.

Chez l'enfant, la dysarthrie acquiert une plus grande importance, c'est pourquoi on utilise le terme spécifique de « dysarthrie du développement ».

Dans certains cas et au niveau du langage, celle-ci peut être le seul symptôme, mais le plus habituel est qu'elle soit associée à un retard secondaire du développement du langage.

L'évaluation du handicap découlant de la dysarthrie chez l'enfant est effectuée en appliquant le tableau des troubles du développement du langage (tableau 1).

Si l'expression clinique de l'encéphalopathie s'accompagne d'un retard mental, l'évaluation est réalisée de manière globale en appliquant les critères décrits dans les chapitres correspondants.

Lorsque l'évaluation est réalisée chez un adulte présentant uniquement un trouble de la parole secondaire à une encéphalopathie périnatale, les tableaux d'évaluation des troubles de la parole-articulation s'appliquent (tableau 5).

Si, chez l'adulte, il y avait une évidence de trouble de la parole et du langage à la suite d'une encéphalopathie périnatale, le tableau des troubles du développement s'applique (tableau 1).

Comme il est difficile chez l'enfant de discerner si derrière une même erreur d'articulation se trouve une lésion neurologique (dysarthrie) ou seulement un retard dans l'acquisition des habiletés motrices nécessaires pour produire un son, la première évaluation du handicap pour trouble dysarthrique est effectuée à partir de l'âge de six ans et le diagnostic est confirmé six mois après celle-ci.

Cette première évaluation est provisoire et il faut attendre jusqu'à 14 ans pour évaluer les séquelles permanentes.

Secondaire à une altération morphologique : dysglossie Les dysglossies sont des altérations de la parole ou, le cas échéant, du langage, secondaires à des altérations morphologiques des organes articulatoires.

Compte tenu des techniques actuelles, la majorité des cas s'améliorent après le traitement chirurgical et rééducatif.

Chaque malformation ou déformation (bec-de-lièvre, fente palatine, fente sous-muqueuse, voile court, malocclusions dentaires) détermine une altération phonétique.

Lorsque la pathologie morphologique est importante, de début pré- ou périlingual et sans traitement correct, il peut y avoir une répercussion au niveau phonologique, et un éventuel retard de la parole peut s'ajouter au trouble phonétique.

Langage Uniquement dans les malformations graves et non traitées ou lorsque s'ajoutent d'autres facteurs individuels ou sociaux, le développement du langage pourrait être affecté, avec des répercussions au niveau syntaxique, sémantique ou pragmatique.

Dans ce cas, nous devrions considérer le trouble de la parole et du langage pour l'évaluation du handicap.

Pour l'évaluation chez les adultes, les critères décrits au tableau 5 s'appliquent.

Dans le cas des enfants, le trouble est évalué selon les critères indiqués pour les troubles du développement du langage (tableau 1).

À titre de cas particulier, chez un patient adulte atteint de dysglossie qui, de manière hautement improbable (uniquement par association de facteurs limitants), présente une limitation de son développement linguistique, il conviendrait d'appliquer les critères d'évaluation du développement du langage.

Il conviendrait toujours de vérifier si toutes les mesures thérapeutiques et rééducatives ont été prises avant d'effectuer une évaluation de handicap permanent.

Trouble du langage écrit On considère que la limitation de la lecture et de l'écriture fait partie du trouble du langage et peut être une séquelle de retards du développement du langage ou de dysphasies.

Étant considérée comme un symptôme au sein d'un syndrome, elle ne requiert pas d'évaluation spécifique.

Les troubles acquis du langage écrit accompagnent généralement les aphasies et sont évalués comme des troubles du langage établi Règles pour l'évaluation des troubles du langage établi Aphasies L'aphasie est un trouble du langage, en tant que forme de la fonction symbolique, qui peut affecter tant l'expression que la compréhension verbale ou graphique (lecture et écriture).

L'évaluation du handicap linguistique repose sur les résultats obtenus aux différentes épreuves appliquées pour le diagnostic de l'aphasie.

Les domaines de base soumis à l'évaluation chez un patient aphasique sont : l'expression orale, la compréhension orale, la compréhension du langage écrit et l'écriture.

Les domaines explorés doivent être les suivants : (1) fluence ; (2) compréhension auditive ; (3) dénomination ; (4) répétition ; (5) parole automatisée ; (6) lecture et écriture.

Au moyen de cet examen, il convient d'identifier la forme clinique de l'aphasie.

L'évaluation n'est considérée comme définitive qu'un an après l'installation du tableau aphasique, sauf chez les patients de plus de 65 ans, chez lesquels le handicap permanent peut être établi au bout de trois mois.

Tout patient atteint d'une lésion cérébrale (traumatique, vasculaire, tumorale, etc.) peut manifester des altérations du comportement ou des altérations des activités mentales supérieures, de sorte qu'il doit être examiné en ce sens.

Dans le cas de troubles aphasiques secondaires à des traumatismes crânio-encéphaliques, des processus vasculaires, tumoraux, etc., dans lesquels l'altération aphasique constitue le noyau du problème, il est nécessaire de combiner ce handicap avec d'autres handicaps neurologiques éventuels, selon les règles exposées dans le chapitre du Système nerveux.

Les tableaux aphasiques peuvent faire partie d'un syndrome de détérioration neuropsychologique ; dans ce cas, l'évaluation du handicap doit être établie sur la base du trouble dont il fait partie.

Dans ces cas, les tableaux d'évaluation des troubles aphasiques ne sont qu'indicatifs.

Surdité postlinguale Bien que la période sensible pour le développement du langage se situe autour de cinq ans, nous considérons que la surdité profonde postlinguale apparue avant quatorze ans est évaluée selon les critères du trouble du développement du langage, comme une surdité pré- ou périlinguale (tableau 1).

Au-delà de cet âge, le tableau 3 s'applique.

L'évaluation est toujours réalisée de manière individualisée, car chaque patient a sa propre adaptation à sa surdité et celle-ci a une répercussion différente sur la capacité de communication.

Troubles du langage associés à des syndromes psychiatriques ou neuropsychologiques (démences) Dans ces cas, l'évaluation est réalisée selon les critères du chapitre « Maladie mentale ».

Règles pour l'évaluation du handicap pour troubles affectant la parole ou la voix Dysphonies On parle de dysphonie lorsque seules les caractéristiques acoustiques de la voix sont altérées : intensité, ton ou timbre.

L'absence totale d'émission vocale sonore est dénommée aphonie.

Elles peuvent être organiques, fonctionnelles ou psychogènes.

Ne sont pas évaluables les dysphonies hyperfonctionnelles isolées de caractère mécanique, dues à une mauvaise technique vocale.

Parmi les dysphonies organiques, les limitations les plus graves sont celles découlant de laryngectomies totales ou partielles.

Le handicap ne dépend pas uniquement de la lésion, mais des traitements palliatifs : érygmophonie, fistules phonatoires, utilisation de moyens techniques palliatifs (électrolarynx), qui doivent avoir été utilisés avant de réaliser l'évaluation du handicap permanent.

Le handicap pour la communication verbale doit être combiné avec l'évaluation oto-rhino-laryngologique.

Parmi les dysphonies psychogènes, la « dysphonie spasmodique », particulièrement résistante au traitement, mérite une mention spéciale.

Dans les cas avancés de la maladie, le patient émet les mots avec un grand effort et une grande difficulté et la voix devient très faible ou aphone.

Une fois ces troubles considérés comme permanents et les mesures thérapeutiques et rééducatives appliquées, le handicap qui en découle est évalué selon les critères spécifiés au tableau

4. Troubles de la fluence : dysphémie/bégaiement Pour considérer qu'un sujet souffre de ce trouble, trois aspects doivent coexister avec le manque de fluence : une tension musculaire excessive pendant la parole et un rythme respiratoire inadéquat ; une anxiété face à certaines situations de communication sociale et une attente négative du sujet bègue quant à son habileté de diction.

S'additionnent donc des facteurs physiologiques, psychologiques et situationnels.

Par conséquent, pour évaluer le bégaiement, il convient de prendre en considération plusieurs niveaux : la fluence, la tension musculaire et l'attitude face à la communication.

Il n'est pas nécessaire d'aborder l'évaluation du handicap associé au bégaiement avant 14 ans.

Préalablement à l'évaluation, toutes les mesures thérapeutiques doivent avoir été épuisées.

Étant donné que la conscience du trouble et l'évaluation négative de la diction peuvent avoir une répercussion négative (diagnosogenèse), il convient de consulter le spécialiste quant à l'éventuelle répercussion négative de l'évaluation du trouble en tant que handicap.

Si le bégaiement fait partie de maladies neurologiques s'accompagnant de dysarthrie ou d'aphasie, de limitation intellectuelle ou de trouble du développement du langage, l'évaluation est réalisée selon les critères de ces paragraphes.

L'évaluation de la dysphémie/du bégaiement est réalisée selon les critères décrits à la aula 5 (parole-articulation).

Dans le cas d'un bégaiement très grave, un handicap de degré II b (24-35%) de handicap pour la CV serait attribué.

Dysarthries et dysglossies de l'adulte Les dysarthries sont des altérations de la parole dues à des troubles du contrôle neuromusculaire des mécanismes d'expression du langage.

La lésion peut donc se situer au niveau du SNC, du Système nerveux périphérique ou du muscle lui-même.

L'évaluation de la dysarthrie est liée au caractère de la lésion neuromusculaire qui l'a causée.

Ainsi, dans les lésions non évolutives : séquelles de TCE, séquelles d'ACVA, etc., une évaluation provisoire peut être réalisée une fois la phase aiguë passée, mais l'évaluation définitive est effectuée après un an d'évolution.

Néanmoins, les dysarthries secondaires à des maladies neurologiques progressives ou dégénératives (sclérose en plaques, SLA, Parkinson, etc.) exigent une évaluation périodique ou après chaque nouvel épisode de réaggravation.

Dans tous ces cas où le trouble du langage est un symptôme parmi d'autres au sein d'un syndrome neurologique, l'évaluation est réalisée selon ce que nous spécifions dans le chapitre du Système nerveux.

Le traitement de rééducation des dysarthries ne compense que partiellement, et son application pendant six mois peut suffire pour procéder à l'évaluation du handicap permanent.

L'évaluation est réalisée selon les critères du tableau 5 (parole-articulation).

Dysglossies Ce sont des altérations de la production des phonèmes dues à une altération morphologique des organes articulatoires ou des organes périphériques de la parole.

Bien que les difficultés phonétiques/articulatoires découlant d'un trouble anatomique soient prévisibles, il convient de tenir compte des possibilités d'adaptation fonctionnelle de chaque patient, de sorte que l'évaluation est effectuée de manière individualisée et non seulement en fonction de la lésion.

Compte tenu du fait que les altérations de la parole dans les dysglossies sont déterminées exclusivement par la déformation ou l'absence d'organes articulatoires, le traitement chirurgical est presque toujours une solution efficace.

C'est pourquoi, pour procéder à l'évaluation, les mesures chirurgicales, prothétiques et rééducatives doivent avoir été épuisées.

Les dysglossies survenant pendant le développement du langage peuvent en altérer le processus d'acquisition, de sorte qu'elles doivent être évaluées comme un trouble du développement du langage (tableau 1).

Les dysglossies les plus graves actuellement sont celles dues à des processus tumoraux qui exigent d'amples résections chirurgicales.

Dans ces cas, ce handicap est combiné avec les handicaps coexistants propres au processus tumoral.

L'évaluation du handicap secondaire aux dysglossies est réalisée selon les critères exposés au tableau

5. Critères d'attribution du degré de handicap Tableau

1. Degrés de handicap pour la communication verbale dans les troubles du développement du langage L'évaluation est réalisée selon la définition des degrés de handicap suivants, et le pourcentage spécifié pour chacun d'eux est attribué.

Ledit pourcentage correspond à celui du handicap pour la communication verbale et doit être transposé au pourcentage global correspondant de la personne : Degré I : limitation minime pour comprendre ou s'exprimer : Handicap pour la communication verbale de 0 à 14% « Le patient peut répondre aux exigences de la vie quotidienne pour comprendre ou s'exprimer.

Il peut occasionnellement présenter des erreurs d'articulation, une légère limitation dans la précision du vocable ou de la syntaxe, ou une légère difficulté de compréhension des expressions plus complexes.

Il n'y a pas de limitation de l'intelligibilité. » Degré II : limitation modérée pour comprendre ou s'exprimer : Handicap pour la communication verbale de 15 à 34 % « Le patient peut répondre aux exigences de la vie quotidienne pour comprendre et s'exprimer.

Il peut parfois présenter des erreurs d'articulation, une légère limitation dans la précision du vocable ou de la syntaxe, ou une légère difficulté de compréhension des expressions complexes, et une discontinuité, une hésitation, une lenteur ou une difficulté peuvent se manifester.

La parole (si la difficulté se situe à ce niveau) peut être inintelligible pour des inconnus sur des sujets décontextualisés. » Degré III : limitation sévère pour comprendre ou s'exprimer : Handicap pour la communication verbale de 35 à 59% « Il peut résoudre avec peu d'aide ou sans aide la quasi-totalité des situations de la vie, mais les erreurs phonologiques et/ou phonétiques, ou la réduction syntaxique et/ou sémantique déterminent une difficulté évidente pour se référer à des sujets spécifiques.

La parole (si sa difficulté se situe à ce niveau) est inintelligible pour des inconnus et même pour des proches sur des sujets hors contexte.

Si le langage est gestuel, il peut communiquer dans l'environnement linguistique qui lui est familier, mais rencontre des difficultés importantes pour communiquer dans des milieux exclusivement de langage oral. » Degré IV : limitation grave pour comprendre ou s'exprimer : Handicap pour la communication verbale de 60 à 84 % « Le patient peut, avec de l'aide et une certaine limitation, résoudre les situations de la vie normale, mais les erreurs phonologiques, phonétiques, syntaxiques ou sémantiques déterminent une difficulté marquée pour se référer à des sujets spécifiques.

Il y a des échecs fréquents lorsqu'il tente d'exprimer une idée et il dépend donc dans une large mesure de l'auditeur.

La parole (si sa difficulté se situe à ce niveau) est inintelligible pour des inconnus, voire difficile à comprendre pour des proches sur des sujets familiers.

Si tel était le problème, il peut ne pas s'adapter à la situation de communication, utiliser des stéréotypies ou des répétitions écholaliques et exprimer des idées sans rapport avec le contexte, uniquement pour maintenir la communication.

S'il utilise le geste, celui-ci ne lui sert qu'à se référer à des aspects concrets étroitement liés au contexte dans l'environnement linguistique qui lui est familier. » Degré V : limitation totale pour comprendre ou s'exprimer : Handicap pour la communication verbale de 85 à 100 % « Il existe une limitation complète pour comprendre ou s'exprimer dans la vie normale, tant au niveau oral que gestuel.

La communication, si elle a lieu, ne se fait qu'à partir d'expressions incomplètes ou inintelligibles, qui obligent l'auditeur à inférer ou à extraire le contenu communicatif au moyen de questions continues, et parfois il doit le deviner.

Il peut ne pas s'adapter du tout à la situation de communication, même s'il peut reproduire à la perfection des phrases ou des séquences de parole apparemment complexes. » Tableau

2. Degrés de handicap pour la communication verbale secondaires aux aphasies : Degré I ou limitation minime pour comprendre ou s'exprimer : Handicap pour la communication verbale de 0 à 14 % Détériorations minimes observables dans la parole.

Il manifeste occasionnellement de légères altérations de l'articulation, des vocables peu précis, de légères altérations de la syntaxe ou une légère difficulté de compréhension des expressions complexes.

Le patient peut présenter des difficultés subjectives non évidentes pour l'auditeur.

L'écriture peut être déformée mais elle est lisible.

L'organisation du récit écrit se limite à plusieurs idées descriptives connexes avec des phrases identifiables, bien qu'avec des erreurs grammaticales et paragraphiques.

Il montre des difficultés de compréhension de propositions ou de textes d'une relative complexité composés d'au moins deux phrases composées moins complexes (juxtaposées et coordonnées).

Degré II ou limitation modérée pour comprendre ou s'exprimer : Handicap pour la communication verbale de 15 à 34 % Il existe une certaine perte évidente de la fluence de la parole ou de la facilité de compréhension, sans limitation significative des idées exprimées ou de leur forme d'expression.

Il a des difficultés à trouver le mot adéquat, tient un discours imprécis, présente parfois une articulation lente, maladroite et déformée.

Parfois, les difficultés de compréhension deviennent manifestes.

Tous les problèmes qui se présentent peuvent être compensés avec l'aide de l'interlocuteur et les différentes stratégies utilisées par le patient.

L'écriture se limite à une ou plusieurs phrases dans lesquelles on observe une combinaison de mots formant un noyau syntaxique, ou il parvient à une liste étendue (cinq ou plus) de mots porteurs de sens (substantif et verbes).

Il montre des difficultés de compréhension en lecture de propositions simples.

Degré III ou limitation sévère pour comprendre ou s'exprimer : Handicap pour la communication verbale de 35 à 59 % Le patient peut se référer à tous les problèmes de la vie quotidienne avec très peu d'aide ou sans aide ; cependant, la réduction de la parole et/ou de la compréhension rend extrêmement difficile ou impossible la conversation sur certains types de sujets.

Toute conversation s'éloignant de sujets familiers ou très contextualisés est impossible à maintenir.

La communication est sévèrement altérée avec des interlocuteurs non familiarisés avec sa problématique.

La graphie est peu lisible et l'écriture se limite à des mots mal épelés, isolés et sans structuration dans la phrase, mais on identifie un ou plusieurs substantifs ou verbes.

Il montre des difficultés de compréhension en lecture de mots isolés (association mot - image).

Degré IV ou limitation grave pour comprendre ou s'exprimer : Handicap pour la communication verbale de 60 à 84 % Le patient peut, avec l'aide de l'examinateur, maintenir une conversation sur des sujets familiers.

Il y a un échec fréquent lorsqu'il tente d'exprimer une idée, mais il partage le poids de la communication avec l'examinateur.

Son langage peut être réduit à des mots isolés mal émis, soit en raison de problèmes articulatoires, soit en raison de l'existence de paraphraxies pouvant donner lieu à un jargon.

La compréhension dans ces cas est très limitée et se réduit à des tâches de désignation et de compréhension d'ordres d'un élément.

Limitation totale pour comprendre ou exprimer des messages écrits.

Degré V ou limitation totale pour comprendre ou s'exprimer : Handicap global de la personne 75 % La communication s'effectue entièrement à partir d'expressions incomplètes ; nécessité d'inférence, de questions et de devinettes de la part de l'auditeur.

Le volume d'information pouvant être échangé est minimal et la charge repose sur l'auditeur.

Parfois absence totale de parole ou production de stéréotypies verbales.

Dans d'autres cas apparaît un jargon logorrhéique avec une compréhension auditive nulle.

Le patient est incapable d'exécuter des ordres simples ou de désigner des parties du corps, des objets ou des images.

Tableau

3. Degrés de handicap pour la communication verbale dans les surdités postlinguales de l'adulte Degré I ou limitation minimale pour la réception - articulation : Handicap pour la communication verbale de 0 à 11% Le patient est capable d'exprimer avec clarté et de comprendre les messages dans la majorité des situations normales de communication quotidienne avec le langage oral.

La parole peut présenter de légères altérations de l'articulation ou de la prosodie, mais celles-ci n'entraînent pas de limitations significatives de l'intelligibilité.

Il tire profit de l'aide prothétique conventionnelle et peut maintenir une conversation avec des proches et des inconnus si son problème est pris en compte.

Degré II A ou limitation modérée pour la réception - articulation : Handicap pour la communication verbale de 12 à 23 % Le patient est capable d'exprimer avec clarté et de comprendre les messages dans un grand nombre des situations normales de communication quotidienne avec le langage oral.

La parole peut présenter des altérations de l'articulation et de la prosodie, mais celles-ci n'entraînent pas de limitations significatives de l'intelligibilité.

Il complète par la lecture labiale et d'autres stratégies de telle manière qu'il est capable de maintenir avec effort une conversation avec des proches et des inconnus sur des sujets connus, pour autant que l'interlocuteur tienne compte de son problème.

Degré II B ou limitation sévère pour la réception - articulation : Handicap pour la communication verbale de 24 à 35 % Le patient peut exprimer avec clarté et comprendre les messages dans certaines des situations normales de la vie quotidienne avec le langage oral ou gestuel.

La parole présente des altérations de l'articulation et de la prosodie qui gênent légèrement l'intelligibilité.

S'il utilise un implant cochléaire, celui-ci lui permet de maintenir une conversation avec des personnes connues dans des environnements adaptés qui tiennent compte de sa limitation.

Si son langage est gestuel, il peut communiquer pleinement dans l'environnement linguistique qui lui est propre, mais rencontre des difficultés significatives pour communiquer dans des milieux exclusivement de langage oral.

Degré III A ou limitation grave pour la réception - articulation : Handicap pour la communication verbale de 36 à 47 % Il peut exprimer et comprendre les messages dans peu de situations normales de communication quotidienne avec le langage oral ou gestuel.

La parole présente des altérations de l'articulation et de la prosodie qui gênent de façon significative l'intelligibilité dans des circonstances défavorables.

S'il utilise un implant cochléaire, celui-ci lui permet, avec difficulté et de façon limitée, de maintenir une conversation avec des personnes connues dans un environnement adapté, avec l'appui de la lecture labiale, sur des sujets connus et pour autant que sa limitation soit prise en compte.

Si son langage est gestuel, il peut communiquer avec des limitations dans l'environnement linguistique qui lui est propre, mais rencontre de graves difficultés pour communiquer dans des milieux exclusivement de langage oral.

Degré III B ou limitation très grave pour la réception - articulation : Handicap pour la communication verbale de 48 à 59 % Le patient n'est capable d'exprimer avec clarté et de comprendre les messages dans aucune des situations normales de communication quotidienne, avec le langage oral ou gestuel.

Il n'est pas possible d'obtenir un rendement minimal du traitement prothétique et le patient, s'il utilise le geste dans sa communication, ne s'en sert que pour se référer à des aspects concrets étroitement liés au contexte dans l'environnement linguistique qui lui est propre.

Tableau

4. Degrés de handicap secondaires à des troubles de la voix Degré I ou limitation minimale : Handicap pour la communication verbale de 0 à 11% Enrouement, monotonie, etc., qui ne limitent pas l'efficacité de l'émission vocale pour la communication.

Peut exiger un effort.

Degré II A ou limitation modérée : Handicap pour la communication verbale de 12 à 23 % Fatigue facile, voix toujours altérée.

Difficulté particulière dans les environnements bruyants courants.

Bonne intelligibilité dans un environnement adapté.

Temps de phonation inférieur à 5 secondes.

Degré II B ou limitation sévère : Handicap pour la communication verbale de 24 à 35 % Ne peut se faire entendre dans les environnements bruyants.

Peut, avec difficulté, se faire entendre dans des environnements normaux, pendant de courtes périodes.

La voix œsophagienne ou d'autres méthodes techniques alternatives permettent une émission efficace.

(Il convient de tenir compte du fait que, pour le patient laryngectomisé qui utilise la voix œsophagienne ou d'autres techniques alternatives, il faudra combiner avec celle-ci d'autres handicaps découlant de sa dysfonction laryngée et du trachéostome, selon les critères décrits dans le chapitre ORL).

Degré III A ou limitation grave : Handicap pour la communication verbale de 36 à 47 % Voix toujours aphone, à demi nouée et avec effort.

Temps de phonation d'une ou deux secondes qui ne permet presque pas l'émission, même aphone, de mots isolés.

La voix œsophagienne ou d'autres méthodes alternatives ne compensent presque pas la limitation, et ne peuvent émettre que des mots isolés avec bruit et effort.

Degré III B ou très grave : Handicap pour la communication verbale de 48 à 59 % Ne peut émettre aucun son articulé sonore.

(Ce serait le cas d'un patient ayant subi une laryngectomie totale qui ne parvient pas à une émission œsophagienne de monosyllabes et ne peut utiliser d'électrolarynx en raison de l'empâtement et des œdèmes des tissus cervicaux).

Tableau

5. Degrés de handicap secondaires à des troubles de la parole - articulation Degré I ou limitation minimale : Handicap pour la communication verbale de 0 à 11% Peut exécuter la majorité des actes articulatoires nécessaires à la communication orale quotidienne avec l'intensité, la clarté, la vitesse et la facilité suffisantes, même si cela peut lui demander un certain effort ou s'il peut avoir des difficultés à produire certaines unités phonétiques ou à maintenir une vitesse efficace.

Parfois l'auditeur peut avoir besoin que le patient répète.

Degré II A ou limitation modérée : Handicap pour la communication verbale de 12 à 23 % Peut exécuter un grand nombre des actes articulatoires nécessaires à la communication orale quotidienne avec l'intensité, la clarté, la vitesse et la facilité suffisantes, bien que la parole soit presque continuellement faible, imprécise, lente ou interrompue de telle manière que l'intelligibilité devient difficile dans les environnements bruyants courants de la vie normale (gares, restaurants, trains, véhicules, etc.).

Il est compris par les proches et les inconnus dans des environnements normaux (conversations en groupes peu nombreux, conversations posées et dans des environnements sans bruit excessif).

Degré II B ou limitation sévère : Handicap pour la communication verbale de 24 à 35 % Peut exécuter certains des actes articulatoires nécessaires à la communication orale quotidienne avec l'intensité, la clarté, la vitesse et la facilité suffisantes, bien qu'ils aient des difficultés considérables à se faire comprendre dans les environnements bruyants ; il se fatigue rapidement et ne peut presque pas maintenir une articulation fluide, audible et intelligible pendant de brèves périodes.

Il peut converser avec des personnes connues, mais les inconnus le comprennent avec difficulté, même dans des environnements normaux.

Degré III A ou limitation grave : Handicap pour la communication verbale de 36 à 47 % Peut exécuter peu des actes articulatoires nécessaires à la communication orale quotidienne avec l'intensité, la clarté, la vitesse et la facilité suffisantes.

Il ne peut émettre que des mots isolés ou des phrases courtes, ou l'intensité est si faible qu'un auditeur proche l'entend à peine, ou l'articulation est si imprécise que seules les expressions liées au contexte sont comprises.

Degré III B ou limitation très grave : Handicap pour la communication verbale de 48 à 59 % Ne peut exécuter aucun des actes articulatoires nécessaires à la communication orale quotidienne avec l'intensité, la clarté, la vitesse et la facilité suffisantes.

Conversion du handicap pour la communication en handicap global de la personne Handicap pour la communication Handicap global personne 0 - 11 0 - 6% 12 - 23 7 - 14% 24 - 35 15 - 20 % 36 - 47 21 - 27% 48 - 59 28 - 35 % 60 - 84 36 - 50 % 85 - 100 60 - 65% Chapitre

15. Retard mental Le présent chapitre établit les normes générales pour l'évaluation du handicap découlant du Retard Mental, défini comme une capacité intellectuelle générale significativement inférieure à la moyenne, accompagnée de limitations de la capacité adaptative relatives à la manière dont les sujets font face aux activités de la vie quotidienne et dont ils respectent les normes d'autonomie personnelle attendues de leur groupe d'âge, de leur origine socioculturelle et de leur situation communautaire.

Pour leur évaluation correcte, ils ont été regroupés en traits relatifs aux domaines définis comme : Psychomotricité-Langage, Aptitudes d'Autonomie Personnelle et Sociale, Processus Éducatif, Processus Occupationnel Professionnel et Comportement, qui sont développés pour chacun des degrés de retard mental.

C'est le critère du professionnel qui détermine la note à attribuer, compte tenu du fait que l'impossibilité de sociabilité, de formation et d'adaptation conditionnera le handicap éventuel.

L'impossibilité d'exercer un travail compétitif conduira à la réalisation d'activités occupationnelles adéquates.

Le besoin d'aide d'une tierce personne sera conditionné par le degré d'autonomie personnelle acquise pour les activités de la vie quotidienne.

Capacité intellectuelle limite QI = 70 - 80 Unités = 15 - 29 Psychomotricité-langage On peut observer à un âge précoce un léger retard du développement moteur Maladresse dans les aptitudes motrices qui impliquent une grande précision.

On peut observer un retard dans l'acquisition du langage Utilisation du langage comme instrument pratique et immédiat Pensée lente et subordonnée à l'action Utilise un langage très courant avec un faible degré d'abstraction Dans le langage oral, tant expressif que compréhensif, présente un léger retard au niveau syntaxique et sémantique Aptitudes d'autonomie personnelle et sociale Autonomie personnelle totale Peu d'aptitude à établir des relations sociales Capacité à organiser sa routine quotidienne Adaptation lente aux lieux étrangers à son environnement social Utilise les ressources offertes par la communauté avec des conseils Entretient des relations d'amitié Respecte les normes sociales établies Retard mental Processus éducatif Atteint avec lenteur les processus d'apprentissage sensori-moteur, préopératoire, opératoire concret et peut ébaucher des apprentissages formels Présente une attention dispersée ainsi qu'une faible concentration et motivation dans les activités d'apprentissage Difficultés fonctionnelles dans l'utilisation des techniques instrumentales de base Présente un échec et une inadaptation aux niveaux avancés de la scolarité Peut obtenir le diplôme de fin d'études scolaires ou équivalent avec un soutien pédagogique A la capacité d'accéder aux contenus propres de la formation professionnelle spéciale adaptée Processus occupationnel professionnel Graves difficultés pour accéder au marché du travail compétitif Exerce des activités qui n'impliquent ni responsabilité ni prise d'initiatives Faible rendement dans les activités professionnelles, qui s'améliore lorsqu'il travaille dans des centres spéciaux d'emploi Indépendance dans l'utilisation de son temps libre Comportement Généralement, bon niveau de comportement adaptatif Instabilité émotionnelle, facilement influençable par le milieu Faible tolérance à la frustration Insécurité et faible initiative face à la réalisation d'activités Requiert un contrôle discret de son comportement Retard mental léger QI= 51 - 69 Unités = 30 - 59 Psychomotricité-langage Retard évolutif sensori-moteur Les étapes du développement moteur sont franchies à des âges plus avancés Peu de précision dans les tâches qui exigent de la dextérité et/ou de la coordination Ne parvient pas à une bonne intégration du schéma corporel Retard dans l'acquisition et l'évolution du langage Peut présenter des problèmes de parole Lenteur ou précipitation tant dans la pensée que dans l'action Langage fonctionnel, avec pauvreté de vocabulaire et nourrir de références quotidiennes Comprend des ordres complexes, dans son cadre de référence.

Aptitudes d'autonomie personnelle et sociale Supervision occasionnelle dans les activités de la vie quotidienne.

Se débrouille seul dans les lieux habituels de façon routinière.

Collabore aux tâches du noyau familial.

Difficulté à anticiper les dangers et absence de réaction adéquate face à ceux-ci Ses demandes d'attention et d'approbation peuvent être un élément perturbateur dans la famille Conseils pour réaliser des activités non habituelles et utiliser les ressources sociales Son noyau de référence sociale se restreint fréquemment à la famille, au quartier ou au cercle professionnel, s'il existe Préférence pour les relations avec des personnes plus jeunes Processus éducatif Atteint ou dépasse les processus d'apprentissage sensori-moteur et préopératoire, et peut atteindre les premières étapes de la période opératoire concrète Déficience d'attention et de concentration qui limite l'apprentissage Acquisition de techniques instrumentales Lecture-écriture compréhensive limitée à des niveaux très élémentaires A besoin en permanence d'un soutien pédagogique pendant le processus éducatif Rythme inconstant pendant l'apprentissage Acquiert des aptitudes manipulatoires de base dans des classes de Formation Professionnelle Spéciale Processus occupationnel Iiprofessionnel Intégration professionnelle dans des postes de travails d'insertion ou dans des activités occupationnelles Réalisation de tâches manipulatoires routinières Rythme inconstant dans l'exécution des activités Incapacité d'organisation et de planification de son temps libre Comportement Insécurité et manque d'initiative dans la réalisation d'activités.

Attitudes de réitération et d'obstination dans ce qui représente une difficulté.

Exprime sa frustration par des comportements hétéroagressifs, généralement verbaux.

Labilité émotionnelle.

Retard mental modéré QI= 35 - 50 Unités= 60 - 75 Psychomotricité-langage N'atteint pas la pleine réalisation des acquisitions motrices Acquiert à un âge tardif un contrôle postural adéquat Peu de dextérité manuelle et a besoin d'aide pour les activités qui requièrent des mouvements fins Acquiert des concepts spatiaux, bien que ceux-ci se réfèrent aux qualités de l'objet, non à son intégration Prédominance de l'action sur le langage et la pensée La parole apparaît tardivement et présente de nombreux troubles Compréhension d'ordres verbaux simples Reconnaissance d'images et d'objets habituels Langage parsemé d'erreurs sémantiques et syntaxiques Vocabulaire réduit et répétitif Aptitudes d'autonomIe personnelle et sociale A besoin de supervision pour la réalisation des activités de la vie quotidienne Collabore à des tâches très simples de la maison N'a pas une autonomie suffisante pour se déplacer seul en dehors de l'environnement habituel Relation sociale avec des pairs en âge mental ou des adultes qui lui procurent de la sécurité Il n'existe ni anticipation ni sens du danger dans des situations non habituelles Ses relations interpersonnelles se limitent au cadre familial et occupationnel Difficulté à accepter les normes sociales Processus éducatif Dépasse le processus d'apprentissage sensori-moteur et atteint tardivement la période préopératoire Apprentissage de concepts de base élémentaires se rapportant à des situations concrètes (couleur, forme, dimensions) Parvient, au moyen d'un entraînement, à centrer et à maintenir l'attention dans l'acquisition d'apprentissages S'intègre, avec un soutien éducatif, dans un établissement ordinaire ou dans des établissements spécifiques S'initie aux aptitudes manipulatoires de base dans des classes d'apprentissage de tâches Processus occupationnel et professionnel Intégration dans le cadre d'un centre de jour pour la réalisation d'activités occupationnelles Réalise des tâches avec supervision et aide occasionnelle Rythme lent et exécution répétitive des tâches A besoin d'assistance pour l'utilisation de son temps libre Comportement Sollicite de constantes démonstrations d'attention et d'affection Affectivité cyclothymique et versatile Les changements dans ses habitudes quotidiennes peuvent provoquer des troubles de l'adaptation Comportements hétéroagressifs et occasionnellement autoagressifs Comportements affectifs et sexuels désinhibés.

Retard mental grave I/ou profond QI= 34 à 20 Unités = 76 Psychomotricité langage Sévères Acquiert la marche Sens kinesthésique peu évolué et équilibre déficient Manipule des objets quotidiens à caractère fonctionnel Retard mental Communication au moyen du mot-phrase, d'associations de mots sans structure syntaxique, compréhensible seulement pour ses proches habituels Comprend et répond à des ordres impératifs qui impliquent une ou deux actions Profonds Peut parvenir à acquérir la station debout ou la marche Atteint la préhension et la manipulation grossière d'objets Communication très primaire (gestes, cris, pleurs, sons inarticulés...) Comprend des ordres simples lorsqu'ils sont accompagnés de gestes Difficultés à maintenir le contact visuel Aptitudes d'autonomie personnelle et sociale Sévères Dépendance dans les activités de la vie quotidienne, bien qu'il puisse en réaliser certaines de façon incomplète Contrôle partiel des sphincters Déplacements à finalité utilitaire dans des environnements contrôlés Reconnaît les personnes habituelles de son entourage et maintient une interrelation de base Profonds Dépendance totale dans les activités de la vie quotidienne Absence de contrôle des sphincters Reconnaissance des membres de la famille très habituels Il n'existe pas de relation sociale Processus éducatif Sévères Atteint ou dépasse la période d'apprentissage sensori-moteur.

S'initie, avec un entraînement, à des acquisitions de base de type préconceptuel S'intègre dans des établissements spécifiques d'éducation spéciale Initiation aux activités de pré-atelier des établissements spécifiques d'éducation spéciale Profonds Les aptitudes acquises sont de type sensori-moteur Maintien dans des centres de jour pour la prise en charge assistancielle Processus occupationnel professionnel Sévères Peut parvenir à s'intégrer dans des activités de pré-ateliers des centres de jour Requiert le soutien de l'adulte dans l'exécution de tâches simples Réalise des tâches de façon mécanique et pendant de brèves périodes Dépendance d'une autre personne pour l'utilisation de son temps Profonds Demeure dans des centres assistanciels Comportement Sévères Grande dépendance affective Fréquentes manifestations d'auto- et d'hétéroagressivité Manifeste des comportements brusques et impulsifs Présente des stéréotypies Éloignement occasionnel de la réalité Graves problèmes de comportement associés Présente des comportements d'autostimulation sexuelle Profonds Déconnexion de l'environnement Fréquents comportements d'automutilation et d'autostimulation Présente des stéréotypies Chapitre

16. Maladie mentale L'évaluation de la Maladie Mentale est réalisée conformément aux grands groupes de troubles mentaux inclus dans les systèmes de classification universellement acceptés -CIM-10, DSM-IV-. En prenant ces manuels comme référence, les grands groupes psychopathologiques susceptibles d'évaluation sont : Troubles Mentaux Organiques, Schizophrénies et Troubles Psychotiques, Troubles de l'Humeur, Troubles Anxieux, de l'Adaptation et Somatoformes, Dissociatifs et de la Personnalité. Partant du fait reconnu qu'il n'existe pas de définition précisant adéquatement les limites du concept de « Trouble Mental », nous entendons comme tel l'ensemble des symptômes psychopathologiques identifiables qui interfèrent avec le développement personnel, professionnel et social de la personne, de manière différente en intensité et en durée. L'évaluation du handicap qu'entraîne un Trouble Mental est réalisée sur la base de :

1. Diminution de la capacité de l'individu à mener une vie autonome

2. Diminution de la capacité de travail

3. Adéquation à la symptomatologie psychopathologique universellement acceptée Normes de caractère général Pour l'évaluation du handicap causé par une Maladie Mentale, les trois paramètres suivants sont pris en compte : 1) Capacité à mener une vie autonome Elle est déterminée par l'étude des activités qui comprennent :

a) Relation avec l'environnement : Communication et maniement de l'information générale qui l'entoure, utilisation du téléphone, relation sociale et comportement dans son environnement proche et inconnu, aspect physique et habillement, capacité psychique à diriger sa mobilité, utilisation des transports, exécution de courses, tâches ménagères, maniement de l'argent, activités de loisir et, en général, la capacité d'initiative, de volonté et de jugement critique de son activité et de l'activité d'autrui.

b) Activités de soins personnels : déplacement, alimentation, hygiène, habillage et prévention des lésions et des risques. 2) Répercussion du trouble sur son activité professionnelle Elle est déterminée par :

a) La dysfonction dans le maintien de la concentration, de la continuité et du rythme dans l'exécution des tâches. Cette fonction fait référence à la capacité à maintenir une attention focalisée de manière que l'achèvement des tâches professionnelles soit réalisé dans un délai raisonnable. Dans la réalisation des tâches domestiques, la concentration peut se refléter dans la capacité et le temps nécessaire employé pour réaliser les tâches routinières nécessaires à l'entretien de la maison.

b) La détérioration ou la décompensation dans l'activité professionnelle due à l'échec à s'adapter à des circonstances stressantes, entendues comme la prise de décisions, le fait de planifier et de terminer à temps les travaux, l'interaction avec les supérieurs et les collègues, etc. L'échec peut se manifester sous forme de repli et/ou d'évitement desdites circonstances, également par l'apparition ou l'exacerbation des symptômes du trouble en question.

Il est également tenu compte de la capacité du sujet à s'adapter aux différentes possibilités que présente le travail adapté : postes de travail d'insertion et centres d'accueil de jour, compte tenu du fait que ce qui est évalué est la capacité de l'individu, et non l'existence de ressources professionnelles de tel ou tel type, qui seront évaluées, le cas échéant, au moyen du Barème des Facteurs Sociaux.

Il est également pris en considération que la relation entre l'évaluation et l'éventuelle correspondance avec une prestation économique soit positive pour la réhabilitation thérapeutique de l'individu, et l'on tend à éviter une évaluation favorisant l'octroi d'une prestation économique dans les cas où il existe des possibilités de caractère professionnel, en réservant celle-ci aux seuls cas où le Trouble Mental interfère avec tout type d'activité productive. 3) Présence et étude des symptômes et signes constitutifs de critères diagnostiques Elle se conforme à celle qui figure dans les systèmes de classification mentionnés, compte tenu du fait que tout individu souffrant d'un trouble mental n'est pas totalement limité, certains présentant des limitations spécifiques qui ne rendent pas impossibles toutes les activités de la vie quotidienne.

Ainsi, et du point de vue du troisième critère objectif à prendre en compte dans l'évaluation du handicap généré par un trouble mental, sont considérés :

a) Évidence raisonnable de symptômes conformes aux critères diagnostiques définis dans lesdits Manuels.

b) Possibilité d'établir des critères de provisoire et/ou de temporalité en fonction du degré d'évolution du trouble ou de l'absence de données au moment de l'évaluation. Face à une chronicité claire et stable, la qualification doit être définitive.

c) Possibilité de demander des rapports psychiatriques et/ou psychologiques complémentaires permettant de connaître les antécédents cliniques de l'individu, les mesures thérapeutiques et le pronostic éventuel du trouble.

d) Adéquation de l'évaluation au type de trouble, compte tenu du critère de sa gravité. Ainsi, bien qu'au niveau théorique aucune limite ne soit fixée aux possibilités d'évaluation de chacun des troubles, il est évident que tous ne présentent pas le même éventail de détérioration ; pour certains il est même invariable, psychose ou dépressions majeures, et pour d'autres, très étroit, dysthymies ou troubles de la personnalité. En pratique, il faudra prendre comme point de référence la prévalence statistique fournie par les études de la population générale (DSM IV, etc.), en distinguant entre traits et trouble. Les traits ne constituent un trouble que lorsqu'ils sont rigides, inadaptés et persistants.

e) La dépendance aux Substances Psychoactives n'est pas évaluée en elle-même, mais ce sont les pathologies associées, tant antérieures et prédisposantes, que les séquelles qu'elles entraînent, qui le sont. Critères d'évaluation En ce qui concerne l'attribution du degré d'atteinte de la capacité, il est tenu compte de : 1) Critère général Lorsque la personne présente une symptomatologie psychopathologique isolée qui, bien qu'existante, n'entraîne pas de diminution de sa capacité fonctionnelle, elle est incluse dans la Classe I et son évaluation est de 0%. Pour inclure la personne dans l'une des classes qui entraînent effectivement une diminution de sa capacité fonctionnelle (II, III, IV et V), elle doit remplir les trois conditions mentionnées pour chacune d'elles, décrites ci-dessus, conformément aux critères précisés ci-après : 2) Critères spécifiques Classe I : (0%) Présente une symptomatologie psychopathologique isolée, qui n'entraîne aucune diminution de sa capacité fonctionnelle. Classe II : handicap léger (1 - 24%) (a + b +

c)

a) La capacité à mener une vie autonome est conservée ou légèrement diminuée, conformément à ce qui est attendu pour une personne de son âge et de sa condition, sauf pendant des périodes brèves de crises ou de décompensation, et

b) Peut maintenir une activité professionnelle normale et productive sauf pendant les périodes d'augmentation importante du stress psychosocial ou de décompensation, au cours desquelles un temps de repos professionnel ainsi qu'une intervention thérapeutique adéquate peuvent s'avérer nécessaires, et

c) Remplir les critères diagnostiques requis, sans qu'il existe de symptômes qui les dépassent. Clase III : handicap modéré (25 - 59 %) (a + b +

c)

a) Restriction modérée des activités de la vie quotidienne (qui comprend les contacts sociaux) et de la capacité à exercer un travail rémunéré sur le marché du travail. La médication et/ou le traitement sont nécessaires de façon habituelle. Si, néanmoins, la symptomatologie cliniquement évidente persiste : qui interfère notablement avec les activités du patient : tendance vers l'extrémité supérieure de l'intervalle. qui n'interfère pas notablement avec les activités du patient : tendance vers l'extrémité inférieure de l'intervalle, et

b) Les difficultés et symptômes peuvent s'aggraver pendant les périodes de crise ou de décompensation. En dehors des périodes de crise : L'individu ne peut réaliser que des tâches occupationnelles avec une supervision minimale dans des centres d'accueil de jour (tendance vers l'extrémité supérieure de l'intervalle) La personne est capable d'exercer une activité professionnelle normale dans un poste de travail d'insertion dans des entreprises ordinaires ou d'insertion professionnelle (tendance vers l'extrémité inférieure de l'intervalle) et

c) Présente certains symptômes qui excèdent les critères diagnostiques requis, raison pour laquelle sa répercussion fonctionnelle se situe entre léger et grave. Classe IV : handicap grave (60 - 74 %) (a + b +

c)

a) Grave restriction des activités de la vie quotidienne. A besoin d'une supervision intermittente dans des environnements protégés et totale en dehors de ceux-ci, et

b) Grave diminution de sa capacité de travail, mise en évidence par des dysfonctions importantes de la capacité à maintenir la concentration, la continuité et le rythme dans l'exécution des tâches et par des épisodes répétés de détérioration ou de décompensation associés aux activités professionnelles, en conséquence du processus d'adaptation à des circonstances stressantes. Ne peut maintenir une activité professionnelle normale. Peut accéder à des centres d'accueil de jour et réaliser des activités occupationnelles, bien que, même avec supervision, le rendement soit généralement faible ou irrégulier, et

c) Tous ou presque tous les symptômes qui excèdent les critères requis pour le diagnostic sont constatés, ou certains d'entre eux sont particulièrement graves. Classe V : handicap très grave (75 %)

a) Répercussion invalidante de la maladie ou du trouble sur l'individu, se manifestant par une incapacité à prendre soin de lui-même, même dans les activités de base de la vie quotidienne. De ce fait, ils ont besoin d'une ou de plusieurs autres personnes de façon constante.

b) Il n'existe aucune possibilité de réaliser un travail quelconque, ni des activités occupationnelles supervisées, bien qu'il puisse s'intégrer dans des centres d'activité qui favorisent, le cas échéant, le passage à des activités occupationnelles.

c) Tous les symptômes qui excèdent les critères requis pour le diagnostic sont constatés, ou certains d'entre eux sont extrêmement graves. 1) Troubles mentaux organiques Évaluation du Handicap selon des critères généraux de fonctionnalité Classe I : (0%) Présente une symptomatologie psychopathologique isolée, qui n'entraîne aucune diminution de sa capacité fonctionnelle. Classe II : handicap léger (1-24 %)

a) La capacité à mener une vie autonome est conservée ou légèrement diminuée, conformément à ce qui est attendu pour un individu de son âge et de sa condition, sauf pendant des périodes brèves de crise ou de décompensation.

b) Peuvent maintenir une activité professionnelle normale et productive sauf pendant les périodes d'augmentation importante du stress psychosocial ou de décompensation, au cours desquelles un temps de repos professionnel ainsi qu'une intervention thérapeutique adéquate peuvent s'avérer nécessaires.

c) Remplissent les critères pour le diagnostic de trouble organique de la personnalité ; syndrome post-commotionnel ou autres troubles mentaux organiques. Classe III : Handicap modéré (25-59 %)

a) Restriction modérée des activités de la vie quotidienne (y compris les contacts sociaux) et de la capacité à exercer un travail rémunéré sur le marché du travail. La médication et/ou le traitement sont nécessaires de façon habituelle. Si, néanmoins, la symptomatologie cliniquement évidente persiste : qui n'interfère pas notablement avec les activités de la personne : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 44% est attribué. qui interfère notablement avec les activités de la personne : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59 % est attribué. et

b) Les difficultés et les symptômes peuvent s'aggraver pendant les périodes de crise ou de décompensation. En dehors des périodes de crise : L'individu est capable d'exercer une activité professionnelle normalisée et productive la plupart du temps avec supervision et aide : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 44% est attribué. L'individu ne peut travailler qu'en milieu professionnel protégé avec une supervision minimale : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59% est attribué.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Troubles volitifs : inconstance, aboulie Labilité émotionnelle, changements d'humeur Classe IV : Handicap grave (60-74 %)

a) Restriction marquée des activités de la vie quotidienne. Nécessite une supervision intermittente en milieu protégé et totale en dehors de celui-ci. Diminution marquée de sa capacité de travail, mise en évidence par des dysfonctionnements importants de la capacité à maintenir la concentration, la continuité et le rythme dans l'exécution des tâches et par des épisodes répétés de détérioration ou de décompensation associés aux activités professionnelles, en conséquence du processus d'adaptation à des circonstances stressantes. Ne peut pas maintenir une activité professionnelle normalisée, et avec difficulté dans des entreprises d'insertion professionnelle. Peut accéder à des activités occupationnelles, bien que, même avec supervision, le rendement soit généralement faible ou irrégulier.

c) Présence de l'un des symptômes suivants : Irritabilité, colère immotivée... Impulsivité avec défaut de maîtrise de soi. Méfiance et paranoïdisme. Classe V : Handicap très grave (75 %)

a) Répercussion extrême de la maladie ou du trouble sur l'individu, manifestée par une incapacité à prendre soin de lui-même, pas même dans les activités de base de la vie quotidienne. Pour cette raison, ils ont besoin d'une autre ou d'autres personnes de façon constante.

b) Il n'existe aucune possibilité d'effectuer un quelconque travail, ni des activités occupationnelles supervisées.

c) Présence de l'un des symptômes suivants : Altération de la sphère instinctivo-affective Persévération idéique Détérioration cognitive 2) Schizophrénie et troubles paranoïdes Évaluation du Handicap au regard de critères généraux de fonctionnalité Classe I : (0%) Présente une symptomatologie psychopathologique isolée, qui n'entraîne aucune diminution de sa capacité fonctionnelle. Classe II : Handicap léger (1-24 %)

a) La capacité de mener une vie autonome est conservée ou légèrement diminuée, conformément à ce qui est attendu d'un individu de son âge et de sa condition, sauf pendant de courtes périodes de crise ou de décompensation.

b) Peuvent maintenir une activité professionnelle normalisée et productive, sauf pendant les périodes d'augmentation importante du stress psychosocial ou de décompensation, au cours desquelles un temps de repos professionnel associé à une intervention thérapeutique adéquate peut s'avérer nécessaire.

c) Remplissent les critères pour le diagnostic de schizophrénie de tout type ou de trouble paranoïde. Classe III : Handicap modéré (25-59 %)

a) Restriction modérée dans les activités de la vie quotidienne (qui comprend les contacts sociaux) et dans la capacité d'exercer un travail rémunéré sur le marché du travail. La médication et/ou le traitement psychothérapeutique peuvent être nécessaires de façon habituelle. Si, toutefois, la symptomatologie cliniquement évidente persiste : qui n'interfère pas notablement avec les activités de la personne : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 44 % est attribué. qui interfère notablement avec les activités de la personne : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59 % est attribué.

b) Les difficultés ou les symptômes peuvent s'aggraver pendant les périodes de crise ou de décompensation. En dehors des périodes de crise : L'individu est capable d'exercer une activité professionnelle normalisée et productive la plupart du temps, avec supervision et aide : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 45 % est attribué. L'individu ne peut travailler qu'en milieu professionnel protégé avec une supervision minimale : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59 % est attribué.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Persistance de symptômes psychotiques pendant plus d'un an. Difficulté marquée dans la relation interpersonnelle ou attitudes autistiques. Classe IV : Handicap grave (60-74 %)

a) Restriction marquée des activités de la vie quotidienne (possibilités de se déplacer, de préparer et d'ingérer les aliments, d'assurer son hygiène personnelle et l'habillement, de prendre soin de son habitat et d'effectuer les tâches domestiques, de communiquer et d'avoir des contacts sociaux), ce qui impose une supervision intermittente en milieu protégé et totale en dehors de celui-ci.

b) Diminution marquée de sa capacité de travail, mise en évidence par des dysfonctionnements importants de la capacité à maintenir la concentration, la continuité et le rythme dans l'exécution des tâches et par des épisodes répétés de détérioration ou de décompensation associés aux activités professionnelles, en conséquence de l'échec de l'adaptation à des circonstances stressantes. Ne peut pas exercer une activité professionnelle avec régularité. Peut accéder à des activités occupationnelles, bien que, même avec supervision, le rendement soit généralement faible ou irrégulier.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Mauvaise réponse aux traitements avec persistance de la symptomatologie Nécessité permanente de traitement avec internements réitérés Associations lâches d'idées, tendance à l'abstraction, pragmatisme Symptômes hallucinatoires et délirants chroniques. Classe V : Handicap très grave (75 %)

a) Répercussion extrême de la maladie ou du trouble sur l'individu, manifestée par une incapacité à prendre soin de lui-même, pas même dans les activités de base de la vie quotidienne. Pour cette raison, ils ont besoin d'une autre ou d'autres personnes de façon constante.

b) Il n'existe aucune possibilité d'effectuer un quelconque travail, pas même dans des centres occupationnels supervisés.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Troubles sévères du cours et/ou du contenu de la pensée qui affectent le sujet la plupart du temps Perte du contact avec la réalité Troubles dysperceptifs permanents Institutionnalisation prolongée Conduites perturbatrices réitérées 3) Troubles affectifs Évaluation du handicap au regard de critères généraux de fonctionnalité Classe I : (0%) Présente une symptomatologie psychopathologique isolée, qui n'entraîne aucune diminution de sa capacité fonctionnelle. Classe II : Handicap léger (1-24%)

a) La capacité de mener une vie autonome est conservée ou légèrement diminuée, conformément à ce qui est attendu d'un individu de son âge et de sa condition, sauf pendant de courtes périodes de crise ou de décompensation.

b) Peuvent maintenir une activité professionnelle normalisée et productive, sauf pendant les périodes d'augmentation importante du stress psychosocial ou de décompensation, au cours desquelles un temps de repos professionnel associé à une intervention thérapeutique adéquate peut être nécessaire.

c) Remplissent les critères de diagnostic pour tout type de trouble affectif. Classe III : Handicap modéré (25-59 %)

a) Restriction modérée dans les activités de la vie quotidienne (qui comprend les contacts sociaux) et dans la capacité d'exercer un travail rémunéré sur le marché du travail. La médication et/ou le traitement psychothérapeutique peuvent être nécessaires de façon habituelle. Si, toutefois, la symptomatologie cliniquement évidente persiste : qui n'interfère pas notablement avec les activités de la personne : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 44 % est attribué. qui interfère notablement avec les activités de la personne : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59 % est attribué.

b) Les difficultés et les symptômes peuvent s'aggraver pendant les périodes de crise ou de décompensation. En dehors des périodes de crise : L'individu est capable d'exercer une activité normalisée et productive la plupart du temps, avec supervision et aide : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 44 % est attribué. L'individu ne peut travailler qu'en milieu professionnel protégé, avec une supervision minimale : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59 % est attribué.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Épisodes maniaques récurrents Dépression majeure d'évolution chronique (plus de dix-huit mois sans rémission) Mauvaise réponse aux traitements Trouble bipolaire avec rechutes fréquentes nécessitant un traitement. À titre indicatif : plus de deux par an, plus de cinq au cours des trois dernières années, plus de huit au cours des cinq dernières années Dépression récurrente (même brève) avec tentatives de suicide Présence de symptômes psychotiques Classe IV : Handicap grave (60-74 %)

a) Restriction grave des activités de la vie quotidienne (possibilités de se déplacer, de préparer et d'ingérer les aliments, d'assurer son hygiène personnelle et l'habillement, de prendre soin de son habitat et d'effectuer les tâches domestiques, de communiquer et d'avoir des contacts sociaux), ce qui impose une supervision intermittente en milieu protégé et totale en dehors de celui-ci.

b) Diminution grave de sa capacité de travail, mise en évidence par des dysfonctionnements importants de la capacité à maintenir la concentration, la continuité et le rythme dans l'exécution des tâches et par des épisodes répétés de détérioration ou de décompensation associés aux activités professionnelles, en conséquence de l'échec de l'adaptation à des circonstances stressantes. Ne peut pas exercer une activité normalisée avec régularité. Peut accéder à des activités occupationnelles, bien que, même avec supervision, le rendement soit généralement faible ou irrégulier.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Dépression majeure chronicisée (plus de trois ans sans rémission appréciable) Trouble bipolaire résistant au traitement Symptomatologie psychotique chronique Classe V : Handicap très grave (75 %)

a) Répercussion extrême de la maladie ou du trouble sur l'individu, manifestée par une incapacité à prendre soin de lui-même, pas même dans les activités de base de la vie quotidienne. Pour cette raison, ils ont besoin d'une autre ou d'autres personnes de façon constante.

b) Il n'existe aucune possibilité d'effectuer un quelconque travail, pas même des activités occupationnelles supervisées.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Symptômes de dépression et/ou de manie (ou hypomanie) constants Hospitalisations réitérées pour le trouble Absence de récupération pendant les périodes intercritiques 4) Troubles anxieux, de l'adaptation et somatoformes Évaluation du handicap au regard de critères généraux de fonctionnalité Classe I : (0 %) Présente une symptomatologie psychopathologique isolée, qui n'entraîne aucune diminution de sa capacité fonctionnelle. Classe II : Handicap léger (1-24 %)

a) La capacité de mener une vie autonome est conservée ou légèrement diminuée, conformément à ce qui est attendu d'un individu de son âge et de sa condition, sauf pendant de courtes périodes de crises ou de décompensation.

b) Peuvent maintenir une activité professionnelle normalisée et productive, sauf pendant les périodes d'augmentation importante du stress psychosocial ou de décompensation, au cours desquelles un temps de repos professionnel associé à une intervention thérapeutique adéquate peut être nécessaire.

c) Présence de critères de diagnostic suffisants pour l'un quelconque des types de troubles anxieux, de l'adaptation ou somatoformes. Classe III : Handicap modéré (25-59 %)

a) Restriction modérée dans les activités de la vie quotidienne (qui comprend les contacts sociaux) et dans la capacité d'exercer un travail rémunéré sur le marché du travail. La médication et/ou le traitement psychothérapeutique peuvent être nécessaires de façon continue ; néanmoins, une symptomatologie cliniquement évidente peut persister : qui n'interfère pas notablement avec les activités du patient : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 44 % est attribué. qui interfère notablement avec les activités de la personne : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59 % est attribué.

b) Les difficultés et les symptômes peuvent s'aggraver pendant les périodes de crise ou de décompensation. En dehors des périodes de crise : L'individu est capable d'exercer une activité professionnelle normalisée et productive la plupart du temps, avec supervision et aide : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 44 % est attribué. L'individu ne peut travailler qu'en milieu professionnel protégé avec une supervision minimale : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59 % est attribué.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Tableaux présentant des crises qui nécessitent une admission pour hospitalisation Altération grave de la capacité de relation interpersonnelle et de communication Classe IV : Handicap grave (60-74%)

a) Restriction grave des activités de la vie quotidienne (possibilités de se déplacer, de préparer et d'ingérer les aliments, d'assurer son hygiène personnelle et l'habillement, de prendre soin de son habitat et d'effectuer les tâches domestiques, de communiquer et d'avoir des contacts sociaux), ce qui impose une supervision intermittente en milieu protégé et totale en dehors de celui-ci.

b) Diminution grave de sa capacité de travail, mise en évidence par des dysfonctionnements importants de la capacité à maintenir la concentration, la continuité et le rythme dans l'exécution des tâches et par des épisodes répétés de détérioration ou de décompensation associés aux activités professionnelles, en conséquence de l'échec de l'adaptation à des circonstances stressantes. Ne peut pas exercer une activité professionnelle avec régularité. Peut accéder à des activités occupationnelles, bien que, même avec supervision, le rendement soit généralement faible ou irrégulier.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Tableaux avec une répercussion grave sur le comportement et une mauvaise réponse au traitement Classe V : Handicap très grave (75 %)

a) Répercussion extrême de la maladie ou du trouble sur l'individu, manifestée par une incapacité à prendre soin de lui-même, pas même dans les activités de base de la vie quotidienne. Pour cette raison, ils ont besoin d'une autre ou d'autres personnes de façon constante.

b) Il n'existe aucune possibilité d'effectuer un quelconque travail, pas même des activités occupationnelles supervisées.

c) Trouble grave complètement résistant à tout traitement. 5) Troubles de la personnalité Évaluation du handicap au regard de critères généraux de fonctionnalité Classe I : (0%) Présente une symptomatologie psychopathologique isolée, qui n'entraîne aucune diminution de sa capacité fonctionnelle. Classe II : Handicap léger (1-24 %)

a) La capacité de mener une vie autonome est conservée ou légèrement diminuée, conformément à ce qui est attendu d'un individu de son âge et de sa condition, sauf pendant de courtes périodes de crises ou de décompensation.

b) Peuvent maintenir une activité professionnelle normalisée et productive, sauf pendant les périodes d'augmentation importante du stress psychosocial ou de décompensation, au cours desquelles un temps de repos professionnel associé à une intervention thérapeutique adéquate peut être nécessaire.

c) Présence de critères de diagnostic pour l'un quelconque des types de trouble de la personnalité. Classe III : Handicap modéré (25-59 %)

a) Restriction modérée des activités de la vie quotidienne (qui comprend les contacts sociaux) et de la capacité d'exercer un travail rémunéré sur le marché du travail. La médication et/ou le traitement psychothérapeutique peuvent être nécessaires de façon habituelle ; néanmoins, une symptomatologie cliniquement évidente peut persister : qui n'interfère pas notablement avec les activités du patient : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 44 % est attribué. qui interfère notablement avec les activités de la personne : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59% est attribué

b) Les difficultés et les symptômes peuvent s'aggraver pendant les périodes de crise ou de décompensation. En dehors des périodes de crise : l'individu est capable d'exercer une activité professionnelle normalisée et productive la plupart du temps, avec supervision et aide : un pourcentage de handicap compris entre 25 et 44 % est attribué. l'individu ne peut travailler qu'en milieu professionnel protégé avec une supervision minimale : un pourcentage de handicap compris entre 45 et 59 % est attribué.

c) Présence de l'une des caractéristiques cliniques suivantes : Remplir les critères pour le diagnostic Classe IV : Handicap grave (60-74 %)

a) Restriction grave des activités de la vie quotidienne (possibilités de se déplacer, de préparer et d'ingérer les aliments, d'assurer son hygiène personnelle et l'habillement, de prendre soin de son habitat et d'effectuer les tâches domestiques, de communiquer et d'avoir des contacts sociaux), ce qui impose une supervision intermittente en milieu protégé et totale en dehors de celui-ci.

b) Diminution grave de sa capacité de travail, mise en évidence par des dysfonctionnements importants de la capacité à maintenir la concentration, la continuité et le rythme dans l'exécution des tâches et par des épisodes répétés de détérioration ou de décompensation associés aux activités professionnelles, en conséquence de l'échec de l'adaptation à des circonstances stressantes. Ne peut pas exercer une activité professionnelle avec régularité. Peut accéder à des activités occupationnelles, bien que, même avec supervision, le rendement soit généralement faible ou irrégulier.

c) Troubles de la personnalité dont les caractéristiques cliniques réunissent l'une des exigences suivantes : Nécessité d'internement Troubles graves du contrôle des impulsions Altérations psychopathologiques permanentes et sévères Classe V : Handicap très grave (75 %)

a) Répercussion extrême de la maladie ou du trouble sur l'individu, manifestée par une incapacité à prendre soin de lui-même, pas même dans les activités de base de la vie quotidienne. Pour cette raison, ils ont besoin d'une autre ou d'autres personnes de façon constante.

b) Il n'existe aucune possibilité d'effectuer un quelconque travail, pas même des activités occupationnelles supervisées.

c) Présence de perturbations profondes de la personnalité qui, de manière précoce et avec persistance, produisent une symptomatologie variée et sévère et affectent les troubles des sphères instinctive et relationnelle. Tableau

3. Tableau des valeurs combinées Les valeurs sont obtenues à partir de la formule A + B (1 - A) = valeur combinée de A et B sont les équivalents décimaux des estimations de dysfonctionnement. Toutes les valeurs du tableau sont exprimées en pourcentages. Pour combiner deux valeurs de dysfonctionnement quelconques, repérez la plus élevée des deux sur le côté du tableau et lisez cette ligne jusqu'à atteindre la colonne indiquée pour la valeur la plus basse au bas du tableau. À l'intersection de la ligne et de la colonne se trouve la valeur combinée. Par exemple, pour combiner 35% et 20%, lisez vers le bas sur le côté jusqu'à atteindre la valeur la plus élevée, 35%. Lisez ensuite le long de la ligne de 35% jusqu'à atteindre la colonne indiquée pour 20% au bas du tableau. À l'intersection de la ligne et de la colonne se trouve le nombre

48. Par conséquent, 35% combiné avec 20% équivaut à 48%.

En raison de la structure de ce tableau, la valeur de dysfonctionnement la plus élevée doit être recherchée sur son côté.

Si trois valeurs de dysfonctionnement ou plus doivent être combinées, choisissez-en deux quelconques et recherchez leur valeur combinée comme indiqué précédemment.

Utilisez ensuite cette valeur et la troisième valeur pour repérer la valeur combinée de toutes.

Ce processus peut être répété indéfiniment et la valeur finale dans chaque cas est la combinaison de toutes les valeurs précédentes.

À chaque étape de ce processus, il convient d'identifier la valeur la plus élevée sur le côté du tableau.

Note Si des dysfonctionnements de deux appareils ou systèmes ou plus doivent être combinés pour exprimer un dysfonctionnement corporel global, chacun d'eux doit préalablement être exprimé en pourcentage de dysfonctionnement corporel global.

Annexe 2.2. Barème pour déterminer les facteurs sociaux complémentaires La définition du handicap établie par la Loi de garantie des droits des personnes handicapées, suivant les critères de l'Organisation mondiale de la santé, inclut dans sa configuration un ensemble de facteurs qui mettent en évidence les désavantages par rapport au milieu social pouvant limiter leur intégration, tels que ceux d'ordre familial, économique, professionnel, culturel ou ceux liés à l'environnement.

Pour évaluer ces facteurs, le présent barème est appliqué ; il complète, le cas échéant, la déficience de la personne.

Une note maximale peut être attribuée à chacun de ces facteurs ; elle n'est évidemment pas la somme de toutes les situations décrites, de même que la note totale maximale de 15 points pouvant être attribuée dans le barème n'est pas la somme arithmétique des points susceptibles d'être attribués à chacune des situations à évaluer.

Il s'agit d'attribuer une valeur absolue, selon le critère du professionnel qui, après avoir analysé et étudié la situation spécifique, détermine la note dans la marge établie, compte tenu du fait que ladite note ne peut être prise en compte qu'à partir d'une évaluation minimale de 33 % de la déficience de la capacité (annexe 2.1).

Évaluation des facteurs sociaux complémentaires

1. Facteur familial 1.1. Problèmes graves chez des membres de la famille Points Oui Non Points Handicap ou maladie grave des parents ou tuteurs 2 Handicap ou maladie grave des enfants 2 Handicap des frères et sœurs et d'autres membres de la famille avec qui ils vivent 1 Jusqu'à 4 Mineurs à charge 0,5 Aidant de 55 à 60 ans 0,5 Aidant de plus de 61 ans 1 1.2. Absence de membres responsables de l'unité familiale Oui Non Points Pour cause de décès 2 Pour cause d'abandon 1 Jusqu'à 3 Aucun membre responsable 3 1.3. Carences dans les relations qui entravent l'intégration de la personne handicapée Oui Non Points Absence ou faible participation à des activités de loisirs, sportives et culturelles 0,5 Absence ou rareté des relations familiales et/ou sociales 1,5 Jusqu'à 3 Inexistence de réseau relationnel 2,5 1.4. Autres situations non prévues Oui Non Points Situations graves de marginalisation 2 Faible niveau socioculturel 0,5 Jusqu'à 3 Incapacité sociale 1,5 Note maximale facteur familial (1.1 + 1.2 + 1.3 + 1.4) = 5 points

2. Facteur économique Obtention du revenu par habitant familial (RPCF) Somme de la totalité des produits familiaux Dépenses (déduisez-les des produits totaux) Dépenses de logement Loyer Amortissement du premier logement Électricité et eau Suppression des barrières architecturales Téléphone, gaz et alimentation Dépenses extraordinaires à caractère prolongé Éducatives (mesures de soutien, dépenses découlant du manque de ressources éducatives adéquates ou autres à préciser) Sanitaires (Découlant de mesures de rééducation et de récupération, de traitements pharmacologiques ou autres à préciser) Autres (précisez-les) Total : RPCF : diviser le total par le nombre de membres qui composent l'unité familiale Critères d'obtention de la note Revenu par habitant familial Revenu par habitant familial Points selon les membres Plus de 5 Moins de 5 Supérieur au salaire minimum (SM) 0 0 Entre 99 % et 50 % du SM Jusqu'à 1 Jusqu'à 2 Inférieur à 49 % du SM Jusqu'à 3 Jusqu'à 4 Note maximale facteur économique : 4 points

3. Facteur professionnel Situation 3 Note Âge Sans emploi 3 Plus de 3 ans sans emploi Activité inadaptée au handicap Personne demandeuse d'emploi en entreprises, travail protégé et occupationnel Travail exercé en deçà de ses capacités ou possibilités ou dans des conditions de travail précaires 0-16 17-25 26-40 41-50 51-62 0 0,5 1 2 2,5 0 0 0,5 0,5 0,5 0 0,5 1 1,5 2 Note maximale facteur professionnel : 3 points 3 Notes :

a) Chez les personnes diagnostiquées avec un handicap incompatible avec toute activité professionnelle, ce facteur n'est pas évalué ;

b) Les situations d'invalidité de la sécurité sociale ou de toute autre assurance publique ou privée ne sont évaluées qu'en cas de demande explicite d'emploi ;

c) Les conditions des femmes au foyer ou des religieux sont assimilées aux conditions exigées pour la population en général.

4. Facteur de formation L'évaluation est effectuée conformément au tableau ci-joint compte tenu des critères suivants :

a) Formation déficitaire Le cadre d'application comprend toutes les personnes adultes, jeunes ou enfants qui n'ont pas pu ou ne peuvent pas accéder aux systèmes scolaires obligatoires, ou qui n'y ont eu qu'un accès partiel, en raison de circonstances personnelles, sociales, du handicap, entre autres.

b) Formation inférieure Se trouvent dans cette situation toutes les personnes qui ont suivi ou suivent des enseignements élémentaires à l'âge réglementaire, mais qui n'ont pas atteint le rendement ou les connaissances appropriés, et n'ont accès qu'au certificat d'études de base. Ce serait le cas de nombreuses personnes ayant un retard mental, voire ayant un handicap physique ou sensoriel avec des échecs scolaires.

c) Formation de base, non compensée après la scolarisation Ce cas concerne les personnes qui, pendant les années de l'enfance, ont suivi la scolarité de base mais qui ensuite, par manque de ressources, d'information ou en raison d'autres circonstances, n'ont pas bénéficié de programmes compensatoires ou complémentaires ni suivi de cours de formation professionnelle.

d) Formation de base Concerne toutes les personnes qui possèdent une certification d'enseignement de base ou des diplômes équivalents, mais qui, pour diverses circonstances, n'ont pas suivi ou n'ont pas suivi ultérieurement de formation professionnelle académique ou réglementée. L'évaluation du niveau de formation réel, lorsqu'elle est jugée nécessaire dans des cas de traumatismes crâniens, de détérioration organique, etc., repose sur la consultation du professionnel correspondant. Situation de la formation Cursus scolaire Niveau de formation Points FP réglementée FP occupationnelle Points 6-16 ans Plus de 16 ans P1 Non Oui, mais inadaptée Non Oui, mais inadaptée p 2 p1 + p2 Non-scolarisation Non alphabétisé 4 --- --- --- --- --- 4 Déficitaire (a) Scolarisation partielle Néolecteur 3 --- --- 1 1 1 4 Inférieure (b) Retard scolaire 2 --- --- 1 1 1 3 Primaire (c) --- Études primaires non achevées 2 --- --- 1 1 1 3 Études primaires achevées 1 0,5 0,5 0,5 0,5 1 2 Ordinaire (d) --- Enseign. secondaire obligatoire - 0,5 0,5 0,5 0,5 1 1 Baccalauréat - 0,5 0,5 0,5 0,5 1 1 Note maximale facteur culturel : 4 points

5. Facteur environnement Points Absence ou difficulté d'accès aux ressources sanitaires, de rééducation, éducatives, culturelles, professionnelles, d'assistance, occupationnelles, aux moyens de communication ou autres (à préciser), pour autant qu'elles soient jugées nécessaires au processus d'intégration Jusqu'à 1,5 Difficultés liées au logement et/ou aux barrières architecturales et/ou de communication : Logement : absent ou inadapté Barrières dans l'environnement Absence de transport adapté Jusqu'à 1 Problèmes de rejet social Jusqu'à 2 Note maximale facteur retour 3 points Note maximale facteurs sociaux complémentaires : 15 points _______________,_____, ________________ 200___ Signature Travailleur/euse social(e) Annexe 3 Télécharger le document Télécharger le document Télécharger le document Télécharger le document Télécharger le document Télécharger le document Télécharger le document

Annexe 3.

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Annexe 4. Barème pour déterminer le besoin d'assistance d'une tierce personne

On considère que le demandeur a besoin de l'assistance d'une tierce personne pour réaliser les activités de la vie quotidienne (AVD) s'il obtient dans le présent barème un minimum de 15 points.

Évaluation du besoin d'assistance d'une tierce personne pour la réalisation des AVD 4.1. Mobilité Situations Oui Non Est alité(e) de façon permanente 5 A toujours besoin d'un fauteuil roulant 4 Se déplace en fauteuil roulant dans certaines situations 3 Marche mais ne peut pas se mettre debout ou s'asseoir sans aide 3 Marche mais a besoin d'être guidé(e) ou de l'aide d'une autre personne 2 Il convient d'indiquer la situation dans laquelle se trouve le demandeur, qui obtient le score indiqué dans la case correspondante (les situations ne s'additionnent pas, il convient de se référer à la plus habituelle et la plus grave) 4.2. Soins personnels Actions et situations 1 Ne peut pas Peut a. Lit Se mettre au lit 3 Se lever 4 Changements de position 3 Arrangement du linge de lit 2 b. Habillement Mettre / enlever des vêtements de la moitié supérieure du corps 2 Mettre / enlever des vêtements de la moitié inférieure du corps 2 Mettre / enlever les chaussures (chaussures, chaussettes, bas) 2 Boutonner, agrafer et fermer les fermetures éclair 1 c. Hygiène personnelle Se baigner ou se doucher 2 Utiliser les toilettes 2 5 Se laver les mains, le visage, se coiffer, etc. (moitié supérieure du corps) 2 Se laver les pieds, hygiène menstruelle, etc. (moitié inférieure du corps) 2 Autres activités d'hygiène personnelle (se raser, se couper les ongles, se laver les cheveux, etc.) 1 d. Alimentation 3 Tenir et utiliser les couverts et autres ustensiles 3 Tenir et utiliser les carafes et les verres 3 Se servir, couper la viande, tartiner du beurre, etc. 1 Total 4 4.3. Communication Situations Ne peut pas Peut Obtenir de l'aide en cas d'urgence 5 2 Répondre lorsqu'on frappe à la porte 2 Utiliser le téléphone 1 Total 4.4. Autres activités au sein du foyer Activités Ne peut pas Peut Sécurité et accès : utiliser le loquet, le verrou, les clés, fermer et ouvrir les portes et fenêtres 3 Utiliser les dispositifs domestiques : robinets, prises, interrupteurs, etc. 2 Utiliser des objets, comme la radio, les livres, les journaux, etc. 1 Total 4.5. Attentions et soins spéciaux Oui Non Dépend d'appareils spéciaux qui requièrent l'aide d'une autre personne pour leur utilisation, comme le dialyseur, l'oxygène, l'alimentation par sonde, etc. 3 A besoin de précautions spéciales, par exemple en cas de tendance aux hémorragies, de crises épileptiques fréquentes ou de perte de conscience 3 Dépend d'autres personnes pour la mise en place des prothèses, orthèses, etc. 2 Total 4.6. Adaptation personnelle et sociale Dans ce paragraphe, une seule des alternatives possibles de chaque sous-paragraphe (a, b, c et

d) est notée.

Le score total résultant de la somme des scores de l'ensemble du paragraphe ne peut pas dépasser 10 points.

(Supprimez les points finaux sauf ceux de etc.) Situation Oui Non a. Vie en commun Incapacité totale ou grave difficulté à maintenir des relations interpersonnelles, même avec les plus proches 5 Présente des habitudes socialement inacceptables ou des conduites agressives.

A des difficultés à maintenir des relations avec des amis, des voisins et des collègues 3 Présente des conduites inadaptées, gênantes ou irritantes.

N'a de relations qu'avec des amis, des voisins et des collègues 1 b. Autoprotection A besoin d'une protection absolue et de soins constants pour ne pas subir de dommages en raison de son incapacité à éviter les risques 3 A besoin d'une disponibilité continue et d'une supervision intermittente dans des environnements contrôlés 2 c. Conduite sociale Incapacité totale ou grave difficulté intellectuelle à connaître, assumer ou respecter les normes habituelles de vie en commun et les us et coutumes courants dans son environnement 3 Présente un degré limité de connaissance des normes et usages, mais n'est pas responsable et n'est pas autonome 2 A la capacité de s'adapter à des normes spéciales adaptées à des situations et environnements à caractère restreint 1 d. Autosuffisance psychique Incapacité totale ou grave difficulté intellectuelle à organiser sa routine quotidienne et à faire face à des situations ou problèmes habituels 3 Incapacité à faire face à des situations ou problèmes non habituels 2 Total (maximum 10 points) Total points (4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4 + 4-5 + 4.6) points ..........................................,...... le........................................... 200.....

Signature du médecin 1 Sont prises en compte les difficultés de déplacement, ainsi que les problèmes de communication découlant de dysfonctionnements mentaux et sensoriels. 2 Sont prises en considération les difficultés découlant de problèmes de déplacement, de sédentarité, etc. Sont exclues les difficultés provenant d'un défaut de contrôle des sphincters 3 Sont exclues les difficultés découlant de problèmes de mastication, de dysphagie, etc. 4 Dans ce paragraphe et les suivants (4.2, 4.3, 4.4, 4.5), toutes et chacune des actions et situations figurant dans le barème sont notées, de sorte que le total s'obtient en additionnant les scores atteints par le demandeur. 5 Sont prises en compte les difficultés de déplacement, ainsi que les problèmes de communication découlant de dysfonctionnements mentaux et sensoriels.

Annexe 5. Barème pour déterminer les difficultés de mobilité

L'existence de difficultés de mobilité est prise en compte dès lors que la personne intéressée se trouve dans l'une des situations décrites aux paragraphes a, b ou c. Si la personne intéressée ne relève d'aucune des situations précédentes, les situations des paragraphes d, e, f, g, h sont prises en compte et les scores obtenus à chaque paragraphe sont additionnés. On considère qu'il existe des difficultés de mobilité lorsqu'un score minimal de 7 est obtenu à ces paragraphes. Évaluation des difficultés de mobilité Situations Oui Non a. Se déplace en fauteuil roulant b. Dépend totalement de deux cannes pour marcher c. Peut se déplacer, mais présente des conduites agressives difficiles à contrôler en conséquence de graves déficiences intellectuelles qui rendent difficile l'utilisation des moyens de transport normalisés Situations N'a pas de difficulté Limitation légère grave très grave d. Peut se déplacer sur un terrain plat 0 1 2 3 e. Peut se déplacer sur un terrain présentant des obstacles 0 1 2 3 f. Peut franchir une marche de 40 cm 0 1 2 3 g. Peut se tenir debout sur la plateforme d'un moyen de transport normalisé 0 1 2 3 h. Pathologie cardiorespiratoire 0 1 2 3 (oxygénothérapie) Informations complémentaires : ...........................................,......... le..................................... 200...... Signature du médecin

Annexe 6. Barème pour déterminer la capacité de travail

Une personne en situation de handicap est considérée comme ne pouvant pas travailler ou comme rencontrant de graves difficultés pour trouver ou conserver un poste de travail en raison de son handicap grave lorsqu'elle obtient une note de 7 dans la somme des facteurs du présent barème. Évaluation de la capacité de travail

1. Âge S'il ou elle a entre Oui Non 45 et 50 ans 1 51 et 55 ans 2 56 et 60 ans 3 61 et 65 ans 4 Total des points

2. Formation Oui Non Est titulaire du certificat d'études de base 1 Non alphabétisé ou néo-lecteur 2 Total des points

3. Profession Oui Non Sa profession est inadéquate ou ne convient pas à son handicap 1 1 Sa profession est incompatible avec son handicap 2 1,5 N'a aucune qualification professionnelle 2 Total des points

4. Emploi Oui Non Il n'existe pas d'offres d'emploi pour sa profession ou pour des professions connexes 3 2 Le type ou le degré de handicap le/la rend incapable, de manière intermittente, de se consacrer à une activité professionnelle rentable ou le/la limite dans le temps qu'il ou elle peut y consacrer 4 3 Le type ou le degré de handicap le/la limite à disposer, comme seule possibilité de travail, d'un travail de type occupationnel ou protégé 4 Le type ou le degré de handicap entraîne de graves déficits de concentration, des limitations intellectuelles ou d'autres types qui lui causent de sérieuses difficultés pour conserver un emploi pendant un certain temps 5 5 Total des points Note totale (1+2+3+4) .........................................,.......d............................ 200..

Le/La Président(e) de la CONAVA 1 Sa profession est considérée comme inadéquate ou ne convenant pas lorsque le handicap l'empêche d'accomplir la plupart des tâches propres à la profession ou lorsque, tout en pouvant accomplir la totalité ou la plupart desdites tâches, leur exécution pourrait entraîner une aggravation du handicap. 2 Sa profession est considérée comme incompatible lorsque le handicap l'empêche pratiquement de l'exercer ou de l'accomplir. 3 Lesdites offres doivent être compatibles avec le handicap. 4 Il y a incapacité intermittente de travail lorsque le handicap l'oblige à suspendre l'activité professionnelle pendant une période de temps, soit au cours de la journée quotidienne de travail, soit lorsque l'activité doit être suspendue pour toute la journée de travail de manière intermittente et continue. 5 L'hypothèse est considérée comme réalisée lorsque le handicap l'empêche de maintenir la stabilité dans le travail, c'est-à-dire lorsque le handicap, et non des circonstances sociales ou d'un autre type, le conduit à la perte de tout travail, y compris d'un poste de travail protégé.