Annexe 4. Barème pour déterminer le besoin d'assistance d'une tierce personne

Annexe 4. Barème pour déterminer le besoin d'assistance d'une tierce personne

On considère que le demandeur a besoin de l'assistance d'une tierce personne pour réaliser les activités de la vie quotidienne (AVD) s'il obtient dans le présent barème un minimum de 15 points.

Évaluation du besoin d'assistance d'une tierce personne pour la réalisation des AVD 4.1. Mobilité Situations Oui Non Est alité(e) de façon permanente 5 A toujours besoin d'un fauteuil roulant 4 Se déplace en fauteuil roulant dans certaines situations 3 Marche mais ne peut pas se mettre debout ou s'asseoir sans aide 3 Marche mais a besoin d'être guidé(e) ou de l'aide d'une autre personne 2 Il convient d'indiquer la situation dans laquelle se trouve le demandeur, qui obtient le score indiqué dans la case correspondante (les situations ne s'additionnent pas, il convient de se référer à la plus habituelle et la plus grave) 4.2. Soins personnels Actions et situations 1 Ne peut pas Peut a. Lit Se mettre au lit 3 Se lever 4 Changements de position 3 Arrangement du linge de lit 2 b. Habillement Mettre / enlever des vêtements de la moitié supérieure du corps 2 Mettre / enlever des vêtements de la moitié inférieure du corps 2 Mettre / enlever les chaussures (chaussures, chaussettes, bas) 2 Boutonner, agrafer et fermer les fermetures éclair 1 c. Hygiène personnelle Se baigner ou se doucher 2 Utiliser les toilettes 2 5 Se laver les mains, le visage, se coiffer, etc. (moitié supérieure du corps) 2 Se laver les pieds, hygiène menstruelle, etc. (moitié inférieure du corps) 2 Autres activités d'hygiène personnelle (se raser, se couper les ongles, se laver les cheveux, etc.) 1 d. Alimentation 3 Tenir et utiliser les couverts et autres ustensiles 3 Tenir et utiliser les carafes et les verres 3 Se servir, couper la viande, tartiner du beurre, etc. 1 Total 4 4.3. Communication Situations Ne peut pas Peut Obtenir de l'aide en cas d'urgence 5 2 Répondre lorsqu'on frappe à la porte 2 Utiliser le téléphone 1 Total 4.4. Autres activités au sein du foyer Activités Ne peut pas Peut Sécurité et accès : utiliser le loquet, le verrou, les clés, fermer et ouvrir les portes et fenêtres 3 Utiliser les dispositifs domestiques : robinets, prises, interrupteurs, etc. 2 Utiliser des objets, comme la radio, les livres, les journaux, etc. 1 Total 4.5. Attentions et soins spéciaux Oui Non Dépend d'appareils spéciaux qui requièrent l'aide d'une autre personne pour leur utilisation, comme le dialyseur, l'oxygène, l'alimentation par sonde, etc. 3 A besoin de précautions spéciales, par exemple en cas de tendance aux hémorragies, de crises épileptiques fréquentes ou de perte de conscience 3 Dépend d'autres personnes pour la mise en place des prothèses, orthèses, etc. 2 Total 4.6. Adaptation personnelle et sociale Dans ce paragraphe, une seule des alternatives possibles de chaque sous-paragraphe (a, b, c et

d) est notée.

Le score total résultant de la somme des scores de l'ensemble du paragraphe ne peut pas dépasser 10 points.

(Supprimez les points finaux sauf ceux de etc.) Situation Oui Non a. Vie en commun Incapacité totale ou grave difficulté à maintenir des relations interpersonnelles, même avec les plus proches 5 Présente des habitudes socialement inacceptables ou des conduites agressives.

A des difficultés à maintenir des relations avec des amis, des voisins et des collègues 3 Présente des conduites inadaptées, gênantes ou irritantes.

N'a de relations qu'avec des amis, des voisins et des collègues 1 b. Autoprotection A besoin d'une protection absolue et de soins constants pour ne pas subir de dommages en raison de son incapacité à éviter les risques 3 A besoin d'une disponibilité continue et d'une supervision intermittente dans des environnements contrôlés 2 c. Conduite sociale Incapacité totale ou grave difficulté intellectuelle à connaître, assumer ou respecter les normes habituelles de vie en commun et les us et coutumes courants dans son environnement 3 Présente un degré limité de connaissance des normes et usages, mais n'est pas responsable et n'est pas autonome 2 A la capacité de s'adapter à des normes spéciales adaptées à des situations et environnements à caractère restreint 1 d. Autosuffisance psychique Incapacité totale ou grave difficulté intellectuelle à organiser sa routine quotidienne et à faire face à des situations ou problèmes habituels 3 Incapacité à faire face à des situations ou problèmes non habituels 2 Total (maximum 10 points) Total points (4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4 + 4-5 + 4.6) points ..........................................,...... le........................................... 200.....

Signature du médecin 1 Sont prises en compte les difficultés de déplacement, ainsi que les problèmes de communication découlant de dysfonctionnements mentaux et sensoriels. 2 Sont prises en considération les difficultés découlant de problèmes de déplacement, de sédentarité, etc. Sont exclues les difficultés provenant d'un défaut de contrôle des sphincters 3 Sont exclues les difficultés découlant de problèmes de mastication, de dysphagie, etc. 4 Dans ce paragraphe et les suivants (4.2, 4.3, 4.4, 4.5), toutes et chacune des actions et situations figurant dans le barème sont notées, de sorte que le total s'obtient en additionnant les scores atteints par le demandeur. 5 Sont prises en compte les difficultés de déplacement, ainsi que les problèmes de communication découlant de dysfonctionnements mentaux et sensoriels.