Règlement régissant les prestations de remboursement jusqu'à 100 % des tarifs de responsabilité de la Caisse andorrane de sécurité sociale, approuvé par décret du 16-02-2011

19. Aplasie médullaire

Article 1.

Objet Le présent Règlement régit la procédure de demande et d'obtention des prestations de remboursement des dépenses sanitaires, hospitalières et d'internement jusqu'à 100% des tarifs de responsabilité définis conformément au système de nomenclature de l'article 134 de la Loi 17/2008 , du 3 octobre, de la sécurité sociale.

Article 2.

Définitions Aux fins du présent Règlement et du remboursement jusqu'à 100% des tarifs de responsabilité, on entend par :

• Tarif de responsabilité : l'évaluation économique que le Gouvernement attribue aux actes sanitaires reçus par les assurés ; elle se réfère à un système de nomenclature que le Gouvernement approuve par voie réglementaire et qui sert de base au calcul du montant des prestations de remboursement.
• Médecin ou odontologiste traitant : le médecin ou l'odontologiste autorisé à exercer dans la Principauté d'Andorre ou à l'étranger et ayant signé une convention de collaboration avec la Caisse andorrane de sécurité sociale, qui traite le bénéficiaire de la prestation de remboursement jusqu'à 100% des tarifs de responsabilité.
• Noyau familial : celui que composent le père et/ou la mère, et, le cas échéant, le conjoint ou le partenaire de fait du père ou de la mère, avec les enfants de moins de 18 ans vivant au même domicile, ou de moins de 25 ans s'ils étudient dans un établissement reconnu, à condition qu'ils en soient les assurés indirects. Est également considéré comme noyau familial celui que composent un couple marié ou un couple de partenaires de fait sans enfants. Constituent également un noyau familial le grand-père et/ou la grand-mère ou tout autre parent consanguin, et son conjoint ou partenaire de fait, avec les mineurs de 18 ou 25 ans s'ils en sont les assurés indirects.
• Pro duits : Sont pris en compte comme produits :

a) Les revenus du travail : Cette notion comprend les traitements et les salaires, les primes, les indemnités de frais, et toutes les autres contreparties, en numéraire ou en nature, qui découlent directement du travail personnel ou de la relation de travail ou statutaire, déduction faite des cotisations à la sécurité sociale, aux mutuelles de fonctionnaires ou aux plans de pension. Elle comprend également les pensions et les prestations passives perçues de la sécurité sociale ou d'autres entités ou compagnies d'assurances en raison de maladie, invalidité, accident, retraite ou de tout autre motif, ainsi que celles provenant de la propriété intellectuelle.

b) Les revenus des activités économiques : Est pris en compte le revenu net des activités agricoles, d'élevage, de construction, commerciales, industrielles ou de prestation de services, ainsi que celui découlant de l'exercice de professions libérales, artistiques et sportives, lorsqu'il n'est pas effectué sous le régime du salariat.

c) Les revenus des immeubles : Sont compris les revenus provenant du bail de biens immeubles, ou de la constitution ou de la cession de droits sur ces biens.

d) Les revenus du capital : Sont compris les revenus découlant de la participation aux capitaux propres de toute entité (dividendes et jetons de présence) et toute autre utilité perçue en raison de la qualité d'associé ; les revenus obtenus de la cession de capitaux propres (intérêts) ; ceux provenant du bail de biens meubles, et les sommes perçues au titre d'assurances sur la vie.

e) Les plus-values patrimoniales : Est comprise toute augmentation de la valeur du patrimoine provenant de donations, de subventions, des pensions de solidarité et de tout autre versement non compris dans les alinéas précédents, ou bien résultant de l'aliénation de biens patrimoniaux. Dans ce dernier cas, est prise en considération la différence entre la valeur d'aliénation et le coût d'acquisition.

• Produits du noyau familial : la somme des produits perçus par le père et la mère, ou par les grands-parents, ou par le parent consanguin des mineurs de 18 ou 25 ans, et par le conjoint ou partenaire de fait qui composent le noyau familial.
• Calcul annuel des produits : celui qui résulte de l'addition des produits perçus au cours des douze mois civils immédiatement antérieurs à la date de la demande. Le montant résultant du calcul précédent est divisé par douze afin d'obtenir les produits mensuels moyens en calcul annuel.

Article 3.

Personnes bénéficiaires

1. Sont bénéficiaires des prestations de remboursement à 100% des tarifs de responsabilité les personnes visées à l'article 133 de la Loi de la sécurité sociale qui se trouvent dans l'une des situations suivantes :

a) Les assurés directs ayant subi un accident du travail ou une maladie professionnelle, reconnus par la Caisse andorrane de sécurité sociale, pour les dépenses découlant de prestations prescrites à la suite de ces faits.

b) Les personnes indiquées à l'article 142.1 de la Loi de la sécurité sociale pour les prestations de maternité définies à l'article 5 du présent Règlement.

c) Les personnes qui perçoivent une pension d'orphelin et qui sont âgées de moins de 18 ans, ou qui ne dépassent pas l'âge de 25 ans et sont étudiantes dans un établissement d'enseignement reconnu.

d) Les personnes handicapées qui perçoivent une pension de solidarité régie par la Loi de garantie des droits des personnes en situation de handicap.

e) Les personnes qui perçoivent la pension d'adultes handicapés physiques, psychiques et/ou mentaux conformément à la disposition finale du Règlement d'assistance sociale, de travail et de sécurité sociale des personnes handicapées du 17 novembre 2004.

f) Les personnes ayant une invalidité reconnue découlant d'un accident non professionnel ou d'une maladie non professionnelle de la catégorie A groupe 3 ou de la catégorie B régies par la Loi 17/2008, ou qui présentent un degré d'atteinte 4 conformément à l'article 4.1 du Règlement régissant les prestations d'invalidité de la sécurité sociale et compte tenu de la disposition transitoire première dudit règlement.

g) Les personnes qui perçoivent une pension de retraite avec des produits mensuels moyens, en calcul annuel, égaux ou inférieurs au salaire minimum mensuel.

h) Les personnes assurées disposant de ressources économiques insuffisantes, selon ce qui est déterminé à l'article 6 du présent Règlement.

i) Les mineurs placés sous la protection du Gouvernement par une décision judiciaire.

j) Les personnes frappées d'incapacité judiciaire placées sous curatelle ou tutelle du Gouvernement ou d'autres institutions tutélaires auxquelles le Gouvernement participe ou qu'il a constituées.

k) Les personnes mineures auxquelles a été reconnu un handicap conformément à la loi de garantie des droits des personnes en situation de handicap

l) Les personnes qui perçoivent une pension de solidarité pour les personnes âgées reconnue conformément à la Loi 6/2014, du 24 avril, des services sociaux et sociosanitaires, et aux normes réglementaires qui la développent. Les personnes visées aux points

d) et

e) qui, à partir de 65 ans, passent à une pension de retraite continuent de conserver le droit de percevoir la prestation de remboursement à 100% tant que perdure la situation d'invalidité ayant donné lieu à la pension.

2. Sont bénéficiaires des prestations de remboursement à 90% ou à 100% des tarifs de responsabilité, dans les conditions et pour les cas prévus par le présent Règlement, les personnes visées à l'article 133 de la Loi de la sécurité sociale suivantes :

a) Les personnes assurées chez lesquelles a été diagnostiquée au moins l'une des pathologies figurant à l'annexe 1 du présent Règlement.

b) Les personnes chez lesquelles a été diagnostiquée une pathologie pour laquelle le ministère chargé de la santé rend publique l'organisation de la prise en charge en réseaux, conformément au Décret du 13 octobre 2010, de réglementation du fonctionnement de l'organisation en réseau de la prise en charge sanitaire et sociosanitaire, ou a établi des protocoles de traitement spécifiques, et à condition que les directives des réseaux ou les protocoles soient suivis.

c) Les personnes qui nécessitent des actes sanitaires particulièrement coûteux, selon ce qui est déterminé à l'article 7 du présent Règlement.

Article 4.

Principes

1. L'octroi de la prestation de remboursement à 100% des tarifs de responsabilité entraîne le paiement des dépenses en régime de tiers payeur jusqu'à la limite des tarifs de responsabilité, à condition que le prestataire de services de santé ait signé une convention avec la Caisse andorrane de sécurité sociale ou y ait adhéré et qu'il soit situé dans la Principauté d'Andorre. Si le prestataire de services est situé à l'étranger, le régime de tiers payeur dépend des conditions de la convention entre la Caisse andorrane de sécurité sociale et le prestataire.

2. Les prestataires de services et les assurés sont responsables de l'utilisation rationnelle des ressources sanitaires.

Article 5.

Dépenses des prestations de maternité Les dépenses des prestations de maternité que le Gouvernement, sur proposition du ministère chargé de la santé, établit par protocole sont remboursées à 100% des tarifs de responsabilité. Tout autre acte sanitaire non inclus dans le protocole et lié à la maternité doit faire l'objet, pour être remboursé à 100%, d'une justification médicale et d'un accord de la Caisse andorrane de sécurité sociale.

Article 6.

Personnes disposant de ressources économiques insuffisantes

1. Ont droit au remboursement de 100% des tarifs de responsabilité les personnes dont les produits sont inférieurs ou égaux au salaire minimum mensuel.

2. Lorsque le demandeur de la prestation fait partie d'un foyer familial, il n'est considéré comme disposant de ressources économiques insuffisantes que si les produits du foyer familial ne dépassent pas les montants suivants :

• Lorsque le foyer familial est composé d'un couple marié ou de partenaires de fait, le salaire minimum mensuel majoré de 70%.
• Lorsque le foyer familial est composé d'un couple marié ou de partenaires de fait avec des mineurs de 18 ou 25 ans dans les conditions requises, le montant précédent majoré de 50% du salaire minimum mensuel pour chacun de ces derniers.
• Lorsque le foyer familial est composé d'un père ou d'une mère, ou d'un grand-père ou d'une grand-mère, ou d'un parent consanguin, avec des mineurs de 18 ou 25 ans dans les conditions requises, le salaire minimum mensuel majoré de 70% pour chacun de ces derniers.

Article 7.

Dépenses pour des actes sanitaires ou des produits de santé particulièrement coûteux Le Gouvernement rend publique la liste des actes ou des produits de santé particulièrement coûteux pour lesquels la Caisse andorrane de sécurité sociale prend en charge jusqu'à 100% des tarifs de responsabilité.

Article 8.

Dépenses de diagnostic et de traitement de certaines pathologies

1. Les tarifs de responsabilité pour les actes sanitaires des personnes visées à l'article 3.2 sont remboursés selon les pourcentages suivants : · 100% des tarifs de responsabilité pour les actes effectués pendant l'hospitalisation. · 90% des tarifs de responsabilité pour les autres actes sanitaires et d'internement dans des centres non hospitaliers.

2. Le Gouvernement, suivant les recommandations du ministère chargé de la santé, rend publics, pour chacun des groupes de pathologies de l'annexe 1 du présent Règlement, les guides comprenant les sous-groupes, les critères qui définissent la pathologie, ainsi que les actes sanitaires, les médicaments et autres produits, et les professionnels qui peuvent les exécuter ou les dispenser et qui sont inclus dans la prestation de remboursement à 90% ou à 100%.

Article 9. Demande

Les personnes visées à l'article 3 peuvent demander à la Caisse andorrane de sécurité sociale l'octroi de la prestation de remboursement jusqu'à 100% des tarifs de responsabilité, et doivent fournir les documents suivants :

a) La demande d'octroi de la prestation de remboursement jusqu'à 100% des tarifs de responsabilité, conformément aux formulaires approuvés par la Caisse andorrane de sécurité sociale.

b) Dans les cas visés au paragraphe 1 de l'article 3 du présent Règlement, il convient de fournir les documents attestant que l'une ou plusieurs des conditions qui y sont prévues sont remplies. Toutefois, il n'est pas nécessaire de fournir ces documents lorsque s'appliquent les dispositions des lettres a, b, c, e et f du paragraphe 1 de l'article 3.

c) Dans le cas visé à la lettre l du paragraphe 1 de l'article 3, l'assuré qui demande la pension de solidarité pour les personnes âgées doit présenter conjointement les deux demandes au ministère compétent en matière d'affaires sociales, lequel se charge de transmettre la demande d'octroi de la prestation de remboursement jusqu'à 100% des tarifs de responsabilité auprès de la Caisse andorrane de sécurité sociale.

d) Dans les cas visés au paragraphe 2 de l'article 3, il convient de fournir le certificat du médecin ou de l'odontologiste traitant faisant état de la pathologie et du respect des critères visés au paragraphe 2 de l'article 8 du présent Règlement, conformément aux formulaires approuvés par la Caisse andorrane de sécurité sociale.

Article 10.

Décision et paiement des prestations

1. Au vu des documents fournis, la Caisse andorrane de sécurité sociale statue, le cas échéant, et dans les limites applicables, sur l'octroi du régime de prestation de remboursement demandé, de manière motivée.

2. Le régime de cette prestation reste en vigueur tant que durent les conditions pour lesquelles la prestation de remboursement demandée a été octroyée. Afin de vérifier le maintien de la qualité de bénéficiaire, la Caisse andorrane de sécurité sociale révise périodiquement l'octroi du régime et peut demander les documents qu'elle juge opportuns. La Caisse andorrane de la sécurité sociale peut également demander au Gouvernement ou à d'autres entités publiques ou privées, avec l'autorisation préalable et expresse du demandeur, les données nécessaires pour instruire et réviser l'octroi de la prestation de remboursement.

3. Les prestations de remboursement découlant d'un accident ou d'une maladie continuent d'être versées après la date de cessation de travail ou de fin de l'activité professionnelle, tant que durent la maladie ou les effets de l'accident et tant que les bénéficiaires résident en Andorre.

4. L'octroi du régime de prestation de remboursement jusqu'à 100% des tarifs de responsabilité couvre les dépenses engagées à compter de la date de la demande. Toutefois, le demandeur pourra demander que l'octroi prenne effet à une date antérieure à la demande, dans la limite de trois mois, pour autant qu'à cette date les conditions requises pour l'octroi soient remplies.

5. La décision favorable sur la demande entraîne la délivrance par la Caisse andorrane de sécurité sociale d'un document attestant la qualité de bénéficiaire de prestations jusqu'à 100% et les conditions spécifiques de cette prestation.

6. Les prestataires de services de santé qui prescrivent des actes diagnostiques, des médicaments ou des produits sanitaires à des bénéficiaires de la prestation jusqu'à 100% visés aux articles 3.1

b) et 3.2 doivent indiquer sur l'ordonnance lesquels des actes, médicaments ou produits correspondent à la maternité ou à la pathologie pour laquelle le régime jusqu'à 100% a été accordé.

Disposition additionnelle La.

Caisse andorrane de sécurité sociale achèvera la mise en œuvre du régime de tiers payeur prévu à l'article 4 dans un délai de quatre mois à compter de la publication du présent Règlement au Bulletin officiel de la Principauté d'Andorre.

Disposition transitoire première.

Tant que le Gouvernement n'a pas approuvé le système de nomenclature visé à l'article 134 de la Loi de la sécurité sociale, le régime de nomenclature appliqué par la Caisse andorrane de sécurité sociale avant l'entrée en vigueur de la Loi demeure en vigueur.

Disposition transitoire deuxième.

La Caisse andorrane de sécurité sociale doit adapter les demandes pour lesquelles elle a accordé le remboursement à la charge de 100% au régime prévu par le présent Règlement au moment où elles doivent être révisées. Dans le cas où la révision conclut au maintien du régime de prestations de remboursement tel qu'il a été reconnu, la Caisse andorrane de sécurité sociale le notifiera au bénéficiaire. Dans le cas contraire, il conviendra d'ouvrir un dossier non disciplinaire, conformément à la Loi de sécurité sociale et au Règlement de procédure administrative de la sécurité sociale. Tant que la révision n'a pas eu lieu, les prestations de remboursement seront maintenues dans les termes et aux conditions dans lesquels elles ont été reconnues.

Disposition transitoire troisième.

Tant que le Gouvernement, sur proposition du ministère chargé de la Santé, n'a pas approuvé les guides visés au paragraphe 2 de l'article 8, les listes d'actes et les prestations des affections de longue durée publiées par la Haute Autorité de Santé de l'État français sont applicables.

Disposition transitoire quatrième.

Tant que le Gouvernement, sur proposition du ministère chargé de la Santé, n'a pas approuvé le protocole de maternité, les critères actuellement en vigueur s'appliquent.

Disposition finale Le.

présent Règlement entre en vigueur le 1er mars 2011. Ce qui est rendu public pour information générale. Andorra la Vella, le 16 février 2011 Jaume Bartumeu Cassany Chef du Gouvernement ANNEXE 1 Pathologies ouvrant droit à des prestations de remboursement à hauteur de 90% ou de 100% des tarifs de responsabilité

1. Diabète nécessitant un traitement par insuline

2. Insuffisance respiratoire chronique grave

3. Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

4. Hépatite chronique due au virus B et C.

5. Tuberculose

6. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.

7. Cardiopathie ischémique

8. Cardiopathies héréditaires complexes.

9. Sclérose latérale amyotrophique (SLA).

10. Psychoses

11. Périartérite noueuse (PAN), lupus érythémateux systémique (LES), sclérodermie systémique, maladie inflammatoire intestinale, polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques, et autres maladies immunologiques graves.

12. Transplantations, hémodialyse, et suivi de la transplantation d'organe.

13. Tumeur maligne, maladie maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique