Décret portant approbation des formulaires de déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques et de liquidation de l'imposition spéciale applicable aux résidents sans activité lucrative, du 18 novembre 2015

Article 1. Approbation des formulaires de déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques et de liquidation de l'imposition spéciale pour les résidents sans activité lucrative

Sont approuvés les formulaires suivants, annexés au présent Décret : Formulaire numéro 300. Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. Formulaire numéro 306. Régime spécial pour les résidents sans activité lucrative. Imposition spéciale pour les résidents sans activité lucrative.

Article 2. C ontenu du formulaire de déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques

1. Le formulaire numéro 300 se compose des feuillets suivants :

• Feuillet 300 (page de garde)
• Feuillet 300-A. Données à caractère personnel, familial et économique
• Feuillet 300-B. Revenus du travail / Revenus fonciers
• Feuillet 300-C. Revenus d'activités économiques
• Feuillet 300-D. Revenus de capitaux mobiliers / Déduction pour l'élimination de la double imposition internationale
• Feuillet 300-E. Plus-values et moins-values
• Feuillet 300-L. Feuillet de liquidation

2. Il est obligatoire de remplir les feuillets 300 (page de garde) et 300-L (liquidation). Les autres feuillets ne doivent être remplis que si les données ou les revenus auxquels ils se réfèrent doivent être déclarés, conformément à ce qui est coché au paragraphe 2 du feuillet 300 (Typologie des revenus perçus et feuillets à remplir).

3. La communication de données à caractère personnel, familial et économique au moyen du feuillet 300-A produit les mêmes effets que la remise du formulaire 315 pour l'année au cours de laquelle la déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques est présentée, le cas échéant.

Article 3. Obligation de déclarer au titre de l'impôt sur le revenu des personnes physiques

1. Ne sont pas tenus de présenter le formulaire numéro 300 de déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques les contribuables qui perçoivent uniquement des revenus provenant de l'une ou de la totalité des sources suivantes :

a) Revenus du travail.

b) Revenus de capitaux mobiliers.

c) Revenus exonérés en vertu de l'article 5 de la Loi 5/2014 , du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques.

2. Sont tenus de présenter et de signer la déclaration de l'impôt les contribuables qui ont perçu des revenus du travail ou des revenus de capitaux mobiliers qui n'ont pas été soumis à l'obligation d'effectuer des paiements à titre d'acompte conformément aux dispositions de l'article 50 de la Loi de l'impôt.

3. Il n'est pas obligatoire de déclarer dans le formulaire numéro 300 les revenus suivants :

a) Les revenus exonérés et les revenus de capitaux mobiliers ayant été soumis à retenue ou versement à titre d'acompte au titre du présent impôt, sauf dans les cas où, le contribuable ayant exercé auprès du payeur des revenus de capitaux mobiliers l'option pour l'application de la réduction pour minimum exonéré des revenus de l'épargne, le montant des revenus de capitaux mobiliers obtenus entraîne une application incorrecte de la réduction.

b) Les revenus du travail ayant été soumis à retenue ou versement à titre d'acompte au titre du présent impôt, sauf dans les cas où le contribuable a également obtenu d'autres revenus devant être intégrés dans la base d'imposition générale, sous réserve des dispositions de la lettre suivante.

c) Les revenus fonciers qui, conjointement avec les revenus du travail, représentent un montant brut inférieur à 24.000 euros au cours de la période d'imposition. Cette règle est également applicable lorsque le contribuable, outre lesdits revenus fonciers et du travail, perçoit des revenus de capitaux mobiliers ou des revenus exonérés qui, en application de l'article 55 de la Loi de l'impôt, entraînent la dispense de l'obligation de présenter une déclaration au titre du présent impôt.

d) Les revenus obtenus et imposés à l'étranger qui donnent droit à l'application de la déduction pour l'élimination de la double imposition internationale prévue à l'article 48 de la Loi de l'impôt, lorsque l'application de ladite déduction détermine un impôt net (quota de liquidació) d'un montant de zéro pour lesdits revenus obtenus et imposés à l'étranger. Toutefois, dans ces cas, le contribuable doit indiquer dans le feuillet 300-D de la déclaration de l'impôt la nature du revenu et le pays dont il provient.

Article 4. Obligation de déclarer au titre de l'imposition spéciale pour les résidents sans activité lucrative

Sont tenus de présenter et de signer le formulaire numéro 306 de liquidation de l'imposition spéciale pour les résidents sans activité lucrative les contribuables qui ont opté pour le régime spécial pour les résidents sans activité lucrative prévu à la disposition transitoire troisième de la Loi 5/2014 , du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques.

Article 5. Régime spécial des travailleurs frontaliers et saisonniers de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux

1. Le formulaire numéro 300 rempli par des contribuables relevant du régime spécial des travailleurs frontaliers et saisonniers, régi par l'article 36 bis de la Loi 94/2010, du 29 décembre, est considéré comme modèle de déclaration de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux.

2. Aux fins de la liquidation de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux, les contribuables qui ont opté pour ce régime spécial et qui souhaitent présenter le formulaire numéro 300 doivent cocher dans le feuillet 300 (page de garde) le régime spécial des frontaliers et saisonniers (IRNR) et remplir la case correspondante du feuillet 300-B (Revenus du travail).

Article 6. Lieu et modalités de présentation des déclarations

1. La présentation des formulaires numéros 300 et 306 doit être effectuée en personne dans les bureaux du Service des Impôts et des Douanes, dans les conditions prévues par le Règlement d'application de la Loi de l'impôt sur le revenu des personnes physiques.

2. Les formulaires 300 et 306 peuvent être présentés par voie télématique par les contribuables, ou par l'intermédiaire de leurs représentants, disposant d'un identifiant et d'un mot de passe du Module d'identification en ligne (MIL), sur le bureau virtuel du Service des Impôts et des Douanes. Ce Service publie sur le site web impostos.ad les spécifications techniques pour la présentation des formulaires par voie télématique.

3. La présentation du formulaire 300 par voie télématique est obligatoire lorsque le feuillet 300-C. Revenus d'activités économiques doit être rempli.

4. Les contribuables de l'impôt sur le revenu des personnes physiques soumis à l'obligation de dépôt des comptes, compte tenu des dispositions de la Loi 30/2007, du 20 décembre, de la comptabilité des entrepreneurs, doivent présenter les formulaires, et selon les modalités prévues à l'article 6 ter.

Article 6 bis. Dépôt de déclarations complémentaires ou rectificatives

1. Le dépôt de déclarations-liquidations complémentaires ou rectificatives de l'impôt sur le revenu des personnes physiques et de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux du régime spécial des travailleurs frontaliers et saisonniers doit être effectué auprès des bureaux habilités du Service des Impôts et des Douanes.

2. Si, en cas de dépôt d'une déclaration-liquidation complémentaire ou rectificative, la cotisation résultant de la liquidation finale de l'impôt est négative, le formulaire 020 doit être joint afin de demander la rectification de l'autoliquidation et de solliciter le remboursement du montant, ainsi que la documentation justifiant la rectification et les justificatifs, le cas échéant, du versement effectué par le contribuable.

3. Les contribuables qui ne modifient pas le contenu du formulaire numéro 300 ne doivent pas le déposer ; ils doivent uniquement déposer les formulaires de l'article 6 ter dont ils modifient le contenu. Si, en cas de dépôt d'une déclaration-liquidation complémentaire ou rectificative, le contenu du formulaire numéro 300 est modifié, ils doivent uniquement déposer les formulaires de l'article 6 ter qui sont modifiés.

Article 6 ter. Comptes annuels

1. Les contribuables de l'impôt sur le revenu des personnes physiques soumis à l'obligation de dépôt des comptes, compte tenu des dispositions de la Loi 30/2007, du 20 décembre, de la comptabilité des entrepreneurs, qui ne remplissent pas les conditions requises pour le dépôt des modèles abrégés des comptes annuels doivent joindre au formulaire numéro 300 les formulaires suivants : 805-A1

• Compte de résultat 805-A2
• Bilan 805-A3
• État des variations des capitaux propres 805-A4
• Tableau des flux de trésorerie 805-A5
• Annexe

2. Les contribuables de l'impôt sur le revenu des personnes physiques soumis à l'obligation de dépôt des comptes, compte tenu des dispositions de la Loi 30/2007, du 20 décembre, de la comptabilité des entrepreneurs, qui remplissent les conditions requises pour le dépôt des modèles abrégés des comptes annuels doivent joindre au formulaire numéro 300 les formulaires suivants : 805-B1

• Compte de résultat 805-B2
• Bilan 805-B3
• Annexe

3. Toutefois, en ce qui concerne les formulaires 805-A5 et 805-B3, un formulaire différent peut être déposé, lequel doit inclure le contenu établi par le Plan comptable général pour le modèle d'annexe.

Article 7. Délai de dépôt des déclarations

Les contribuables doivent déposer les déclarations et verser la dette de l'impôt sur le revenu des personnes physiques et de l'imposition spéciale applicable aux résidents sans activité lucrative entre le 1er avril et le 30 septembre de l'année suivant la fin de la période d'imposition.

Article 8. Assistance pour remplir la déclaration

1. L'Administration fiscale assiste les contribuables pour remplir la déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques.

2. Le contribuable peut utiliser un logiciel d'aide pour remplir la déclaration de revenus. Le logiciel d'aide sera disponible sur Internet et permettra d'effectuer les calculs pour la liquidation de l'impôt. Ce logiciel permettra au contribuable, s'il dispose de l'identifiant et du mot de passe du MIL de l'Administration, de déposer la déclaration de l'impôt par voie télématique.

3. Les contribuables qui, conformément aux dispositions du Règlement de l'impôt sur le revenu des personnes physiques, ont reçu une proposition de régularisation des retenues et des versements d'acompte sur les revenus du travail et qui ne sont pas d'accord avec son contenu peuvent déposer la déclaration de l'impôt en y incluant les données de la proposition avec lesquelles ils sont d'accord, avec l'assistance du Service des Impôts et des Douanes, le cas échéant.

Annexe. Gouvernement d'Andorre

1. Données du contribuable Nom et prénoms : NRT : Handicap reconnu : Oui Non Représentant légal : NRT : Passeport/DNI : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile : Domicile fiscal actuel Cocher la case en cas de changement de domicile depuis la dernière déclaration/communication Paroisse : Localité : Rue : N° : Esc. : Étage : Porte : Complément :

2. Typologie des revenus perçus et feuillets à remplir Données à caractère personnel, familial et économique (300-A) Revenus fonciers (300-B) Revenus du travail (300-B) Revenus de capitaux mobiliers (300-D) Régime spécial des travailleurs frontaliers et saisonniers (IRNR) (300-B) Déduction pour éliminer la double imposition internationale (300-D) Revenus d'activités économiques (300-C) Plus-values et moins-values (300-E) Option paiement échelonné période d'imposition en cours (300-C)

3. Déclaration complémentaire Autoliquidation complémentaire N° de la déclaration initiale : Résultat de la déclaration : ......................................................................... € (15) Impôts autoliquidés antérieurement : ......................................................................... € Versement/Remboursement : ......................................................................... € (16)

4. Versement / remboursement Montant à verser : ................................................................ € (15/16) Mode de paiement : Prélèvement bancaire Autres Montant à rembourser : ................................................................. € (15/16) Mode de remboursement : Virement Chèque IBAN : AD Titulaire du compte :

5. Date et signature Lieu et date : Signature du déclarant Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Exercice de déclaration ............................. H5 G0063 - 14/09/2015 Numéro : 300 Gouvernement d'Andorre

1. Communication des données à caractère personnel et familial (situation au 31 décembre de l'exercice déclaré) 1.1 État civil Marié/Partenaire stable Nom et prénoms du conjoint/partenaire : .....................................................................................................................................................................

NRT : .........................................

Le conjoint/partenaire stable perçoit-il un type quelconque de revenu de la base d'imposition générale : Oui Non Montant des revenus généraux du conjoint/partenaire stable lorsque ceux-ci sont inférieurs à 24.000 euros annuels : ..............................................

Autres 1.2 Descendants de moins de 25 ans à charge et/ou descendants handicapés (4) 1 NRT DNI/ Nom et prénoms Handicap 2 Année de Personnes ayant Passeport Oui Non naissance droit à la réduction ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... 1.3 Ascendants de plus de 65 ans à charge et/ou ascendants handicapés (4) 1 NRT DNI/ Nom et prénoms Handicap 2 Année de Personnes ayant Passeport Oui Non naissance droit à la réduction ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... ..........................

2. Communication des données économiques 2.1 Investissement dans le logement habituel Montant de la réduction applicable en fonction des sommes versées pour l'acquisition de l'immeuble qui constitue ou doit constituer le logement habituel.

La réduction applicable correspond à 25% des sommes versées (si le montant dépasse 1.000 euros, indiquer 1.000 euros) : Montant de l'exercice déclaré : ................................................................. € (5) Montant de l'exercice en cours : ................................................................. € 2.2 Apports et contributions aux plans de pension et autres instruments de prévoyance sociale Apports effectués aux plans de pension et autres instruments de prévoyance sociale, tant ceux effectués par le contribuable que ceux effectués par l'entreprise en sa faveur, à condition que les apports aient été imputés fiscalement au contribuable (si le montant des apports dépasse 5.000 euros, indiquer 5.000 euros) : Montant de l'exercice déclaré : ................................................................. € (6) Montant de l'exercice en cours : ................................................................. € 2.3 Pensions compensatoires et/ou pensions alimentaires Montant de l'exercice déclaré : ................................................................. € (7) Montant de l'exercice en cours : ................................................................. € Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Données à caractère personnel, familial et économique

1. Le descendant / ascendant doit vivre avec le contribuable ou dépendre de lui, et ne perçoit pas de revenus annuels supérieurs à 12.000 euros.

2. Pour l'application de la réduction majorée pour handicap, la condition d'âge n'est pas exigée. H5 G064 - 14/09/2015 Numéro : 300-A Gouvernement d'Andorre

1. Revenus du travail Revenus bruts Revenus soumis à cotisation à la CASS (à l'exception des pensions et autres prestations similaires) : ................................................................. € Pensions et autres prestations similaires versées par la CASS : Revenu brut : ........................................................ € Réduction........................................................ € Différence : ................................................................. € Revenus non soumis à cotisation à la CASS : ................................................................. € Revenus du régime spécial des travailleurs frontaliers et saisonniers (IRNR) : ................................................................. € Total revenus bruts ............................................................... € Charges déductibles Cotisations à la CASS à la charge du travailleur : ................................................................. € Autres dépenses (3%, maximum 2.500 euros) : ................................................................. € Total charges déductibles ............................................................... € Revenus nets Total revenu net du travail ................................................................. € (1)

2. Revenus fonciers Détermination de la base selon la méthode du régime du réel (détermination directe) Produits imputables : ................................................................. € Charges déductibles : ................................................................. € Réparations et entretien : ................................................................. € Charges financières : ................................................................. € Services fournis par des tiers : ................................................................. € Amortissements : ................................................................. € Impôts et taxes fiscalement déductibles : ................................................................. € Autres charges fiscalement déductibles : ................................................................. € Revenu net foncier : ............................................................... € (2) Détermination de la base en fonction du pourcentage fixe de charges Produits obtenus : ................................................................. € Pourcentage de charges fiscalement déductibles : 40,00 % Charges fiscalement déductibles : ................................................................. € Revenu net foncier : ............................................................... € (2) Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Revenus du travail / Revenus fonciers H5 G065 - 14/09/2015 Numéro : 300-B Gouvernement d'Andorre

1. Détermination de la base selon la méthode du régime du réel (détermination directe) CAEA : ............................

CAEA : ............................

CAEA : ............................

Montant net du chiffre d'affaires ............................................... € ............................................... € ............................................... € Produits financiers ............................................... € ............................................... € ............................................... € Autres produits imputables ............................................... € ............................................... € ............................................... € Total produits imputables ............................................. € Consommation de marchandises et autres matières ............................................... € ............................................... € ............................................... € Charges de personnel ............................................... € ............................................... € ............................................... € Amortissements, dépréciations et résultats de sortie d'immobilisations ............................................... € ............................................... € ............................................... € Locations et redevances ............................................... € ............................................... € ............................................... € Réparations et entretien ............................................... € ............................................... € ............................................... € Fournitures ............................................... € ............................................... € ............................................... € Impôts et taxes fiscalement déductibles ............................................... € ............................................... € ............................................... € Services extérieurs ............................................... € ............................................... € ............................................... € Charges financières ............................................... € ............................................... € ............................................... € Autres charges fiscalement déductibles ............................................... € ............................................... € ............................................... € Total charges fiscalement déductibles ............................................. € Revenu net d'activités économiques : ............................................. € (3)

2. Détermination de la base selon la méthode du régime forfaitaire (détermination objective) CAEA : ............................ CAEA : ............................ CAEA : ............................ Produits imputables ............................................... € ............................................... € ............................................... € Pourcentage charges fiscalement déductibles ..................... % ..................... % ..................... % Charges fiscalement déductibles ............................................... € ............................................... € ............................................... € Revenu net par activité ............................................... € ............................................... € ............................................... € Revenu net d'activités économiques ............................................... € Résultats exceptionnels provenant de la transmission d'actifs immobilisés affectés à l'activité ............................................... € Revenu net d'activités économiques : ............................................... € (3) Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Revenus d'activités économiques : Entrepreneuriale Professionnelle Administrateur Autres H5 G066 - 14/09/2015 Numéro : 300-C

3. Déductions pour nouveaux investissements et pour création d'emplois Nouveaux investissements : Déduction générée : ............................................... € x 5 % = ............................................... € € Déduction appliquée au cours de cet exercice : ............................................... € (11) Déduction restant à appliquer au cours des exercices suivants : ............................................... € Création d'emplois : Déduction générée : ............................................... € x 3.000 € = ............................................... € Déduction appliquée au cours de cet exercice : ............................................... € (12) Déduction restant à appliquer au cours des exercices suivants : ............................................... €

4. Option paiement échelonné période d'imposition en cours 1 J'autorise le Gouvernement d'Andorre à liquider d'office le paiement échelonné à valoir sur la liquidation de l'impôt de la période d'imposition en cours et à le prélever sur mon compte bancaire selon les données de la présente déclaration le dernier jour du mois de septembre de l'année en cours. Impôt net (quota de liquidació) de la présente déclaration (13) ............................................... € x 50 % = ............................................... €

1. Cette option ne peut être appliquée qu'en cas de présentation de l'autoliquidation pendant la période de paiement volontaire. Gouvernement d'Andorre

1. Total revenu net de capitaux mobiliers Revenus bruts a. Dividendes et autres revenus provenant de la participation aux capitaux propres d'entités ................................................................. € b. Intérêts et autres revenus provenant de la cession à des tiers de capitaux propres ................................................................. € c. Revenus provenant d'opérations de capitalisation et de contrats d'assurance vie ou invalidité ................................................................. € d. Autres revenus de capitaux mobiliers ................................................................. € Total revenus bruts ............................................................... € Charges déductibles Frais d'administration, de garde, commissions d'intermédiaires et similaires ................................................................. € Autres charges nécessaires à l'obtention du revenu mobilier (uniquement pour les revenus indiqués au paragraphe 1.d. ci-dessus) ................................................................. € Total charges déductibles ............................................................... € Total revenu net de capitaux mobiliers ............................................................... € (8) Régularisation des retenues à la source ou des versements à valoir effectués Différence entre la retenue à la source due et celle effectivement pratiquée ................................................................. € Majoration pour application incorrecte de la réduction du minimum exonéré des revenus de l'épargne (10 %) ................................................................. € (14)

2. Déduction pour éliminer la double imposition internationale Déduction pour éliminer la double imposition internationale Déduction générée au cours de l'exercice déclaré ................................................................. € Déduction appliquée au cours de cet exercice ................................................................. € (10) Déduction restant à appliquer au cours des exercices suivants ................................................................. € Revenus imposés à l'étranger qui déterminent un impôt net (quota de liquidació) d'un montant nul 1 Pays Nature Pays Nature Pays Nature Pays Nature Pays Nature .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Revenus de capitaux mobiliers / Déduction pour éliminer la double imposition internationale

1. La déclaration des revenus obtenus et imposés à l'étranger qui donnent droit à l'application de la déduction pour éliminer la double imposition interna- tionale n'est pas obligatoire lorsque l'application de ladite déduction détermine un impôt net (quota de liquidació) d'un montant nul au titre desdits revenus. Toutefois, dans ce cas, le pays de provenance du revenu ainsi que sa nature doivent être indiqués dans le tableau suivant. H5 G072 - 14/09/2015 Numéro : 300-D Gouvernement d'Andorre

1. Plus-values et moins-values ne découlant pas d'une transmission patrimoniale Montant des plus-values générées ................................................... € Montant des moins-values générées ................................................... € Variation patrimoniale nette ................................................. €

2. Plus-values et moins-values découlant d'une transmission patrimoniale Transmission 1 Transmission 2 Transmission 3 Nature de l'élément du patrimoine 1 ................................................... ................................................... ...................................................

Valeur de transmission Valeur de transmission ................................................... € ................................................... € ................................................... € Date de la transmission ................................................... ................................................... ...................................................

Valeur d'acquisition Valeur d'acquisition ................................................... € ................................................... € ................................................... € Date de l'acquisition ................................................... ................................................... ...................................................

Variation patrimoniale ................................................. € ................................................. € ................................................. € Transmission 4 Transmission 5 Transmission 6 Nature de l'élément du patrimoine 1 ................................................... ................................................... ...................................................

Valeur de transmission Valeur de transmission ................................................... € ................................................... € ................................................... € Date de la transmission ................................................... ................................................... ...................................................

Valeur d'acquisition Valeur d'acquisition ................................................... € ................................................... € ................................................... € Date de la l'acquisition ................................................... ................................................... ...................................................

Variation patrimoniale ................................................. € ................................................. € ................................................. €

3. Plus-values et moins-values Total plus-values et moins-values : ............................................ € (9) Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Plus-values et moins-values

1. La nature des éléments du patrimoine faisant l'objet de la transmission doit être indiquée au moyen de l'un des codes suivants : IMM : Biens immeubles et droits réels sur des biens immeubles. COT : Parts sociales dans les capitaux propres d'entités cotées sur des marchés secondaires. NCT : Parts sociales dans les capitaux propres d'entités non cotées sur des marchés secondaires. OIC : Parts sociales dans des organismes de placement collectif. MOB : Biens meubles. ALT : Autres éléments du patrimoine. H5 G74 - 14/09/2015 Numéro : 300-E Gouvernement d'Andorre

1. Base de liquidation générale Revenu net du travail ................................................................. € (1) Revenu net foncier ................................................................. € (2) Revenu net d'activités économiques ................................................................. € (3) Total base d'imposition générale ( ............................................................... €) ............................................................... € Base d'imposition générale d'exercices antérieurs faisant l'objet d'une compensation ................................................................. € Réduction pour minimum personnel exonéré ................................................................. €

• Réduction pour descendants ................................................................. €
• Réduction pour ascendants ................................................................. € Réduction pour charges de famille ................................................................. € (4) Réduction pour investissement dans le logement habituel ................................................................. € (5) Réduction pour apports aux plans de pension et autres instruments de prévoyance sociale ................................................................. € (6) Réduction pour pensions compensatoires et pensions alimentaires ................................................................. € (7) Total réductions de la base d'imposition générale ............................................................... € Total base de liquidation générale ............................................................... €

2. Base de liquidation de l'épargne Revenu net de capitaux mobiliers ................................................................. € (8) Plus-values et moins-values ................................................................. € (9) Total base d'imposition de l'épargne ( ............................................................... €) ............................................................... € Base d'imposition de l'épargne d'exercices antérieurs faisant l'objet d'une compensation ................................................................ € Réduction pour minimum exonéré ................................................................ € Total base de liquidation de l'épargne .............................................................. €

3. Impôt brut (quota de tributació) et impôt net (quota de liquidació) Taux d'imposition Base de liquidation générale ................................................................. € 10% ................................................................. € Base de liquidation de l'épargne ................................................................. € 10% ................................................................. € Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Feuillet de liquidation H5 G075 - 14/09/2015 Numéro : 300-L Impôt brut (quota de tributació) ............................................................. € Abattement (bonification) sur les revenus du travail, d'activités économiques et fonciers ............................................................... €

• Déduction pour l'impôt communal sur les revenus locatifs ............................................................... €
• Déduction pour l'impôt communal sur l'implantation d'activités commerciales, entrepreneuriales et professionnelles ............................................................... €
• Déduction restant à appliquer d'exercices antérieurs ............................................................... € Déduction pour éliminer la double imposition interne ............................................................... € Déduction pour éliminer la double imposition internationale ............................................................... € (10) Déduction pour nouveaux investissements ............................................................... € (11) Déduction pour création d'emplois ............................................................... € (12) Augmentation pour perte de déductions de périodes antérieures + intérêts de retard ............................................................... € Total abattement (bonification) et déductions sur l'impôt brut (quota de tributació) ............................................................. € Impôt net (quota de liquidació) ............................................................. € (13)

4. Versements à valoir Retenues à la source et versements à valoir

• Revenus du travail ............................................................... € Retenues à la source et versements à valoir
• Revenus de capitaux mobiliers ............................................................... € Paiement échelonné
• Revenus d'activités économiques ............................................................... € Total versements à valoir ............................................................. €

5. Solde d'impôt (à payer ou à restituer) / Résultat de la déclaration Solde d'impôt (à payer ou à restituer) ............................................................. € Majoration pour application incorrecte de la réduction du minimum exonéré des revenus de l'épargne ............................................................... € (14) Résultat de la déclaration ............................................................. € (15) Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 réglementant le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. • Loi 5/2014, du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Règlement d'application de la Loi 5/2014, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Loi 94/2010 de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux. • Règlement d'application de la Loi 94/2010 de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux. Gouvernement d'Andorre

1. Données du contribuable N° de registre fiscal (NRT) : Nom et prénoms : Représentant légal :1 NRT : Passeport/DNI : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile : Domicile fiscal : Paroisse : Localité : Rue : N° : Esc. : Étage : Porte : Complément :

2. Régime spécial pour les résidents sans activité lucrative Le paragraphe 3 de la disposition transitoire troisième de la Loi 5/2014, du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques dispose que les personnes relevant du régime spécial prévu pour les résidents sans activité lucrative doivent acquitter un montant annuel de 30.000 euros au ti- tre de l'imposition spéciale des résidents sans activité lucrative. Ce régime transitoire est applicable à compter de la première période d'imposition au cours de laquelle la présente Loi est applicable, jusqu'à la période d'imposition qui prend fin avant le 1er janvier 2018. Montant à verser : 30.000 euros Mode de paiement : Prélèvement bancaire Autres IBAN : AD Titulaire du compte :

3. Date et signature Lieu et date : Signature Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 réglementant le fichier de données personnelles du registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. • Loi 5/2014, du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Règlement d'application de la Loi 5/2014, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. Imposition spéciale des résidents sans activité lucrative Exercice : .........................

1. Représentant légal dans les cas où le contribuable l'exige (mineurs et autres personnes dépourvues de capacité d'exercice). H5 G076 - 29/09/2015 Numéro : 306