Annexe unic

Annexe. Gouvernement d'Andorre

1. Données du contribuable Nom et prénoms : NRT : Handicap reconnu : Oui Non Représentant légal : NRT : Passeport/DNI : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile : Domicile fiscal actuel Cocher la case en cas de changement de domicile depuis la dernière déclaration/communication Paroisse : Localité : Rue : N° : Esc. : Étage : Porte : Complément :

2. Typologie des revenus perçus et feuillets à remplir Données à caractère personnel, familial et économique (300-A) Revenus fonciers (300-B) Revenus du travail (300-B) Revenus de capitaux mobiliers (300-D) Régime spécial des travailleurs frontaliers et saisonniers (IRNR) (300-B) Déduction pour éliminer la double imposition internationale (300-D) Revenus d'activités économiques (300-C) Plus-values et moins-values (300-E) Option paiement échelonné période d'imposition en cours (300-C)

3. Déclaration complémentaire Autoliquidation complémentaire N° de la déclaration initiale : Résultat de la déclaration : ......................................................................... € (15) Impôts autoliquidés antérieurement : ......................................................................... € Versement/Remboursement : ......................................................................... € (16)

4. Versement / remboursement Montant à verser : ................................................................ € (15/16) Mode de paiement : Prélèvement bancaire Autres Montant à rembourser : ................................................................. € (15/16) Mode de remboursement : Virement Chèque IBAN : AD Titulaire du compte :

5. Date et signature Lieu et date : Signature du déclarant Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Exercice de déclaration ............................. H5 G0063 - 14/09/2015 Numéro : 300 Gouvernement d'Andorre

1. Communication des données à caractère personnel et familial (situation au 31 décembre de l'exercice déclaré) 1.1 État civil Marié/Partenaire stable Nom et prénoms du conjoint/partenaire : .....................................................................................................................................................................

NRT : .........................................

Le conjoint/partenaire stable perçoit-il un type quelconque de revenu de la base d'imposition générale : Oui Non Montant des revenus généraux du conjoint/partenaire stable lorsque ceux-ci sont inférieurs à 24.000 euros annuels : ..............................................

Autres 1.2 Descendants de moins de 25 ans à charge et/ou descendants handicapés (4) 1 NRT DNI/ Nom et prénoms Handicap 2 Année de Personnes ayant Passeport Oui Non naissance droit à la réduction ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... 1.3 Ascendants de plus de 65 ans à charge et/ou ascendants handicapés (4) 1 NRT DNI/ Nom et prénoms Handicap 2 Année de Personnes ayant Passeport Oui Non naissance droit à la réduction ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... .......................... ................................. ..................................... ................................................................................................................................... ........................... ..........................

2. Communication des données économiques 2.1 Investissement dans le logement habituel Montant de la réduction applicable en fonction des sommes versées pour l'acquisition de l'immeuble qui constitue ou doit constituer le logement habituel.

La réduction applicable correspond à 25% des sommes versées (si le montant dépasse 1.000 euros, indiquer 1.000 euros) : Montant de l'exercice déclaré : ................................................................. € (5) Montant de l'exercice en cours : ................................................................. € 2.2 Apports et contributions aux plans de pension et autres instruments de prévoyance sociale Apports effectués aux plans de pension et autres instruments de prévoyance sociale, tant ceux effectués par le contribuable que ceux effectués par l'entreprise en sa faveur, à condition que les apports aient été imputés fiscalement au contribuable (si le montant des apports dépasse 5.000 euros, indiquer 5.000 euros) : Montant de l'exercice déclaré : ................................................................. € (6) Montant de l'exercice en cours : ................................................................. € 2.3 Pensions compensatoires et/ou pensions alimentaires Montant de l'exercice déclaré : ................................................................. € (7) Montant de l'exercice en cours : ................................................................. € Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Données à caractère personnel, familial et économique

1. Le descendant / ascendant doit vivre avec le contribuable ou dépendre de lui, et ne perçoit pas de revenus annuels supérieurs à 12.000 euros.

2. Pour l'application de la réduction majorée pour handicap, la condition d'âge n'est pas exigée. H5 G064 - 14/09/2015 Numéro : 300-A Gouvernement d'Andorre

1. Revenus du travail Revenus bruts Revenus soumis à cotisation à la CASS (à l'exception des pensions et autres prestations similaires) : ................................................................. € Pensions et autres prestations similaires versées par la CASS : Revenu brut : ........................................................ € Réduction........................................................ € Différence : ................................................................. € Revenus non soumis à cotisation à la CASS : ................................................................. € Revenus du régime spécial des travailleurs frontaliers et saisonniers (IRNR) : ................................................................. € Total revenus bruts ............................................................... € Charges déductibles Cotisations à la CASS à la charge du travailleur : ................................................................. € Autres dépenses (3%, maximum 2.500 euros) : ................................................................. € Total charges déductibles ............................................................... € Revenus nets Total revenu net du travail ................................................................. € (1)

2. Revenus fonciers Détermination de la base selon la méthode du régime du réel (détermination directe) Produits imputables : ................................................................. € Charges déductibles : ................................................................. € Réparations et entretien : ................................................................. € Charges financières : ................................................................. € Services fournis par des tiers : ................................................................. € Amortissements : ................................................................. € Impôts et taxes fiscalement déductibles : ................................................................. € Autres charges fiscalement déductibles : ................................................................. € Revenu net foncier : ............................................................... € (2) Détermination de la base en fonction du pourcentage fixe de charges Produits obtenus : ................................................................. € Pourcentage de charges fiscalement déductibles : 40,00 % Charges fiscalement déductibles : ................................................................. € Revenu net foncier : ............................................................... € (2) Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Revenus du travail / Revenus fonciers H5 G065 - 14/09/2015 Numéro : 300-B Gouvernement d'Andorre

1. Détermination de la base selon la méthode du régime du réel (détermination directe) CAEA : ............................

CAEA : ............................

CAEA : ............................

Montant net du chiffre d'affaires ............................................... € ............................................... € ............................................... € Produits financiers ............................................... € ............................................... € ............................................... € Autres produits imputables ............................................... € ............................................... € ............................................... € Total produits imputables ............................................. € Consommation de marchandises et autres matières ............................................... € ............................................... € ............................................... € Charges de personnel ............................................... € ............................................... € ............................................... € Amortissements, dépréciations et résultats de sortie d'immobilisations ............................................... € ............................................... € ............................................... € Locations et redevances ............................................... € ............................................... € ............................................... € Réparations et entretien ............................................... € ............................................... € ............................................... € Fournitures ............................................... € ............................................... € ............................................... € Impôts et taxes fiscalement déductibles ............................................... € ............................................... € ............................................... € Services extérieurs ............................................... € ............................................... € ............................................... € Charges financières ............................................... € ............................................... € ............................................... € Autres charges fiscalement déductibles ............................................... € ............................................... € ............................................... € Total charges fiscalement déductibles ............................................. € Revenu net d'activités économiques : ............................................. € (3)

2. Détermination de la base selon la méthode du régime forfaitaire (détermination objective) CAEA : ............................ CAEA : ............................ CAEA : ............................ Produits imputables ............................................... € ............................................... € ............................................... € Pourcentage charges fiscalement déductibles ..................... % ..................... % ..................... % Charges fiscalement déductibles ............................................... € ............................................... € ............................................... € Revenu net par activité ............................................... € ............................................... € ............................................... € Revenu net d'activités économiques ............................................... € Résultats exceptionnels provenant de la transmission d'actifs immobilisés affectés à l'activité ............................................... € Revenu net d'activités économiques : ............................................... € (3) Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Revenus d'activités économiques : Entrepreneuriale Professionnelle Administrateur Autres H5 G066 - 14/09/2015 Numéro : 300-C

3. Déductions pour nouveaux investissements et pour création d'emplois Nouveaux investissements : Déduction générée : ............................................... € x 5 % = ............................................... € € Déduction appliquée au cours de cet exercice : ............................................... € (11) Déduction restant à appliquer au cours des exercices suivants : ............................................... € Création d'emplois : Déduction générée : ............................................... € x 3.000 € = ............................................... € Déduction appliquée au cours de cet exercice : ............................................... € (12) Déduction restant à appliquer au cours des exercices suivants : ............................................... €

4. Option paiement échelonné période d'imposition en cours 1 J'autorise le Gouvernement d'Andorre à liquider d'office le paiement échelonné à valoir sur la liquidation de l'impôt de la période d'imposition en cours et à le prélever sur mon compte bancaire selon les données de la présente déclaration le dernier jour du mois de septembre de l'année en cours. Impôt net (quota de liquidació) de la présente déclaration (13) ............................................... € x 50 % = ............................................... €

1. Cette option ne peut être appliquée qu'en cas de présentation de l'autoliquidation pendant la période de paiement volontaire. Gouvernement d'Andorre

1. Total revenu net de capitaux mobiliers Revenus bruts a. Dividendes et autres revenus provenant de la participation aux capitaux propres d'entités ................................................................. € b. Intérêts et autres revenus provenant de la cession à des tiers de capitaux propres ................................................................. € c. Revenus provenant d'opérations de capitalisation et de contrats d'assurance vie ou invalidité ................................................................. € d. Autres revenus de capitaux mobiliers ................................................................. € Total revenus bruts ............................................................... € Charges déductibles Frais d'administration, de garde, commissions d'intermédiaires et similaires ................................................................. € Autres charges nécessaires à l'obtention du revenu mobilier (uniquement pour les revenus indiqués au paragraphe 1.d. ci-dessus) ................................................................. € Total charges déductibles ............................................................... € Total revenu net de capitaux mobiliers ............................................................... € (8) Régularisation des retenues à la source ou des versements à valoir effectués Différence entre la retenue à la source due et celle effectivement pratiquée ................................................................. € Majoration pour application incorrecte de la réduction du minimum exonéré des revenus de l'épargne (10 %) ................................................................. € (14)

2. Déduction pour éliminer la double imposition internationale Déduction pour éliminer la double imposition internationale Déduction générée au cours de l'exercice déclaré ................................................................. € Déduction appliquée au cours de cet exercice ................................................................. € (10) Déduction restant à appliquer au cours des exercices suivants ................................................................. € Revenus imposés à l'étranger qui déterminent un impôt net (quota de liquidació) d'un montant nul 1 Pays Nature Pays Nature Pays Nature Pays Nature Pays Nature .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. .............. .............................. Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Revenus de capitaux mobiliers / Déduction pour éliminer la double imposition internationale

1. La déclaration des revenus obtenus et imposés à l'étranger qui donnent droit à l'application de la déduction pour éliminer la double imposition interna- tionale n'est pas obligatoire lorsque l'application de ladite déduction détermine un impôt net (quota de liquidació) d'un montant nul au titre desdits revenus. Toutefois, dans ce cas, le pays de provenance du revenu ainsi que sa nature doivent être indiqués dans le tableau suivant. H5 G072 - 14/09/2015 Numéro : 300-D Gouvernement d'Andorre

1. Plus-values et moins-values ne découlant pas d'une transmission patrimoniale Montant des plus-values générées ................................................... € Montant des moins-values générées ................................................... € Variation patrimoniale nette ................................................. €

2. Plus-values et moins-values découlant d'une transmission patrimoniale Transmission 1 Transmission 2 Transmission 3 Nature de l'élément du patrimoine 1 ................................................... ................................................... ...................................................

Valeur de transmission Valeur de transmission ................................................... € ................................................... € ................................................... € Date de la transmission ................................................... ................................................... ...................................................

Valeur d'acquisition Valeur d'acquisition ................................................... € ................................................... € ................................................... € Date de l'acquisition ................................................... ................................................... ...................................................

Variation patrimoniale ................................................. € ................................................. € ................................................. € Transmission 4 Transmission 5 Transmission 6 Nature de l'élément du patrimoine 1 ................................................... ................................................... ...................................................

Valeur de transmission Valeur de transmission ................................................... € ................................................... € ................................................... € Date de la transmission ................................................... ................................................... ...................................................

Valeur d'acquisition Valeur d'acquisition ................................................... € ................................................... € ................................................... € Date de la l'acquisition ................................................... ................................................... ...................................................

Variation patrimoniale ................................................. € ................................................. € ................................................. €

3. Plus-values et moins-values Total plus-values et moins-values : ............................................ € (9) Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Plus-values et moins-values

1. La nature des éléments du patrimoine faisant l'objet de la transmission doit être indiquée au moyen de l'un des codes suivants : IMM : Biens immeubles et droits réels sur des biens immeubles. COT : Parts sociales dans les capitaux propres d'entités cotées sur des marchés secondaires. NCT : Parts sociales dans les capitaux propres d'entités non cotées sur des marchés secondaires. OIC : Parts sociales dans des organismes de placement collectif. MOB : Biens meubles. ALT : Autres éléments du patrimoine. H5 G74 - 14/09/2015 Numéro : 300-E Gouvernement d'Andorre

1. Base de liquidation générale Revenu net du travail ................................................................. € (1) Revenu net foncier ................................................................. € (2) Revenu net d'activités économiques ................................................................. € (3) Total base d'imposition générale ( ............................................................... €) ............................................................... € Base d'imposition générale d'exercices antérieurs faisant l'objet d'une compensation ................................................................. € Réduction pour minimum personnel exonéré ................................................................. €

• Réduction pour descendants ................................................................. €
• Réduction pour ascendants ................................................................. € Réduction pour charges de famille ................................................................. € (4) Réduction pour investissement dans le logement habituel ................................................................. € (5) Réduction pour apports aux plans de pension et autres instruments de prévoyance sociale ................................................................. € (6) Réduction pour pensions compensatoires et pensions alimentaires ................................................................. € (7) Total réductions de la base d'imposition générale ............................................................... € Total base de liquidation générale ............................................................... €

2. Base de liquidation de l'épargne Revenu net de capitaux mobiliers ................................................................. € (8) Plus-values et moins-values ................................................................. € (9) Total base d'imposition de l'épargne ( ............................................................... €) ............................................................... € Base d'imposition de l'épargne d'exercices antérieurs faisant l'objet d'une compensation ................................................................ € Réduction pour minimum exonéré ................................................................ € Total base de liquidation de l'épargne .............................................................. €

3. Impôt brut (quota de tributació) et impôt net (quota de liquidació) Taux d'imposition Base de liquidation générale ................................................................. € 10% ................................................................. € Base de liquidation de l'épargne ................................................................. € 10% ................................................................. € Déclaration de l'impôt sur le revenu des personnes physiques Feuillet de liquidation H5 G075 - 14/09/2015 Numéro : 300-L Impôt brut (quota de tributació) ............................................................. € Abattement (bonification) sur les revenus du travail, d'activités économiques et fonciers ............................................................... €

• Déduction pour l'impôt communal sur les revenus locatifs ............................................................... €
• Déduction pour l'impôt communal sur l'implantation d'activités commerciales, entrepreneuriales et professionnelles ............................................................... €
• Déduction restant à appliquer d'exercices antérieurs ............................................................... € Déduction pour éliminer la double imposition interne ............................................................... € Déduction pour éliminer la double imposition internationale ............................................................... € (10) Déduction pour nouveaux investissements ............................................................... € (11) Déduction pour création d'emplois ............................................................... € (12) Augmentation pour perte de déductions de périodes antérieures + intérêts de retard ............................................................... € Total abattement (bonification) et déductions sur l'impôt brut (quota de tributació) ............................................................. € Impôt net (quota de liquidació) ............................................................. € (13)

4. Versements à valoir Retenues à la source et versements à valoir

• Revenus du travail ............................................................... € Retenues à la source et versements à valoir
• Revenus de capitaux mobiliers ............................................................... € Paiement échelonné
• Revenus d'activités économiques ............................................................... € Total versements à valoir ............................................................. €

5. Solde d'impôt (à payer ou à restituer) / Résultat de la déclaration Solde d'impôt (à payer ou à restituer) ............................................................. € Majoration pour application incorrecte de la réduction du minimum exonéré des revenus de l'épargne ............................................................... € (14) Résultat de la déclaration ............................................................. € (15) Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 réglementant le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. • Loi 5/2014, du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Règlement d'application de la Loi 5/2014, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Loi 94/2010 de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux. • Règlement d'application de la Loi 94/2010 de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux. Gouvernement d'Andorre

1. Données du contribuable N° de registre fiscal (NRT) : Nom et prénoms : Représentant légal :1 NRT : Passeport/DNI : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile : Domicile fiscal : Paroisse : Localité : Rue : N° : Esc. : Étage : Porte : Complément :

2. Régime spécial pour les résidents sans activité lucrative Le paragraphe 3 de la disposition transitoire troisième de la Loi 5/2014, du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques dispose que les personnes relevant du régime spécial prévu pour les résidents sans activité lucrative doivent acquitter un montant annuel de 30.000 euros au ti- tre de l'imposition spéciale des résidents sans activité lucrative. Ce régime transitoire est applicable à compter de la première période d'imposition au cours de laquelle la présente Loi est applicable, jusqu'à la période d'imposition qui prend fin avant le 1er janvier 2018. Montant à verser : 30.000 euros Mode de paiement : Prélèvement bancaire Autres IBAN : AD Titulaire du compte :

3. Date et signature Lieu et date : Signature Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 réglementant le fichier de données personnelles du registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. • Loi 5/2014, du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Règlement d'application de la Loi 5/2014, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. Imposition spéciale des résidents sans activité lucrative Exercice : .........................

1. Représentant légal dans les cas où le contribuable l'exige (mineurs et autres personnes dépourvues de capacité d'exercice). H5 G076 - 29/09/2015 Numéro : 306