Article 35. Contenu du dossier médical

Article 35. Contenu du dossier médical

1. Le dossier médical doit permettre d'identifier les médecins et les autres professionnels qui interviennent dans la prise en charge de l'usager du système de santé.

2. Le dossier médical doit comporter un numéro d'identification et inclut les données suivantes :

a) Données administratives :

• Nom et prénoms de l'usager du système de santé, date de naissance et sexe.
• Adresse habituelle, téléphone et courrier électronique.
• Code d'assuré de la CASS, identité de l'assureur de l'usager du système de santé.
• Nom et prénoms et moyen de contact du représentant ou de l'interlocuteur désigné par l'usager du système de santé, s'il est connu.

b) Données d'assistance :

• Date de prise en charge et d'hospitalisation.
• Indication de provenance, en cas d'orientation depuis un autre établissement.
• Service ou unité qui assure la prise en charge.
• Numéro de chambre ou de lit en cas d'hospitalisation.
• Médecin responsable du malade et identification des autres professionnels qui sont intervenus dans sa prise en charge, dans des domaines de responsabilité spécifiques.
• Médecin référent ou médecin spécialiste référent choisis par l'usager dans le cadre de l'assistance sanitaire publique régie par le Règlement d'accès à l'assistance sanitaire publique du 1/08/2021 ou par toute autre réglementation qui le remplace.

c) Données cliniques :

• Antécédents personnels et familiaux, physiologiques et psychologiques.
• Description de la maladie ou du problème de santé et motifs de consultation.
• Procédures employées et résultats obtenus, avec les avis ou les rapports correspondants du professionnel spécialiste.
• Diagnostic, dûment codifié, conformément aux normes internationales de codification.
• Feuilles de consultation spécialisée.
• Feuilles d'évolution clinique, en cas d'hospitalisation.
• Feuilles de traitement médical ou plan thérapeutique prescrit.
• Feuille d'information remise à l'usager du système de santé concernant le diagnostic et le plan thérapeutique prescrit.
• Consentements éclairés signés, ou mention du consentement éclairé lorsqu'il peut être donné verbalement conformément aux dispositions de la présente Loi.
• Exception au consentement et justification.
• Document de directives anticipées ou plan de décisions anticipées.
• Compte rendu opératoire et rapport d'anesthésie en cas de chirurgie.
• Feuilles de transfusion sanguine et/ou de produits dérivés du sang.
• Rapports d'anatomopathologie.
• Intervention thérapeutique infirmière et graphique des constantes.
• Données d'enregistrement de l'accouchement.
• Compte rendu de sortie, comprenant les consignes thérapeutiques à suivre, ainsi que d'autres recommandations.
• Document de sortie volontaire.
• Rapport d'autopsie.
• Autres résultats d'examens complémentaires susceptibles d'être pratiqués.
• Les mentions visées par la présente Loi afin de garantir les droits d'information et d'autonomie de l'usager du système de santé.

d) Données sociales :

• Rapport social, conformément aux dispositions de la législation en vigueur en matière de services sociaux et socio-sanitaires, le cas échéant et pour autant qu'il influe sur l'adhésion au traitement et sur le rétablissement de l'usager du système de santé. Ce contenu est configuré en fonction des besoins concrets de l'usager du système de santé.

3. Dans les dossiers médicaux dans lesquels interviennent plusieurs professionnels, les actions, les interventions et les prescriptions réalisées par chaque professionnel doivent y figurer de manière individualisée.

4. Les modifications effectuées doivent être enregistrées, ainsi que l'identification du professionnel qui les introduit.

5. Les établissements de santé doivent disposer d'un modèle de dossier médical qui reprend les contenus adaptés au domaine d'assistance et au type de prestation réalisée.