Article 35. Contingut de la història clínica

Article 35. Contingut de la història clínica

1. En la història clínica cal que s’identifiquin els metges i altres professionals que intervenen en l’atenció de l’usuari del sistema sanitari.

2. La història clínica ha de contenir un número d’identificació, i inclou les dades següents:

a) Dades administratives:

• Nom i cognoms de l’usuari del sistema sanitari, data de naixement i sexe.
• Adreça habitual, telèfon i correu electrònic.
• Codi d’assegurat de la CASS, identitat de l’assegurador de l’usuari del sistema sanitari.
• Nom i cognoms i forma de localització del representant o interlocutor designat per l’usuari del sistema sanitari, si es coneix.

b) Dades assistencials:

• Data d’assistència i ingrés.
• Indicació de procedència, cas de derivació d’un altre centre.
• Servei o unitat que presta l’assistència.
• Número d’habitació o llit en cas d’ingrés.
• Metge responsable del malalt i identificació d’altres professionals que han intervingut en la seva assistència, en àmbits de responsabilitat específics.
• Metge referent o metge especialista referent escollits per l’usuari en el marc de l’assistència sanitària pública regulada pel Reglament d’accés a l’assistència sanitària pública de l’1/08/2021 o altra normativa que la substitueixi.

c) Dades clíniques:

• Antecedents personals i familiars, fisiològics i psicològics.
• Descripció de la malaltia o problema de salut i motius de consulta.
• Procediments emprats i resultats obtinguts, amb els dictàmens o els informes corresponents per part del professional especialista.
• Diagnòstic, degudament codificat, d’acord amb els estàndards internacionals de codificació.
• Fulls d’interconsulta.
• Fulls de curs clínic, en cas d’ingrés.
• Fulls de tractament mèdic o pla terapèutic prescrit.
• Full d’informació facilitat a l’usuari del sistema sanitari en relació amb el diagnòstic i el pla terapèutic prescrit.
• Consentiments informats signats, o anotació del consentiment informat en cas que es pugui prestar verbalment conforme al que disposa aquesta Llei.
• Excepció al consentiment i justificació.
• Document de voluntats anticipades o pla de decisions anticipades.
• Full operatori i informe d’anestèsia en cas de cirurgia.
• Fulls de transfusió de sang i/o d’hemoderivats.
• Informes d’anatomia patològica.
• Actuació terapèutica d’infermeria i gràfic de constants.
• Dades de registre de part.
• Informe d’alta, que inclogui les pautes terapèutiques a seguir, així com altres recomanacions.
• Document d’alta voluntària.
• Informe de necròpsia.
• Altres resultats de proves complementàries que puguin ser practicades.
• Les anotacions a què es refereix aquesta Llei amb la finalitat de garantir els drets d’informació i d’autonomia de l’usuari del sistema sanitari.

d) Dades socials:

• Informe social, d’acord amb el que disposa la legislació vigent en matèria de serveis socials i sociosanitaris, si escau i sempre que influeixi en l’adherència al tractament i en la recuperació de l’usuari del sistema sanitari. Aquest contingut es configura conforme a les necessitats concretes de l’usuari del sistema sanitari.

3. En les històries clíniques en què intervenen diversos professionals hi han de constar individualitzades les accions, les intervencions i les prescripcions fetes per cada professional.

4. Cal registrar les modificacions que s’hagin portat a terme, així com la identificació del professional que les introdueix.

5. Els centres sanitaris han de disposar d’un model d’història clínica que reculli els continguts adaptats a l’àmbit assistencial i al tipus de prestació que es porta a terme.