Article 139. Remboursement des prestations

Article 139. Remboursement des prestations

1. La CASS, conformément aux articles 132 et suivants, rembourse, totalement ou partiellement, les tarifs de responsabilité correspondant aux prestations incluses dans la nomenclature lorsqu'elles sont effectuées, prescrites et dispensées par des prestataires de services de santé ayant signé la convention avec la CASS ou y ayant adhéré, qu'ils soient nationaux ou étrangers. L'usager du système sanitaire peut choisir librement entre des médecins spécialistes exerçant dans le pays ou à l'étranger, conventionnés par la CASS et conformément à la réglementation en vigueur.

2. La CASS rembourse 20% des tarifs de responsabilité, tant pour la visite médicale que pour les autres actes, lorsqu'ils sont effectués ou prescrits par des prestataires de services de santé qui n'ont pas de convention avec la Caisse andorrane de sécurité sociale ou qui n'y ont pas adhéré. Ce pourcentage peut être modifié par la Loi du budget.

3. Si la prestation a été effectuée par un prestataire de services de santé non conventionné dans des conditions d'urgence justifiée, dans une zone géographique où il n'existe aucun prestataire conventionné, le remboursement de la prestation est effectué dans les mêmes conditions que s'il s'agissait d'un prestataire établi en Andorre ayant signé une convention avec la CASS et est assimilé au bénéficiaire qui suit la voie établie comme préférentielle ; ce cas est régi par règlement.

4. Les dépenses découlant de prestations sanitaires peuvent être versées à l'assuré direct ou au prestataire.

5. Est versé 100% des tarifs de responsabilité, toujours conformément à la nomenclature en vigueur, et à condition que l'assuré accède au système sanitaire et suive la voie établie comme préférentielle par règlement, des dépenses découlant des prestations effectuées ou prescrites à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

6. Ont également droit à un remboursement de 100% des tarifs de responsabilité, et à condition que l'assuré accède au système sanitaire et suive la voie établie comme préférentielle par règlement, les personnes suivantes :

a) Les personnes handicapées qui perçoivent une pension de solidarité et les personnes qui, à la suite d'une invalidité, demeurent incapables d'exercer toute activité professionnelle.

b) Les personnes disposant de ressources économiques insuffisantes, conformément aux conditions requises établies par règlement.

c) Les orphelins jusqu'à 18 ans, ou jusqu'à 25 ans s'ils poursuivent des études dans un établissement d'enseignement reconnu.

d) Les personnes placées sous la tutelle du Gouvernement et les enfants et adolescents qui y sont assimilés, dans les termes établis à l'article 220 de la présente Loi.

e) Les personnes victimes de la traite des êtres humains auxquelles a été accordée la période de réflexion et de rétablissement en vertu de l'article 115 bis de la Loi 9/2012, du 31 mai, portant modification de la Loi qualifiée sur l'immigration, et, le cas échéant, leurs enfants mineurs, pendant toute la période susmentionnée.

7. Le Gouvernement, après avis du Conseil d'Administration de la CASS, peut établir par voie réglementaire d'autres cas dans lesquels certains groupes ont droit à un remboursement allant jusqu'à 100% des tarifs de responsabilité.

8. Les autres prestations sont versées en fonction de la participation du bénéficiaire établie à l'article 139 bis.