Annexe unic

Annexe. Gouvernement d’Andorre

1. Données du professionnel Nom et prénoms ou raison sociale : NRT : Représentant légal : NRT : Adresse : CP et localité : Pays : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile :

2. Données de l'activité Nom commercial : Adresse : CP et localité : Pays : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile : Activités que l'on entend exercer :

3. Documents joints

4. Date et signature Lieu et date : Signature de la personne assujettie Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003 • Loi 14/2017, du 22 juin, de prévention et de lutte contre le blanchiment d'argent ou de valeurs et le financement du terrorisme • Règlement régissant le Registre des prestataires de services aux fidéicommis et instruments juridiques analogues • Accord du 4 décembre 2013 régissant le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique Communication de début d'activité1

1. Disposition additionnelle deuxième de la Loi 14/2017, du 22 juin, de prévention et de lutte contre le blanchiment d'argent ou de valeurs et le financement du terrorisme. H5 G094 - 29/01/2019 Gouvernement d’Andorre

1. Données de la personne assujettie Personne physique Personne morale Entités dépourvues de personnalité juridique Nom et prénoms ou raison sociale : NRT : Représentant légal : NRT : Date de naissance : Nationalité : Résidence en Andorre : Oui Non Adresse : CP et localité : Pays : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile :

2. Représentant en Andorre Nom et prénoms : NRT : Date de l'accord de représentation : Adresse : CP et localité : Pays : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile :

3. Bénéficiaires effectifs de la personne assujettie Nom et prénoms Date de naissance Nationalité Pays de résidence ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................

4. Nature et portée de l’activité de gestion Registre des prestataires de services aux fidéicommis et instruments juridiques analogues Immatriculation Modification Radiation H5 G095 - 29/01/2019 080-A

5. Radiation du Registre des prestataires de services aux fidéicommis et instruments juridiques analogues Date de la radiation : Motif :

6. Documents joints

7. Date et signatures Lieu et date : Signature de la personne assujettie Signature du représentant en Andorre Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003 • Loi 21/2014, du 16 octobre, relative aux bases de l’ordre juridique fiscal • Loi 14/2017, du 22 juin, de prévention et de lutte contre le blanchiment d'argent ou de valeurs et le financement du terrorisme • Règlement régissant le Registre des prestataires de services aux fidéicommis et instruments juridiques analogues • Règlement, du 11 février 2015, d’application des impôts et taxes • Accord du 4 décembre 2013 régissant le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique Gouvernement d’Andorre

1. Données de la personne assujettie Nom et prénoms ou raison sociale : NRT : Représentant légal : NRT : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile :

2. Données du fidéicommis ou trust, de la fondation publique ou privée étrangère ou des instruments juridiques analogues Nom et prénoms ou raison sociale : NRT : Adresse : CP et localité : Pays : Représentant légal : NRT : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile :

3. Bénéficiaires effectifs du fidéicommis ou trust, de la fondation publique ou privée étrangère ou des instruments juridiques analogues Nom et prénoms Date de naissance Nationalité Pays de résidence ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................

4. Nature et portée de la qualité de bénéficiaire effectif

5. Documents joints Registre des bénéficiaires effectifs des fidéicommis et instruments juridiques analogues Immatriculation Modification Radiation H5 G096 - 29/01/2019 080-B

6. Date et signature Lieu et date : Signature du déclarant Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003 • Loi 21/2014, du 16 octobre, relative aux bases de l’ordre juridique fiscal • Loi 14/2017, du 22 juin, de prévention et de lutte contre le blanchiment d'argent ou de valeurs et le financement du terrorisme • Règlement régissant le Registre des prestataires de services aux fidéicommis et instruments juridiques analogues • Règlement, du 11 février 2015, d’application des impôts et taxes • Accord du 4 décembre 2013 régissant le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique Gouvernement d’Andorre

1. Données de la personne assujettie Nom et prénoms ou raison sociale : NRT : Représentant légal : NRT : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile :

2. Données du fidéicommis ou trust, de la fondation publique ou privée étrangère ou des instruments juridiques analogues Nom et prénoms ou raison sociale : NRT : Adresse : CP et localité : Pays : Représentant légal : NRT : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile :

3. Données du bénéficiaire, revenus et bénéfices obtenus et paiements au cours de l'exercice Nom et prénoms Date de naissance Nationalité Pays de résidence Montant ...................................................................................................................... .................................................... ...................................... ................................................................... ............................ ...................................................................................................................... .................................................... ...................................... ................................................................... ............................ ...................................................................................................................... .................................................... ...................................... ................................................................... ............................ ...................................................................................................................... .................................................... ...................................... ................................................................... ............................

4. Nature et portée des revenus et bénéfices obtenus, distribués ou non, et des paiements aux bénéficiaires

5. Documents joints Informations relatives aux revenus et bénéfices obtenus et aux paiements aux bénéficiaires H5 G097 - 29/01/2019 080-C

6. Date et signature Lieu et date : Signature du déclarant Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003 • Loi 21/2014, du 16 octobre, relative aux bases de l’ordre juridique fiscal • Loi 14/2017, du 22 juin, de prévention et de lutte contre le blanchiment d'argent ou de valeurs et le financement du terrorisme • Règlement régissant le Registre des prestataires de services aux fidéicommis et instruments juridiques analogues • Règlement, du 11 février 2015, d’application des impôts et taxes • Accord du 4 décembre 2013 régissant le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique