Annex unic

Annex. Govern d’Andorra

1. Dades del professional Nom i cognoms o raó social: NRT: Representant legal: NRT: Adreça: CP i població: País: Adreça electrònica: Tel. fix/mòbil:

2. Dades de l'activitat Nom comercial: Adreça: CP i població: País: Adreça electrònica: Tel. fix/mòbil: Activitats que es pretenen exercir:

3. Documentació que s'adjunta

4. Data i signatura Lloc i data: Signatura de la persona obligada Legislació aplicable • Llei qualificada de protecció de dades personals, del 18 de desembre del 2003 • Llei 14/2017, del 22 de juny, de prevenció i lluita contra el blanqueig de diners o valors i el finançament del terrorisme • Reglament regulador del Registre de Prestadors de Serveis a Fideïcomisos i Instruments Jurídics Anàlegs • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del Registre de Dades Tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública Comunicació d'inici d'activitat1

1. Disposició addicional segona de la Llei 14/2017, del 22 de juny, de prevenció i lluita contra el blanqueig de diners o valors i el finançament del terrorisme. H5 G094 - 29/01/2019 Govern d’Andorra

1. Dades de la persona obligada  Persona física  Persona jurídica  Entitats sense personalitat jurídica Nom i cognoms o raó social: NRT: Representant legal: NRT: Data de naixement: Nacionalitat: Residència a Andorra:  Sí  No Adreça: CP i població: País: Adreça electrònica: Tel. fix/mòbil:

2. Representant a Andorra Nom i cognoms: NRT: Data de l'acord de representació: Adreça: CP i població: País: Adreça electrònica: Tel. fix/mòbil:

3. Beneficiaris efectius de la persona obligada Nom i cognoms Data de naixement Nacionalitat País de residència ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................

4. Naturalesa i abast de l’activitat de gestió Registre dels Prestadors de Serveis a Fideïcomisos i Instruments Jurídics Anàlegs  Alta  Modificació  Baixa H5 G095 - 29/01/2019 080-A

5. Baixa al Registre dels Prestadors de Serveis a Fideïcomisos i Instruments Jurídics Anàlegs Data de la baixa: Motiu:

6. Documentació que s’adjunta

7. Data i signatures Lloc i data: Signatura de la persona obligada Signatura del representant a Andorra Legislació aplicable • Llei qualificada de protecció de dades personals, del 18 de desembre del 2003 • Llei 21/2014, del 16 d’octubre, de bases de l’ordenament tributari • Llei 14/2017, del 22 de juny, de prevenció i lluita contra el blanqueig de diners o valors i el finançament del terrorisme • Reglament regulador del Registre de Prestadors de Serveis a Fideïcomisos i Instruments Jurídics Anàlegs • Reglament, de l’11 de febrer del 2015, d’aplicació dels tributs • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del Registre de Dades Tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública Govern d’Andorra

1. Dades de la persona obligada Nom i cognoms o raó social: NRT: Representant legal: NRT: Adreça electrònica: Tel. fix/mòbil:

2. Dades del fideïcomís o trust, fundació pública o privada estrangera o instruments jurídics anàlegs Nom i cognoms o raó social: NRT: Adreça: CP i població: País: Representant legal: NRT: Adreça electrònica: Tel. fix/mòbil:

3. Beneficiaris efectius del fideïcomís o trust, fundació pública o privada estrangera o instruments jurídics anàlegs Nom i cognoms Data de naixement Nacionalitat País de residència ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................ ...................................... ........................................................

4. Naturalesa i abast de la condició de beneficiari efectiu

5. Documentació que s’adjunta Registre dels Beneficiaris Efectius dels Fideïcomisos i Instruments Jurídics Anàlegs  Alta  Modificació  Baixa H5 G096 - 29/01/2019 080-B

6. Data i signatura Lloc i data: Signatura de la persona que declara Legislació aplicable • Llei qualificada de protecció de dades personals, del 18 de desembre del 2003 • Llei 21/2014, del 16 d’octubre, de bases de l’ordenament tributari • Llei 14/2017, del 22 de juny, de prevenció i lluita contra el blanqueig de diners o valors i el finançament del terrorisme • Reglament regulador del Registre de Prestadors de Serveis a Fideïcomisos i Instruments Jurídics Anàlegs • Reglament, de l’11 de febrer del 2015, d’aplicació dels tributs • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del Registre de Dades Tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública Govern d’Andorra

1. Dades de la persona obligada Nom i cognoms o raó social: NRT: Representant legal: NRT: Adreça electrònica: Tel. fix/mòbil:

2. Dades del fideïcomís o trust, fundació pública o privada estrangera o instruments jurídics anàlegs Nom i cognoms o raó social: NRT: Adreça: CP i població: País: Representant legal: NRT: Adreça electrònica: Tel. fix/mòbil:

3. Dades del beneficiari, rendes i beneficis obtinguts i pagaments durant l'exercici Nom i cognoms Data de naixement Nacionalitat País de residència Import ...................................................................................................................... .................................................... ...................................... ................................................................... ............................ ...................................................................................................................... .................................................... ...................................... ................................................................... ............................ ...................................................................................................................... .................................................... ...................................... ................................................................... ............................ ...................................................................................................................... .................................................... ...................................... ................................................................... ............................

4. Naturalesa i abast de les rendes i beneficis obtinguts, distribuïts o no, i dels pagaments als beneficiaris

5. Documentació que s’adjunta Informació relativa a rendes i beneficis obtinguts i pagaments als beneficiaris H5 G097 - 29/01/2019 080-C

6. Data i signatura Lloc i data: Signatura de la persona que declara Legislació aplicable • Llei qualificada de protecció de dades personals, del 18 de desembre del 2003 • Llei 21/2014, del 16 d’octubre, de bases de l’ordenament tributari • Llei 14/2017, del 22 de juny, de prevenció i lluita contra el blanqueig de diners o valors i el finançament del terrorisme • Reglament regulador del Registre de Prestadors de Serveis a Fideïcomisos i Instruments Jurídics Anàlegs • Reglament, de l’11 de febrer del 2015, d’aplicació dels tributs • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del Registre de Dades Tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública