Communication d'application de mesures restrictives en application du chapitre neuf de la Loi 14/2017

Communication d'application de mesures restrictives1

Base juridique : article 52.2 de la Loi 14/2017, qui oblige à informer immédiatement la Commission permanente (par l'intermédiaire de l'UIFAND) des personnes ou entités inscrites sur la Liste (en général, personnes auxquelles des mesures restrictives doivent être appliquées). 1. Données générales sur la personne qui présente la communication - Dénomination légale (nom de la personne ou de l'assujetti) : - Représentant(s) auprès de l'UIFAND : - Adresse : - Brève description de l'activité de la personne qui présente la communication : 2. Documentation jointe Copie des documents d'identification de la personne au sujet de laquelle la communication est présentée. Actes notariés. Documentation bancaire ou relative aux opérations sur support papier. Documentation bancaire ou relative aux opérations sur support électronique. Copie de la fiche et de la documentation Know Your Customer (KYC). Autre documentation justificative (préciser) : 3. Date, signature et cachet ______________________, le _______ _______________ _______________________ Signature du représentant légal

Cachet

1 Il est obligatoire de joindre toutes les annexes, même si l'on ne dispose pas des informations requises.

Annexe I – Personne physique

1. Données du client1 - Nombre total de personnes déclarées : - Nom et prénoms : - Document d'identification (passeport, carte nationale d'identité ou autre) : - Numéro du document d'identification : - Nationalité : - Lieu et date de naissance : - Profession : - Adresse de résidence : - Pays de résidence :

1 Imprimez le nombre de copies nécessaires pour remplir les données de toutes les personnes physiques.

Annexe II – Personne morale ou entité

1. Données du client1 - Nombre total de personnes déclarées : - Nom de la société : - Forme juridique : - Objet social : - Adresse : - Pays : - Nom et prénoms des représentants légaux :

1 Imprimez le nombre de copies nécessaires pour remplir les données de toutes les personnes morales ou entités.

Annexe III – Bénéficiaire effectif1

1. Données du client - Le client est le bénéficiaire effectif (Oui/Non) :

2. Commentaires (facultatif)

1 Conformément aux dispositions de l'article 3.3 de la Loi 14/2017

Annexe IV – Description des faits et identification des fonds1

1. Description de claire et complète du motif pour lequel la communication est présentée - Description de la manière dont vous avez appris que les fonds appartiennent à des personnes ou entités désignées sur la Liste ou à des personnes ou entités liées à celle(s)-ci au sens de l'article 48 de la Loi 14/2017 : - Date à laquelle ce fait a été connu : - Description des mesures adoptées en ce qui concerne les fonds : - Informations sur la personne, les personnes, l'entité ou les entités à l'égard desquelles des mesures restrictives sont appliquées (nom et prénoms ou dénomination / type de document d'identification / numéro du document d'identification / lieu et date de naissance ou de constitution / adresse / téléphone / données du représentant légal de l'entité / type de relation d'affaires / date de début de la relation d'affaires / etc.) : 2. Informations sur les fonds - Type de fonds : - Description de fonds : - Valeur en euros des fonds : - Référence d'identification interne des fonds : 3. Informations sur les compte (le cas échéant) - Numéro de compte : - Type de compte : - Devise du compte : - Nom et prénoms du ou des titulaires des comptes et des bénéficiaires effectifs : - Date d'ouverture du compte : - Date de clôture du compte : - Date d'application de les mesures restrictives : - État du compte (p. ex. actif/inactif/dormant) :

1 Utilisez l'espace que vous jugez nécessaire.

4. Informations sur les transactions (le cas échéant) - Date et heure de la transaction : - Montant de la transaction : - Devise de la transaction : - Type de fonds concernés par la transaction : - Type de transaction (p. ex. distributeur automatique / en présentiel / courrier / téléphone / autre) : - Description de la transaction : - Personne ou entité qui effectue ou tente d'effectuer la transaction :