Annexe unic

Annexe. Gouvernement d’Andorre

1. Données de la personne qui présente la demande Nom du centre : Titulaire administratif : Professionnel responsable : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile :

2. Données du test1 Marque : Sensibilité : Spécificité :

3. Données du personnel sanitaire qui réalisera le test Nom et prénoms RPS Profession ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. .....................................................................................

4. Date et signature F La personne qui présente la demande déclare sous sa responsabilité qu’elle remplit les conditions établies par le Règlement relatif à l’utilisation des tests antigéniques pour diagnostiquer l’infection par le SARS-CoV-2, du 4 novembre 2020. Lieu et date : Signature de la personne qui présente la demande Information importante Envoyez-le à [email protected] s’il est signé électroniquement, ou sur papier au Ministère de la Santé, av. Príncep Benlloch, 30, 3e étage, AD500 Andorra la Vella. Communication d’activité de test antigénique Centres et établissements sanitaires du secteur privé

1. En cas de changement de test, la nouvelle marque doit être communiquée à l’adresse électronique [email protected]. O4 G002 - 05/11/2020 Documentation générale à joindre F Brève description du lieu où le test est réalisé et des conditions de sécurité et de confidentialité. F Explication des critères de réalisation des tests, et protocole au cas où l’on souhaite effectuer des dépistages auprès du personnel du centre sanitaire ou des entreprises auxquelles il fournit des services dans le cas d’un service de santé au travail. F Protocoles relatifs à : • Nettoyage et désinfection des espaces. • Équipement de protection. • Circuit des patients. • Réalisation du test. • Enregistrement et envoi des données. Législation applicable • Loi 15/2003, du 18 décembre, qualifiée de protection des données personnelles • Décret du 4 novembre 2020 portant approbation du Règlement relatif à l’utilisation des tests antigéniques pour diagnostiquer l’infection par le SARS-CoV-2 • Règlement réglementant les centres, les services et les établissement sanitaires et sociosanitaires du 17 juillet 2013 • Règlement du Registre des Centres, Services et établissements Saniaires et Sociosanitaires du 11 décembre 2013