Annex unic

Annex. Govern d’Andorra

1. Dades de la persona que sol·licita Nom del centre: Titular administratiu: Professional responsable: Adreça electrònica: Tel. fix/mòbil:

2. Dades del test1 Marca: Sensibilitat: Especificitat:

3. Dades del personal sanitari que farà el test Nom i cognoms RPS Professió ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. ..................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ............................................. .....................................................................................

4. Data i signatura F La persona sol·licitant declara sota la seva responsabilitat que compleix les condicions que estableix el Reglament per a l’ús dels tests d’antigen per diagnosticar la infecció per SARS-CoV-2, del 4 de novembre del 2020. Lloc i data: Signatura de la persona que sol·licita Informació important Envieu-ho a [email protected] si se signa electrònicament o en paper al Ministeri de Salut, av. Príncep Benlloch, 30, 3r pis, AD500 Andorra la Vella. Comunicació d’activitat de test d’antigen Centres i establiments sanitaris en l’àmbit privat

1. En cas que es canviï de test, cal informar de la nova marca a l’adreça electrònica [email protected]. O4 G002 - 05/11/2020 Documentació general que s'ha d'adjuntar F Breu descripció del lloc on es fa el test i condicions de seguretat i confidencialitat. F Explicació sobre els criteris per fer els tests, i protocol en cas que es vulgui fer cribratges al personal del centre sanitari o a les empreses a les quals dona servei en el cas d’un servei de salut laboral. F Protocols relatius a: • Neteja i desinfecció dels espais. • Equipament de protecció. • Circuit dels pacients. • Realització del test. • Registre i enviament de dades. Legislació aplicable • Llei 15/2003, del 18 de desembre, qualificada de protecció de dades personals • Decret del 4 de novembre del 2020 pel qual s’aprova el Reglament per a l’ús dels tests d’antigen per diagnosticar la infecció per SARS-CoV-2 • Reglament pel qual es regulen els centres, els serveis i els establiment sanitaris i sociosanitaris del 17 de juliol del 2013 • Reglament del Registre de Centres, Serveis i establiments Saniaris i Sociosanitaris de l'11 de desembre del 2013