Désignation de l'Organe de contrôle interne et de communication et du représentant auprès de l'UIFAND

Form. version 042023

Organe de contrôle interne et de communication et représentant auprès de l'UIFAND ☐ Immatriculation ☐ Modification

1. Données de l'assujetti personne physique

Nom et prénoms : Nationalité :

NIA : Nom commercial : Adresse : CP et localité :

Pays : Adresse électronique :

Tél. fixe/mobile :

2. Données de l'assujetti entité juridique

Dénomination : Nom commercial : N° d'enregistrement :

NIA : Adresse : CP et localité :

Pays : Adresse électronique :

Tél. fixe/mobile : Nom et prénoms du représentant légal : Adresse électronique :

Tél. fixe/mobile :

3. Type d'assujetti1

Assujetti financier ☐ Entité opérationnelle du système financier

☐ Compagnie d'assurances autorisée à opérer dans la branche vie ☐ Compagnie de réassurances autorisée à opérer dans la branche vie

☐ Courtier d'assurances exerçant une activité d'intermédiation en assurance dans la branche vie contre rémunération

☐ Établissement de mandats postaux

☐ Prestataire de services de paiement autorisé en vertu des lettres f) et h) du paragraphe 1 de l'article 4 de la Loi sur les services de paiement et la monnaie électronique

☐ Prestataire de services sur actifs virtuels exerçant une ou plusieurs des activités ou opérations suivantes pour le compte d'une autre personne physique ou morale (préciser laquelle ou lesquelles) : ☐ échange entre actifs virtuels et monnaies fiduciaires ☐ échange entre une ou plusieurs formes d'actifs virtuels ☐ transfert d'actifs virtuels ☐ conservation ou administration d'actifs virtuels ou d'instruments permettant le contrôle d'actifs virtuels ☐ participation à des services financiers liés à une émission ou à une vente initiale d'un actif virtuel par un émetteur et prestation de ces services

1 Assujetti conformément aux dispositions de l'article 2 de la « Loi 14/2017, du 22 juin, de prévention et de lutte contre le blanchiment d'argent ou de valeurs et le financement du terrorisme », disponible dans la rubrique « Législation » du site web de l'UIFAND (www.uifand.ad).

C. Doctor Vilanova, 15‐17, étage ‐4 ‐ AD500 Andorra la Vella ‐ Principauté d'Andorre ‐ Tél. +376 806 730 ‐ Fax +376 828 842 ‐ www.uifand.ad Assujetti non financier ☐ Comptable externe ☐ Conseiller fiscal (y compris la personne qui s'engage à fournir, directement ou par l'intermédiaire de tiers auxquels cette autre personne est liée, une aide matérielle, une assistance ou des conseils en matière fiscale à titre d'activité commerciale ou professionnelle principale) ☐ Auditeur

☐ Notaire ☐ Avocat ☐ Membre d'une autre profession juridique indépendante (à préciser :................................................................................................) Lorsqu'il participe, au nom et pour le compte de son client, à toute opération financière ou immobilière, ou lorsqu'il assiste son client dans la préparation ou la réalisation d'opérations pour le compte de celui-ci concernant : - l'achat et la vente ou d'autres actes de disposition de biens immeubles ou d'entités ; - la gestion de fonds, de titres ou d'autres actifs du client ; - l'ouverture ou la gestion de comptes bancaires, de comptes d'épargne ou de comptes-titres ; - l'organisation des apports nécessaires à la constitution, au fonctionnement ou à la gestion de sociétés ; - la constitution, le fonctionnement ou la gestion de fiducies, de sociétés, d'associations, de fondations ou de structures analogues.

☐ Économiste ☐ Gestionnaire ☐ Autre prestataire de services aux sociétés Lorsqu'il fournit certains des services suivants à des sociétés, à d'autres entités juridiques, à des instruments juridiques de fiducie et à d'autres structures fiduciaires : - constituer des sociétés ou d'autres personnes morales. - exercer les fonctions de directeur ou de fondé de pouvoir/secrétaire/administrateur d'une société, d'associé d'une association professionnelle, ou une fonction équivalente à l'égard d'autres personnes morales, ou faire en sorte qu'une autre personne exerce lesdites fonctions. - fournir un siège, une adresse commerciale ou un siège social, une adresse de correspondance ou administrative ou d'autres services connexes à une société, une association professionnelle ou toute autre personne ou structure juridique. - exercer les fonctions de fiduciaire dans une fiducie ou une fonction équivalente dans une autre structure juridique analogue ou faire en sorte qu'une autre personne exerce lesdites fonctions. - exercer les fonctions d'actionnaire nominatif pour le compte d'une autre personne ou faire en sorte qu'une autre personne exerce lesdites fonctions.

☐ Agent immobilier Lorsqu'il exerce des activités liées à l'achat et à la vente d'immeubles, ainsi que lorsqu'il agit en qualité d'intermédiaire dans le bail de biens immeubles, mais uniquement pour les transactions dont le loyer mensuel est égal ou supérieur à 10.000 euros

☐ Commerçant de biens Uniquement dans la mesure où les paiements sont effectués ou reçus en espèces et pour un montant égal ou supérieur à 10.000 euros, qu'ils soient réalisés en une seule opération ou en plusieurs opérations entre lesquelles semble exister un lien quelconque.

☐ Casino de jeux physique et/ou en ligne ☐ Autre prestataire de services de jeux de hasard physique et/ou en ligne

☐ Organisation à but non lucratif (personne ou structure juridique ou organisation, y compris les associations et les fondations, qui se consacre principalement au recouvrement ou à la libération de fonds à des fins telles que des fins caritatives, religieuses, culturelles, éducatives, sociales ou fraternelles, ou pour la réalisation d'autres types de bonnes œuvres)

☐ Personne qui négocie des œuvres d'art ou agit en qualité d'intermédiaire dans le commerce d'œuvres d'art, y compris lorsque cette activité est exercée dans des galeries d'art et des maisons de vente aux enchères Lorsque le montant de la transaction ou d'une série de transactions liées est égal ou supérieur à 10.000 euros.

☐ Personne qui entrepose des œuvres d'art, négocie des œuvres d'art ou agit en qualité d'intermédiaire dans le commerce d'œuvres d'art lorsque cette activité est exercée dans des zones franches Lorsque le montant de la transaction ou d'une série de transactions est égal ou supérieur à 10.000 euros.

☐ Gestionnaire de zones franches ☐ Opérateur de zones franches établi dans la Principauté d'Andorre

Autres assujettis ☐ Non-résident qui exerce dans la Principauté d'Andorre des activités de même nature que celles mentionnées ci-dessus À préciser :.................................................................................................................................................... ☐ Contrôleur numérique2

2 Conformément aux dispositions de la disposition additionnelle première de la Loi 24/2022, du 30 juin, sur la représentation numérique d'actifs au moyen de l'utilisation de la cryptographie et de la technologie de livre-registre distribué et blockchain

C. Doctor Vilanova, 15‐17, étage ‐4 ‐ AD500 Andorra la Vella ‐ Principauté d'Andorre ‐ Tél. +376 806 730 ‐ Fax +376 828 842 ‐ www.uifand.ad 4. Composition de l'Organe de contrôle interne et de communication

En application de l'article correspondant3 de la Loi 14/2017, du 22 juin 2017, de prévention et de lutte contre le blanchiment de capitaux ou de valeurs et le financement du terrorisme, nous informons que l'organe de contrôle interne et de communication (OCIC) chargé de l'organisation et de la surveillance du respect des règles de prévention du blanchiment de capitaux ou de valeurs est composé des membres suivants (au minimum un)4 :

NIA Nom et prénoms Fonction au sein de l'entité

5. Désignation du/des représentant(s) auprès de l'UIFAND5

En application de l'article 40.4 de la Loi 14/2017, du 22 juin 2017, de prévention et de lutte contre le blanchiment de capitaux ou de valeurs et le financement du terrorisme, nous informons de la désignation du/des représentant(s) suivant(s) auprès de l'UIFAND :

NIA Nom et prénoms Téléphone de contact Adresse électronique

6. Date et signature

, le

Signature du/des représentant(s)

3 Article 40.1 b) dans le cas des assujettis financiers et article 40.2 a) pour les autres assujettis qui sont des entités juridiques. 4 Conformément à l'article 40.3 de ladite loi, les assujettis non financiers qui sont des personnes physiques titulaires des activités qui déterminent leur qualité d'assujettis ont la qualité d'organe de contrôle interne et de communication. 5 Conformément à l'article 40.4 de ladite loi, les assujettis doivent désigner au minimum un dirigeant membre de l'Organe de contrôle interne et de communication qui doit agir en qualité de représentant auprès de l'UIFAND.

C. Doctor Vilanova, 15‐17, étage ‐4 ‐ AD500 Andorra la Vella ‐ Principauté d'Andorre ‐ Tél. +376 806 730 ‐ Fax +376 828 842 ‐ www.uifand.ad Information importante

a) Le présent formulaire doit être remis sur support papier ou électronique, dûment signé, aux adresses suivantes, selon le cas :

Adresse physique : Unité de renseignement financier d'Andorre ‐UIFAND‐ C/ Dr. Vilanova 15‐17, étage ‐4 AD500 Andorra la Vella Adresse électronique : [email protected]

b) Dans le cas des personnes morales, le présent formulaire doit être accompagné du document attestant la désignation de l'Organe de contrôle interne et de communication et du/des représentant(s) auprès de l'UIFAND.

c) Délai de présentation : immédiatement à compter du moment où la personne physique ou morale devient assujettie.

d) Toute modification des informations contenues dans le présent document doit être dûment notifiée à l'UIFAND dans un délai maximal de quinze jours, au moyen de la remise d'une mise à jour du présent formulaire.

e) La nomination du représentant auprès de l'UIFAND ne doit pas être confondue avec la nomination du représentant légal de la société, bien que les deux fonctions puissent être exercées par la même personne.

f) Dans le cas d'assujettis appartenant à un groupe, les obligations relatives à l'Organe de contrôle interne et de communication et au/aux représentant(s) auprès de l'UIFAND peuvent être remplies au niveau du groupe. Toutefois, chaque assujetti qui fait partie du groupe doit remettre son formulaire correspondant.