Annexe unic

Annexe. Gouvernement d'Andorre

1. Données du bénéficiaire Nom ou raison sociale : N° de registre fiscal (NRT) : Nom de la personne de contact : Adresse électronique : Téléphone fixe/mobile : Période : 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre 4e trimestre

2. Données des moyens de transport Numéro d' Kilomètres Litres Classification Remboursement / litre Montant immatriculation parcourus consommés Euro remboursement ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ...................................

Total remboursement : ..................................

3. Demande complémentaire / rectificative Numéro de la déclaration originaire : Total remboursement demande complémentaire / rectificative : Total remboursement demande originaire : Versement / Remboursement :

4. Coordonnées bancaires Montant à verser : .........................................................€ Mode de paiement : Prélèvement bancaire Autres Montant à rembourser : .........................................................€ Mode de remboursement : Virement Demande de remboursement partiel de l'IE sur les hydrocarbures Règlement de mesures exceptionnelles pour faire face à l'augmentation des prix des hydrocarbures H5 G143 - 19/12/2022 Numéro : DU-204

24. IBAN : AD_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

25. Titulaire du compte :

5. Date et signature Lieu et date : Signature du déclarant ou de son représentant Législation applicable • Loi 29/2021, du 28 octobre, qualifiée de protection des données personnelles (LQPD). • Accord du 4 décembre 2013 qui réglemente le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique.