Annexe unic

Annex. Govern d’Andorra

1. Dades del beneficiari Nom o raó social: Núm. de registre tributari (NRT): Nom de la persona de contacte: Adreça electrònica: Telèfon fix/mòbil: Període:  1er trimestre  2n trimestre  3er trimestre  4t trimestre

2. Dades dels mitjans de transport Número de Quilometres Litres Classificació Devolució / litre Import matrícula realitzats consumits Euro devolució ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............................... ................................... ...................................

Total devolució: ..................................

3. Sol·licitud addicional / substitutiva Número de la declaració originaria: Total devolució sol·licitud addicional / substitutiva: Total devolució sol·licitud originària: Ingrés / Devolució:

4. Dades bancàries Import a ingressar: .........................................................€ Forma de pagament:  Domiciliació bancària  Altres Import a retornar: .........................................................€ Forma de devolució:  Transferència Sol·licitud de devolució parcial de l’IE sobre els hidrocarburs Reglament de mesures excepcionals per fer front a l’increment dels preus dels hidrocarburs H5 G143 - 19/12/2022 Número: DU-204

24. IBAN: AD_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

25. Titular del compte:

5. Data i signatura Lloc i data: Signatura de la persona que declara o del seu representant Legislació aplicable • Llei 29/2021, del 28 d'octubre, qualificada de protecció de dades personals (LQPD). • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del Registre de Dades Tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública.