Annexe 1

Annex I

CONSENTIMENT INFORMAT En/Na,.…, major d’edat i resident a Andorra. DECLARO:

• Que se m’ha explicat i entenc en què consisteix la prova pilot del MAAS basada en la diabetis mellitus 2.
• Que entenc, com a persona afectada de diabetis mellitus 2, que compleixo els criteris perquè em puguin incloure en aquesta prova pilot.
• Que com a pacient que participa en aquesta prova pilot del MAAS basada en la diabetis mellitus 2, tinc dret a:
• Adherir-me a participar voluntàriament en aquesta prova pilot si el meu metge de capçalera és un dels metges adherits a la prova pilot com a metge de capçalera referent (MCR), el qual, juntament amb la infermera gestora (IG) que em sigui assignada, constitueixen els meus professionals de referència en relació amb les prestacions assistencials a les quals he de poder accedir segons la ruta assistencial creada per aquesta prova pilot i d’acord amb el que s’estableix a la Guia d’actuació corresponent.
• Escollir lliurement, entre els professionals adherits a la prova pilot, els professionals especialistes referents (PER) i altres professionals sanitaris als quals el meu MCR em pot haver de referir durant el transcurs de la prova.
• Que aquesta prova pilot em dóna dret a:
• Que el meu MCR em lliuri el carnet del diabètic, en el qual queden reflectides les meves dades assistencials relacionades amb l’atenció rebuda en relació amb la meva malaltia diabètica i l’evolució al llarg de la prova pilot.
• Que el meu MCR em lliuri el llibret de tiquets en el qual s’indiquen els actes, les proves diagnòstiques i els productes, inclosos els fàrmacs, als quals he de poder accedir d’acord amb la ruta assistencial i amb la Guia d’actuació corresponent, que han estat especialment desenvolupades per aquesta prova pilot.
• A beneficiar-me del model de finançament especialment creat per aquesta prova pilot, sabent que s’articula per mitjà del tercer pagador, i que la meva participació es limita a satisfer únicament el 10% de les tarifes de responsabilitat de la CASS dels actes, les proves diagnòstiques i els productes, inclosos els fàrmacs, als quals pugui haver d’accedir d’acord amb aquesta ruta i la Guia d’actuació corresponent.
• A rebre una atenció telefònica o telemàtica (per correu electrònic) continuada per resoldre totes les incidències que puguin aparèixer en relació amb la meva malaltia diabètica, accedint:
• Al meu MCR o IG tots els dies laborables de 8 a 18 h, o
• Al 116 (centre regulador) els dies laborables fora d’aquests horaris i les 24 h durant els caps de setmana i dies festius.
• Que totes les meves dades assistencials generades durant la prova pilot siguin tractades d’acord amb la normativa vigent en matèria de protecció de dades.
• Que, com a pacient que participa en aquesta prova pilot de la diabetis mellitus 2 del MAAS, em comprometo a:
• Escollir, d’entre el conjunt de professionals que disposen de conveni amb la CASS, els meus professionals especialistes referents (PER) i altres professionals sanitaris als quals el meu MCR em pugui haver de derivar durant el transcurs de la prova.
• Fer un bon ús del carnet del diabètic, autoritzant que s’hi puguin incloure i fer constar totes les dades assistencials relacionades amb l’atenció rebuda en relació amb la meva malaltia diabètica i la seva evolució al llarg de la prova pilot.
• Fer un bon ús del llibret de tiquets en el qual s’indiquen els actes, les proves diagnòstiques i els productes, inclosos els fàrmacs, als quals he de poder accedir, i respectar la ruta assistencial de la prova pilot d’acord amb la Guia d’actuació corresponent.
• Fer un bon ús dels serveis i recursos que se’m posen a disposició en el marc d’aquesta prova pilot, renunciant a fer qualsevol altre ús indegut dels serveis i recursos amb dret al finançament de la CASS en relació amb la meva malaltia diabètica.
• Informar el meu MCR de tots els altres actes, proves diagnòstiques i qualsevol altre procés assistencial al qual m’hagi pogut sotmetre per raons del meu estat de salut, a Andorra i a l’estranger, durant el transcurs de la prova pilot.
• Notificar al meu MCR la meva voluntat de renunciar a continuar adherit a la prova pilot de la diabetis mellitus 2 del MAAS i a retornar-li, si s’escau, el meu llibre de tiquets. En conseqüència, dono el meu consentiment per ser inclòs/inclosa i participar com a pacient en la prova pilot del MAAS basada en la diabetis mellitus

2. Nom i cognoms del professional que informa: Telèfon: Adreça: Lloc i data: Adreça electrònica: Lloc i data: (signatura del professional) (signatura del pacient)