Demande de radiation de la Liste en application du chapitre neuvième de la Loi 14/2017

Demande de radiation de la Liste

Base juridique : article 53 de la Loi 14/2017, lequel dispose que la Commission permanente doit évaluer les demandes de radiation de la Liste formulées par les parties concernées et statuer sur celles-ci de manière motivée.

1. Date et numéro de la Décision de la Commission permanente dont découle la mesure restrictive

2. Données d'identification et coordonnées de la personne qui présente la demande 2.1 – Personne physique - Nom et prénoms - Document d'identité (passeport, carte nationale d'identité ou autre) : - N° du document d'identité : - Nationalité : - Lieu et date de naissance : - Profession : - Adresse de résidence : - Pays de résidence : 2.2 – Personne morale - Dénomination sociale : - Documents d'identification (NRT, Registre des sociétés ou autre) : - N° du document d'identification : - Forme juridique : - Année de constitution : - Objet social : - Adresse :

- Pays : - Nom et prénoms des représentants légaux :

3. Données d'identification et coordonnées de la personne inscrite sur la Liste1 3.1 – Personne physique - Nom et prénoms - Document d'identité (passeport, carte nationale d'identité ou autre) : - N° du document d'identité : - Nationalité : - Lieu et date de naissance : - Profession : - Adresse de résidence : - Pays de résidence : 3.2 – Personne morale - Dénomination sociale : - Documents d'identification (NRT, Registre des sociétés ou autre) : - N° du document d'identification : - Forme juridique : - Année de constitution : - Objet social : - Adresse : - Pays : - Nom et prénoms des représentants légaux :

1 À remplir uniquement dans les cas où la personne qui présente la demande et celle qui figure sur la Liste sont différentes.

4.Motif pour lequel la radiation de la Liste est demandée2

2 Dans ce paragraphe, il convient d'expliquer pourquoi il est considéré que la désignation de la personne pour laquelle la présente demande est présentée ne remplit pas ou a cessé de remplir les critères d'inscription sur la Liste.

5. Autres informations pouvant être pertinentes ou présenter un intérêt 3

3 Décrivez dans ce paragraphe toute information complémentaire que vous estimez pouvoir être pertinente ou présenter un intérêt pour justifier la demande de radiation de la Liste, telle que votre emploi et/ou activité professionnelle ou des informations sur votre patrimoine et/ou les actifs en votre possession.

6. Documents pouvant justifier la demande4

7. Date, signature et cachet ______________________, le _______ _______________ _______________________ Signature

Cachet

4 Énumérez dans ce paragraphe les documents dont vous joignez une copie au présent formulaire, en indiquant, le cas échéant, les motifs pour lesquels vous estimez qu'ils justifient la présentation de la demande de radiation de la Liste.

En cas de décès de la personne pour laquelle la radiation de la Liste est demandée, une copie du certificat de décès ou d'un document officiel similaire doit obligatoirement être jointe à la présente demande, et il doit être indiqué si figure sur la Liste un quelconque bénéficiaire légal du patrimoine du défunt ou une personne détenant, conjointement, les actifs du défunt.