Déclaration d'opération suspecte

1. Données générales Dénomination légale du sujet obligé : Représentant/s auprès de l'UIF : 2. Documentation jointe1 F F Copie des documents d'identification de la personne F F Actes notariés F F Documentation bancaire sur support papier F F Documentation bancaire sur support électronique F F Copie de la fiche Know Your Customer F F Autre documentation justificative (préciser) : .......................................................................................................................................................................................................................... 3. Date, signature et cachet Lieu et date : Signature du représentant légal

Cachet Déclaration d'opération suspecte 1. Il est obligatoire de joindre les quatre annexes, même si l'on ne dispose pas des informations requises. 11/11/2019

1. Données du client 1 Nombre total de personnes signalées : Nom et prénoms : Document d'identification : passeport DNI

Autre Numéro du document d'identification :

Nationalité : Lieu de naissance :

Date de naissance : Profession : Adresse de résidence : Pays de résidence : Annexe 1 - Personne physique 1. Imprimez le nombre de copies nécessaires de la présente annexe pour remplir les données de toutes les personnes physiques. 11/11/2019

1. Données du client 1 Nombre total de personnes signalées : Nom de la société :

Forme juridique : Objet social : Adresse :

Pays : Nom et prénoms des représentants légaux :2 Annexe 2 - Personne morale 1. Imprimez le nombre de copies nécessaires de la présente annexe pour remplir les données de toutes les personnes morales. 2. Identification du/des représentant/s conformément à l'annexe 1. 11/11/2019

1. Données du client Le client est le véritable ayant droit ou le bénéficiaire effectif :1 Oui Non2 2. Commentaires (facultatif) Annexe 3 - Bénéficiaire effectif 1. Définition du véritable ayant droit ou bénéficiaire effectif : Article 3 paragraphe 3 de la Loi 14/2017, du 22 juin, de prévention et de lutte contre le blanchiment d'argent ou de valeurs et le financement du terrorisme. 2. Si le client n'est pas le véritable ayant droit ou le bénéficiaire effectif, veuillez joindre, dûment remplie, l'identification de celui-ci conformément à l'annexe 1. 11/11/2019

1. Description des faits ayant donné lieu à la déclaration d'opération suspecte Annexe 4 - Description des faits1 1. Exposé de toutes les circonstances de l'opération suspecte dont on dispose : liste des opérations, dates précises, montants, forme et lieux d'exécution de l'opération, autres personnes liées, ...

Si davantage d'espace est nécessaire, imprimez la même annexe autant de fois que nécessaire en indiquant (« suite ») au début. 11/11/2019