Annexe unic

Annexe. Gouvernement d'Andorre

1. Données du déclarant (débiteur de la retenue) N° de registre fiscal (NRT) : Nom et prénoms ou raison sociale : Représentant légal :1 NRT : Passeport/DNI :

2. Période de déclaration Année : N° de période : Autoliquidation complémentaire Code IM de la déclaration initiale (formulaire conjoint CASS) : Autoliquidation hors délai

3. Retenue et versements à titre d'acompte à liquider Nombre de lignes du 312-A : Total retenue ou versement à titre d'acompte :

4. Mode de paiement Domiciliation bancaire Autres IBAN :2 AD (S'il est différent de celui indiqué dans la déclaration d'existence) Titulaire du compte :3

5. Déclaration, date et signature Le déclarant affirme que l'impôt net (quota de liquidació) indiqué dans la présente autoliquidation a été calculé conformément aux dispositions légales qui régissent l'impôt faisant l'objet de la présente déclaration. Lieu et date : Signature du représentant IRPF/IRNR - Relevé des retenues et versements à titre d'acompte Revenus du travail soumis à l'obligation de cotisation à la CASS

1. Uniquement pour les entités ou les personnes physiques disposant de pouvoirs spéciaux ou si la situation du contribuable l'exige (mineurs et autres personnes dépourvues de la capacité d'exercice).

2. Joignez une copie de la carte de domiciliation bancaire (le numéro de compte ne sera utilisé que pour la présente autoliquidation).

3. Indiquez le titulaire du compte en cas de domiciliation bancaire. H5 G048 - 15/01/2015 Numéro : 312 Espace réservé à l'administration Mode de remboursement 4 Virement bancaire Chèque IBAN :2 AD (S'il est différent de celui indiqué dans la déclaration d'existence) Titulaire du compte :3 Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 qui régit le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. • Loi 5/2014, du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Règlement d'application de la Loi 5/2014, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Loi 94/2010 de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux. • Règlement d'application de la Loi 94/2010 de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux.

4. Le remboursement s'applique uniquement en cas de versement indu. Gouvernement d'Andorre

1. Retenue et versements à titre d'acompte à liquider CASS IRPF N° de NRT du Nom et prénoms Code Rémunération Pérriode Période Montant % de Retenue ou versement ligne travailleur du travailleur concept1 Concept brute d'imputation fiscale2 paiement cotisé retenue à titre d'acompte effectué .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... .......................................

Total retenue ou versement à titre d'acompte : .......................................

2. Date et signature Lieu et date : Signature IRPF/IRNR - Relevé des retenues et versements à titre d'acompte : autoliquidation complémentaire ou hors délai

1. Le code du concept de rémunération doit être indiqué.

2. Le mois et l'année doivent être indiqués. H5 G049 - 16/01/2014 Numéro : 312-A Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 qui régit le fichier de données personnelles du registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. Gouvernement d'Andorre

1. Données du déclarant N° de registre fiscal (NRT) : Nom et prénoms : Représentant légal :1 NRT : N° de passeport/DNI :

2. Période de déclaration Année : N° de la période : Autoliquidation complémentaire N° de la déclaration initiale :

3. Calcul du montant du paiement échelonné Option 1 Impôt net (quota de liquidació) de l'exercice précédent : 5. ............................................................................. € Paiement échelonné (5 x 50 %) 6. ............................................................................. € Option 2 Revenus nets provenant d'activités économiques de l'exercice précédent : 7. ............................................................................. € Paiement échelonné (7 x 5 %) 8. ............................................................................. €

4. Calcul final en cas de dépôt d'une déclaration complémentaire Solde d'impôt (à payer ou à restituer) de la liquidée initiale : ............................................................................. € Solde d'impôt (à payer ou à restituer) de la liquidation finale : ............................................................................. €

5. Mode de paiement Domiciliation bancaire Autres IBAN :2 AD (S'il est différent de celui indiqué dans la déclaration d'existence) Titulaire du compte :3 IRPF - Paiement échelonné. Exercice 20...........

1. Uniquement pour les personnes physiques disposant de pouvoirs spéciaux ou si la situation du contribuable l'exige (mineurs et autres personnes dépourvues de la capacité d'exercice).

2. Ne remplissez le code IBAN que si vous souhaitez domicilier ce paiement sur un compte différent de celui de votre déclaration d'existence.

3. Indiquez le titulaire du compte en cas de domiciliation bancaire. H5 G050 - 16/01/2014 Numéro : 320

6. Déclaration, date et signature J'affirme que le paiement indiqué dans la présente liquidation de l'impôt a été calculé conformément aux dispositions légales qui régissent l'impôt faisant l'objet de la présente déclaration. Lieu et date : Signature Espace réservé à l'administration Mode de remboursement 4 Virement bancaire Chèque IBAN :2 AD (S'il est différent de celui indiqué dans la déclaration d'existence) Titulaire du compte :3 Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 qui régit le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. • Loi 5/2014, du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Règlement d'application de la Loi 5/2014, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques.

4. Le remboursement s'applique uniquement en cas de versement indu. Gouvernement d'Andorre

1. Données du déclarant N° de registre fiscal (NRT) : Nom et prénoms ou raison sociale : Représentant légal :1 N° de passeport/DNI :

2. Calcul du montant de l'acompte Impôt net (quota de liquidació) de l'exercice précédent (a) : ...........................................................................€ Acompte (a x 50%) : ........................................................................... €

3. Mode de paiement Domiciliation bancaire Autres IBAN :2 AD (S'il est différent de celui indiqué dans la déclaration d'existence) Titulaire du compte :3

4. Déclaration, date et signature J'affirme que le paiement indiqué dans la présente liquidation de l'impôt a été calculé conformément aux dispositions légales qui régissent l'impôt faisant l'objet de la présente déclaration. Lieu et date : Signature Législation applicable • Loi 95/2010 de l'impôt sur les sociétés. • Règlement d'application de la Loi 95/2010 et 96/2010 de l'impôt sur les sociétés et de l'impôt sur le revenu des activités économiques. • Loi 94/2010 de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux. • Règlement d'application de la Loi 94/2010 de l'impôt sur le revenu des non-résidents fiscaux. • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 qui régit le fichier de données personnelles du registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. Acompte. Exercice 20............. IS IRNR

1. Uniquement pour les personnes physiques disposant de pouvoirs spéciaux ou si la situation du contribuable l'exige (mineurs et autres personnes dépourvues de la capacité d'exercice).

2. Ne remplissez le code IBAN que si vous souhaitez domicilier ce paiement sur un compte différent de celui de votre déclaration d'existence.

3. Indiquez le titulaire du compte en cas de domiciliation bancaire. H5 Gxxx - 16/01/2014 Numéro : 810 Gouvernement d'Andorre

1. Données du contribuable Numéro de registre fiscal (NRT) : Exercice de début/renonciation d'application de la modalité demandée (année) :

2. Conditions Le contribuable certifie que son chiffre d'affaires de l'exercice immédiatement précédent ne dépasse pas 300.000 euros. Si le contribuable exerce une activité professionnelle, le chiffre d'affaires de l'exercice immédiatement précédent ne dépasse pas 150.000 euros. L'option pour ce régime est facultative, mais, s'il l'exerce, ce régime est obligatoire pour l'ensemble des activités économiques qu'il réalise. S'il opte pour ce régime, il le fait pour une période minimale de trois ans. En cas de renonciation, il doit la communiquer au ministère chargé des finances au moyen de ce même formulaire.

3. Date et signature Lieu et date : Nom et prénoms du représentant : Signature du représentant Législation applicable • Loi 95/2010 de l'impôt sur les sociétés. • Règlement d'application de la Loi 95/2010 et 96/2010 de l'impôt sur les sociétés et de l'impôt sur le revenu des activités économiques. • Loi 5/2014 de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Règlement d'application de la Loi 5/2014 de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 qui régit le fichier de données personnelles du registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. Déclaration d'existence - Régime forfaitaire (détermination objective) de la base d'imposition IRPF/IS Demande Renonciation Exclusion H5 G001F - 16/01/2014 Numéro : 001-F