Annex unic

Annex. Govern d’Andorra

1. Dades del declarant (retenidor) Núm. de registre tributari (NRT): Nom i cognoms o raó social: Representant legal:1 NRT: Passaport/DNI:

2. Període de liquidació Any: Núm. de període:  Autoliquidació addicional Codi IM declaració originària (formulari conjunt CASS):  Autoliquidació extemporània

3. Retenció i ingressos a compte per liquidar Nombre de files del 312-A: Total retenció o ingrés a compte:

4. Forma de pagament  Domiciliació bancària  Altres IBAN:2 AD      (Si és diferent de l’informat en la declaració censal) Titular del compte:3

5. Declaració, data i signatura La persona declarant manifesta que la quota de liquidació consignada en aquesta autoliquidació s’ha calculat d’acord amb el que estableixen les disposicions legals que regulen l’impost objecte d’aquesta declaració. Lloc i data: Signatura del representant IRPF/IRNR - Relació de retencions i ingressos a compte Rendes del treball sotmeses a l’obligació de cotització a la CASS

1. Només per a les entitats o persones físiques amb poders especials o si la condició de l’obligat tributari ho requereix (persones menors i altres persones sense capacitat d’obrar).

2. Adjunteu una còpia de la targeta de domiciliació bancària (el número de compte només s’utilitzarà per a aquesta autoliquidació).

3. Indiqueu el titular del compte en el cas de domiciliació bancària. H5 G048 - 15/01/2015 Número: 312 Espai reservat a l'administració Forma de devolució 4  Transferència bancària  Xec IBAN:2 AD      (Si és diferent de l’informat en la declaració censal) Titular del compte:3 Legislació aplicable • Llei qualificada de protecció de dades personals, del 18 de desembre del 2003. • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del Registre de Dades Tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública. • Llei 5/2014, del 24 d’abril, de l’impost sobre la renda de les persones físiques. • Reglament d’aplicació de la Llei 5/2014, de l’impost sobre la renda de les persones físiques. • Llei 94/2010 de l'impost sobre la renda dels no-residents fiscals. • Reglament d'aplicació de la Llei 94/2010 de l'impost sobre la renda dels no-residents fiscals.

4. La devolució és únicament per ingrés indegut. Govern d’Andorra

1. Retenció i ingressos a compte a liquidar CASS IRPF Núm. NRT del Nom i cognoms Codi Retribució Perídode Període Import % de Retenció o ingrés fila treballador del treballador concepte1 Concepte íntegra d'imputació fiscal2 pagament cotitzat retenció a compte practicat .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... ....................................... .......... ................................. ........................................................................................................... ...................... ............................................................. ................................ ........... / ........................ ....................... ................................. ................... .......................................

Total retenció o ingrés a compte: .......................................

2. Data i signatura Lloc i data: Signatura IRPF/IRNR - Relació de retencions i ingressos a compte: autoliquidació addicional o extemporània

1. Cal indicar el codi del concepte retributiu.

2. Cal indicar el mes i l’any. H5 G049 - 16/01/2014 Número: 312-A Legislació aplicable • Llei qualificada de protecció de dades personals, del 18 de desembre del 2003. • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del registre de dades tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública. Govern d’Andorra

1. Dades del declarant Núm. de registre tributari (NRT): Nom i cognoms: Representant legal:1 NRT: Núm. de passaport/DNI:

2. Període de liquidació Any: Núm. del període:  Autoliquidació addicional Núm. declaració originària:

3. Càlcul de l’import del pagament fraccionat  Opció 1 Quota de liquidació de l’exercici anterior: 5. ............................................................................. € Pagament fraccionat (5 x 50 %) 6. ............................................................................. €  Opció 2 Rendes netes procedents d’activitats econòmiques de l’exercici anterior: 7. ............................................................................. € Pagament fraccionat (7 x 5 %) 8. ............................................................................. €

4. Càlcul final en el cas de presentació d’una declaració addicional Quota diferencial de la liquidada originària: ............................................................................. € Quota diferencial de la liquidació final: ............................................................................. €

5. Forma de pagament  Domiciliació bancària  Altres IBAN:2 AD      (Si és diferent de l’informat en la declaració censal) Titular del compte:3 IRPF - Pagament fraccionat. Exercici 20...........

1. Només per a les persones físiques amb poders especials o si la condició de l’obligat tributari ho requereix (persones menors i altres persones sense capacitat d’obrar).

2. Ompliu el codi IBAN només si voleu domiciliar aquest pagament per un compte diferent del de la vostra declaració censal.

3. Indiqueu el titular del compte en el cas de domiciliació bancària. H5 G050 - 16/01/2014 Número: 320

6. Declaració, data i signatura Manifesto que el pagament consignat en aquesta liquidació s’ha calculat d’acord amb el que estableixen les disposicions legals que regulen l’impost objecte d’aquesta declaració. Lloc i data: Signatura Espai reservat a l'administració Forma de devolució 4  Transferència bancària  Xec IBAN:2 AD      (Si és diferent de l’informat en la declaració censal) Titular del compte:3 Legislació aplicable • Llei qualificada de protecció de dades personals, del 18 de desembre del 2003. • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del Registre de Dades Tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública. • Llei 5/2014, del 24 d’abril, de l’impost sobre la renda de les persones físiques. • Reglament d’aplicació de la Llei 5/2014, de l’impost sobre la renda de les persones físiques.

4. La devolució és únicament per ingrés indegut. Govern d’Andorra

1. Dades del declarant Núm. de registre tributari (NRT): Nom i cognoms o raó social: Representant legal:1 Núm. passaport/DNI:

2. Càlcul de l'import del pagament a compte Quota de liquidació de l’exercici anterior (a): ...........................................................................€ Pagament a compte (a x 50%): ........................................................................... €

3. Forma de pagament  Domiciliació bancària  Altres IBAN:2 AD      (Si és diferent de l’informat en la declaració censal) Titular del compte:3

4. Declaració, data i signatura Manifesto que el pagament consignat en aquesta liquidació s’ha calculat d’acord amb el que estableixen les disposicions legals que regulen l’impost objecte d’aquesta declaració. Lloc i data: Signatura Legislació aplicable • Llei 95/2010 de l'impost sobre societats. • Reglament d'aplicació de la Llei 95/2010 i 96/2010 de l’impost sobre societats i de l’impost sobre la renda de les activitats econòmiques. • Llei 94/2010 de l'impost sobre la renda dels no-residents fiscals. • Reglament d'aplicació de la Llei 94/2010 de l'impost sobre la renda dels no-residents fiscals. • Llei qualificada de protecció de dades personals, del 18 de desembre del 2003. • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del registre de dades tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública. Pagament a compte. Exercici 20.............  IS  IRNR

1. Només per a les persones físiques amb poders especials o si la condició de l’obligat tributari ho requereix (persones menors i altres persones sense capacitat d’obrar).

2. Ompliu el codi IBAN només si voleu domiciliar aquest pagament per un compte diferent del de la vostra declaració censal.

3. Indiqueu el titular del compte en el cas de domiciliació bancària. H5 Gxxx - 16/01/2014 Número: 810 Govern d’Andorra

1. Dades de l'obligat tributari Número de registre tributari (NRT): Exercici d’inici/renúncia d’aplicació de la modalitat sol·licitada (any): 

2. Condicions L’obligat tributari certifica que la seva xifra de negoci de l’exercici immediatament anterior no supera els 300.000 euros. En cas que l’obligat tributari desenvolupi una activitat professional, la xifra de negoci de l’exercici immediatament anterior no supera els 150.000 euros. L’opció d’acollir-se a aquest règim és voluntària, però en cas de fer-ho, aquest règim serà obligatori per a la totalitat d’activitats econòmiques que realitzi. Si opta per acollir-s’hi, ho farà per un període mínim de tres anys. En cas de renúncia, ho ha de comunicar al ministeri encarregat de les finances mitjançant aquest mateix formulari.

3. Data i signatura Lloc i data: Nom i cognoms del representant: Signatura del representant Legislació aplicable • Llei 95/2010 de l'impost sobre societats. • Reglament d'aplicació de la Llei 95/2010 i 96/2010 de l’impost sobre societats i de l’impost sobre la renda de les activitats econòmiques. • Llei 5/2014 de l'impost sobre la renda de les persones físiques. • Reglament d'aplicació de la Llei 5/2014 de l'impost sobre la renda de les persones físiques. • Llei qualificada de protecció de dades personals, del 18 de desembre del 2003. • Acord del 4 de desembre del 2013 que regula el fitxer de dades personals del registre de dades tributàries del Ministeri de Finances i Funció Pública. Declaració censal - Determinació objectiva de la base de tributació IRPF/IS  Sol·licitud  Renúncia  Exclusió H5 G001F - 16/01/2014 Número: 001-F