Article 3. Interventions de l'Essai pilote

Article 3. Interventions de l'Essai pilote

1. L'Essai pilote consiste en la mise en œuvre d'un modèle de soins proactif et intégré pour les patients ayant des besoins complexes, axé sur une prise en charge personnalisée, interdisciplinaire et centrée sur le patient.

2. Les stratégies de prise en charge suivantes sont établies : • Suivi continu par une équipe multidisciplinaire (médecin référent, soins infirmiers de premier recours, gestionnaire de cas, travail social et spécialistes hospitaliers si nécessaire). • Coordination entre les niveaux de soins et intégration avec le Dossier médical partagé d'Andorre (HCCA). • Élaboration et mise à jour d'un plan d'intervention individualisé et partagé (PIIC). • Éducation sanitaire du patient et de l'entourage familial/aidant (autosoins, décompensations, utilisation des ressources).

3. À ces fins, le ministère chargé de la santé approuve le document « Guide de soins de l'Essai pilote pour la mise en œuvre du parcours de soins du patient chronique complexe en Andorre », qui définit les modalités de fonctionnement et d'évaluation de l'Essai pilote ainsi que l'ensemble des prestations qui le composent.