Article 10. Établissement du dossier médical

Article 10. Établissement du dossier médical

1. L'établissement du dossier médical doit être effectué dans le respect des dispositions du manuel d'utilisation du dossier médical et conformément aux instructions, recommandations et bonnes pratiques que le Gouvernement, le ministère chargé de la santé et les autres institutions ou autorités compétentes établissent à cet effet en application et en développement du présent Règlement.

2. Les annotations portées au dossier médical doivent être effectuées de manière intelligible, ordonnée, séquentielle, véridique et actualisée, en évitant dans la mesure du possible l'utilisation de symboles et d'abréviations ; l'auteur doit s'identifier dans toutes les annotations et suivre les directives émises par le gestionnaire du dossier médical dans son manuel d'utilisation et par l'autorité sanitaire.

3. Toute information intégrée au dossier médical doit être signée et datée, de manière à identifier clairement la personne qui l'y a introduite.

4. Les annotations subjectives des médecins et autres professionnels de santé qui interviennent dans le processus de soins, les données touchant à l'intimité sexuelle des personnes, les soupçons de maltraitance et, en général, les informations qui ne sont pas communiquées au patient en raison d'un état avéré de nécessité thérapeutique, doivent figurer clairement identifiées afin d'en faciliter la dissociation le cas échéant.

5. Les professionnels ayant accès à l'HCC doivent consigner les actes qu'ils effectuent auprès des usagers du système de santé public directement dans l'HCC, à l'exception de ceux qui exercent dans des établissements de santé qui, en raison de leurs prestations de service, peuvent nécessiter des supports technologiques spécifiques. Dans ce cas, ils doivent prévoir et mettre en place les solutions technologiques nécessaires garantissant l'introduction des contenus dans l'HCC ou leur interopérabilité effective avec la solution technologique qui supporte l'HCC.