Article 7

Article 7.

Entente préalable La Caisse andorrane de sécurité sociale doit exprimer son accord préalable pour rembourser les actes qui ne figurent pas dans la Nomenclature et d'autres actes expressément indiqués. A. Indépendamment des cas indiqués dans d'autres textes réglementaires, doivent être soumis à la formalité de l'entente préalable :

1. Les actes qui ne figurent pas dans la Nomenclature et qui sont remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l'article 4.

2. Les actes ou traitements pour lesquels l'obligation d'entente préalable est indiquée dans la Nomenclature au moyen d'une mention particulière ou par la lettre E.

3. Les procédures de laboratoire qui figurent au Chapitre I du Titre XV de la Nomenclature.

B. Lorsque l'acte doit être soumis à cette formalité, le malade s'oblige, préalablement à l'exécution de cet acte, à adresser une demande d'entente préalable au Contrôle médical — remplie et signée par le médecin qui doit pratiquer cet acte — y compris dans les cas d'honoraires payés directement au médecin.

Lorsque l'acte consiste en une ou plusieurs procédures de laboratoire mentionnées à l'alinéa A3 du présent article, la demande d'entente préalable doit être remplie et signée par le titulaire du laboratoire qui doit effectuer cet acte.

Lorsque l'acte doit être effectué par un professionnel de niveau intermédiaire, la demande d'entente préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui l'a prescrit ou de la copie de cette ordonnance.

Lorsque les honoraires sont payés par la Caisse directement au prestataire des services, notamment en cas d'accident du travail, la demande d'entente préalable est transmise à la Caisse par le prestataire et non par le patient.

C. La date d'envoi de la demande d'entente préalable est attestée par le cachet et la date de la poste ou par la date de remise au service de conseil médical.

La réponse de la Caisse doit être adressée au malade ou au professionnel de santé, selon le cas, dans le délai de 10 jours suivant la réception de la demande.

Si le malade ou le professionnel de santé ne reçoit aucune réponse dans ce délai, l'accord est réputé accordé.

Dans ce dernier cas, le Contrôle médical peut toujours intervenir pour donner son avis à la Caisse sur la prise en charge de la poursuite du traitement ou des actes.

En cas d'urgence manifeste, le médecin effectue l'acte mais doit néanmoins accomplir la formalité indiquée ci-dessus en y inscrivant la mention : « acte d'urgence ».

Si le médecin prescrit l'exécution urgente d'un acte par un autre professionnel de santé, le premier doit indiquer dans sa prescription qu'il s'agit d'un acte urgent, et le second inscrit dans la demande d'entente préalable faite « a posteriori » la mention « Acte urgent ».

D. Lorsque la demande d'entente préalable porte sur la réalisation d'appareils de prothèse dentaire ou sur des actes d'orthopédie dento-faciale, l'absence de réponse de la Caisse pendant une période de trois semaines (par dérogation à la règle générale prévue à l'alinéa C) équivaut au rejet de la demande et permet à l'assuré d'engager la procédure prévue par la législation en vigueur.

Les demandes d'entente préalable sont effectuées sur les formulaires établis à cet effet par la Caisse.