Annexe unic

Annexe. Gouvernement d'Andorre Exercice : Numéro de proposition de liquidation de l'impôt : Espace réservé à l'administration fiscale Données du contribuable N° de registre fiscal (NRT) : Nom et prénoms : Adresse électronique : Tél. fixe/mobile : Domicile fiscal : Paroisse : Localité : Rue : N° : Esc. : Étage : Porte : Complément : Informations relatives au conjoint ou au partenaire N° de registre fiscal (NRT) : Base d'imposition générale communiquée : Nom et prénoms : Informations relatives aux descendants ouvrant droit à réduction Nombre de descendants ouvrant droit à réduction : Informations relatives aux ascendants ouvrant droit à réduction Nombre d'ascendants ouvrant droit à réduction :

1. Versement/remboursement du montant résultant de la proposition de liquidation de l'impôt (à remplir par le contribuable) Montant à verser : ................................................................ € Mode de paiement : Prélèvement bancaire Autres Montant à rembourser : ................................................................ € Mode de remboursement : Virement 2 IBAN : AD Titulaire du compte :

2. Signature et acceptation de la proposition de liquidation de l'impôt 1 (à remplir par le contribuable) Lieu et date : Signature Impôt sur le revenu des personnes physiques Régularisation des revenus du travail

1. Si le contribuable a perçu au cours de la période de déclaration d'autres revenus que les revenus du travail visés par la régularisation qui donnent lieu à l'obligation de déposer la déclaration de l'IRPF, la présente procédure de régularisation n'est pas applicable et la présente proposition de liquidation de l'impôt ne doit pas être acceptée.

2. Les virement est exclusivement réservé aux remboursements. L'indication de l'IBAN sera obligatoire. H5 G071 - 14/09/2015 Numéro : 300.3 Gouvernement d'Andorre Exercice : Numéro de proposition de liquidation de l'impôt :

1. Données du contribuable Nom et prénoms : NRT :

2. Revenus (produits) du travail Revenus soumis à cotisation à la CASS (à l'exception des pensions et autres prestations similaires) : ................................................................. € Pensions et autres prestations similaires versées par la CASS : Revenu brut : ....................................................... € Réduction....................................................... € Différence : ................................................................. € Revenus non soumis à cotisation à la CASS : ................................................................. € Total des revenus bruts ............................................................... €

3. Charges déductibles Cotisations à la CASS à la charge du travailleur : ................................................................. € Autres dépenses (3%, maximum 2.500 euros) : ................................................................. € Total des charges déductibles ............................................................... €

4. Base d'imposition et base de liquidation Total du revenu net du travail / base d'imposition : ............................................................... € Réduction au titre du minimum personnel exonéré : ................................................................. € 1,2

• Réduction pour descendants : ................................................................. € 2
• Réduction pour ascendants : ................................................................. € 2 Réduction pour charges de famille : ................................................................. € Réduction pour investissement dans le logement habituel : ................................................................. € Réduction pour apports à des plans de pension et à des instruments de prévoyance sociale : ................................................................. € Réduction pour pensions compensatoires et pensions alimentaires : ................................................................. € Total des réductions de la base d'imposition générale : ............................................................... € Total de la base de liquidation : ............................................................... € Impôt sur le revenu des personnes physiques Proposition de liquidation de l'impôt
• Revenus du travail

1. Le minimum personnel exonéré est majoré de la réduction supplémentaire correspondant au conjoint ou au partenaire stable. Le montant indiqué résulte de la prise en compte des éléments suivants : Le montant de la réduction au titre du minimum personnel exonéré est de : 24.000 € (30.000 € en cas de handicap) + le montant résultant de la réduction majorée. Le montant de la réduction majorée est de : 40.000 € - [24.000 € (30.000 € en cas de handicap) + montant des revenus généraux du conjoint ou du partenaire stable communiqués]. Le montant maximal de cette réduction est de 40.000 €, à condition que le conjoint ou le partenaire stable ne perçoive pas de revenus relevant de la base d'imposition générale.

2. Cette réduction inclut la réduction supplémentaire prévue en cas de situation de handicap. H5 G073 - 14/09/2015 Numéro : 300.4

5. Impôt brut (quota de tributació) et impôt net (quota de liquidació) Impôt brut (quota de tributació) : (Base de liquidation x 10 % taux d'imposition) ................................................................. € Abattement (bonification) pour l'obtention de revenus du travail : ................................................................. € 3 Impôt net (quota de liquidació) : ............................................................... €

6. Solde d'impôt (à payer ou à restituer) Impôt net (quota de liquidació) : ................................................................. € Retenue à la source et versements d'acomptes effectués : ................................................................. € Solde d'impôt (à payer ou à restituer) : ............................................................... € Législation applicable • Loi qualifiée de protection des données personnelles, du 18 décembre 2003. • Accord du 4 décembre 2013 régissant le fichier de données personnelles du Registre des données fiscales du Ministère des Finances et de la Fonction publique. • Loi 5/2014, du 24 avril, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques. • Règlement d'application de la Loi 5/2014, de l'impôt sur le revenu des personnes physiques.

3. Le montant maximal de l'abattement (bonification) est de 800 €. Le montant de l'abattement (bonification) a été déterminé de la manière suivante : (Base d'imposition générale – minimum personnel exonéré non majoré) x 10 % x 50 %. L'impôt net (quota de liquidació) ne peut pas être négatif du fait de l'application de l'abattement (bonification).