Annexe 6

Annexe VI.

Modèle I. Déclaration de conformité pour un usager majeur M./Mme.......................................................................................................................

Né(e) le..........................................., titulaire du passeport/de la carte d'identité n°.............................................. en pleine possession de mes facultés, librement et volontairement ; DÉCLARE ne présenter aucune contre-indication à la réalisation de techniques de décoration corporelle et avoir été dûment informé(e) par le personnel de l'établissement de décoration corporelle dénommé.............................................................................................................. ............................. sur les risques pour la santé pouvant découler de la pratique de ces techniques, ainsi que sur les protocoles de préparation de la zone anatomique où la technique sera réalisée et sur les soins et précautions ultérieurs, et exprime mon consentement à leur réalisation. .......................................................,................de........................de 20....

Signature Modèle II.

Déclaration de conformité pour un usager mineur ou légalement incapable M./Mme....................................................................................................................., Né(e) le..........................................., titulaire du passeport/de la carte d'identité n°.............................................. en qualité de représentant légal du mineur ou de la personne légalement incapable............................................................................................................... ................................. titulaire du passeport/de la carte d'identité n°............................................................................................ en pleine possession de mes facultés, librement et volontairement ; DÉCLARE que la personne que je représente légalement ne présente aucune contre-indication à la réalisation de techniques de décoration corporelle et qu'elle a été dûment informée par le personnel de l'établissement de décoration corporelle dénommé.......................................................... sur les risques pour la santé pouvant découler de la pratique de ces techniques, ainsi que sur les protocoles de préparation de la zone anatomique où la technique sera réalisée et sur les soins et précautions ultérieurs, et exprime mon consentement à leur réalisation. .......................................................,................de........................de 20....

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