Loi portant modification des articles 9, 19 et 27 du règlement technique de la Caisse andorrane de sécurité sociale, du 13-7-92
Traduction réalisée par intelligence artificielle, à titre informatif. Seul le texte catalan publié au BOPA fait foi. Texte catalan
Exposé des motifs (texte original, sans valeur normative) texte disponible uniquement en catalan
Les propostes de modificació dels articles 9 i 19 del Reglament Tècnic reprodueixen exactament el text de l'antic article 17 del Reglament d'Aplicació Núm.
20. Atès que el Reglament d'Aplicació Núm. 20 ha sofert una posterior reestructuració, s'ha encaixat el text de l'antic article 17 en els articles del Reglament Tècnic que semblaven més adients, en aquest cas el 9 i el
19. El text de l'antic article 17 del Reglament d'Aplicació Núm. 20 va ser omès involuntàriament en el Projecte de modificació del Reglament d'Aplicació Núm. 20 que es va discutir amb els metges l'any 1988, ja que es va partir d'una traducció del reglament francès que no el contemplava.
Es tracta d'esmenar aquest error en no haver cap voluntat per part de la Caixa Andorrana de Seguretat Social de suprimir el text en qüestió.
Quant a l'article 27, l'aprovació d'aquesta proposta de nova redacció d'aquest article del Reglament Tècnic, no significa cap canvi sobre la forma actual de determinació de les tarifes de responsabilitat de la CASS sinó simplement una sistematització de totes les possibilitats que existeixen en l'actualitat per determinar aquestes tarifes.
Durant els darrers vint anys, han aparegut altres tipus de tarifes de responsabilitat que les previstes en els Convenis amb els prestadors sanitaris d'Andorra: Les tarifes aplicades pels centres d'assistència sanitària que pertanyen als organismes de seguretat social espanyols o francesos o que tenen Convenis o Concerts amb aquests organismes (vegi's les tarifes per als centres de la seguretat social espanyola o per a les clíniques privades i públiques franceses).
Aquestes tarifes han estat considerades de sempre com a tarifes de responsabilitat de la CASS.
Les tarifes de responsabilitat derivades dels Convenis de la CASS amb centres estrangers d'assistència sanitària, privats o públics (vegi's les tarifes amb Assistència Sanitària Col.legial o el CHRU de Tolosa).
La proposta de nova redacció de l'article 27 sistematitza totes aquestes possibilitats i incorpora al text legal la pràctica sistemàtica dels darrers vint anys en relació a la determinació de les tarifes de responsabilitat.
Així mateix, aquesta proposta permet regular a nivell reglamentari la pràctica establerta en els Convenis amb els professionals sanitaris d'Andorra de reembossar les prestacions dels professionals que no hagin signat aquests Convenis a un terç de les tarifes establertes.
Aquesta pràctica suposava regular en el Conveni entre la CASS i els professionals sanitaris els drets de tercers (assegurats) que no intervenien en el Conveni.
La proposta de modificació de l'article 27 eleva a nivell reglamentari aquesta pràctica.
Cal dir també que, en la negociació del Conveni amb els metges de 1991, la CASS s'havia compromès, a petició dels metges, a presentar durant l'any 1991 una proposta de modificació reglamentària en aquest sentit per poder retirar del Conveni la clàusula del reembossament al terç.
Pels motius abans esmentats, el Consell General ha aprovat la següent llei:
Source : BOPA
Article 9.
Les prestations de remboursement comprennent : La couverture des dépenses de médecine générale et spécialisée, dans la limite des tarifs de responsabilité de la CASS.
La couverture des dépenses de pharmacie, en fonction des prix pratiqués dans la vente au public.
La couverture des dépenses d'hospitalisation, c'est-à-dire les dépenses de séjour et celles découlant des actes médicaux effectués dans un établissement hospitalier et pendant l'hospitalisation.
La prise en charge des dépenses d'hospitalisation effectuées dans des établissements hospitaliers qui n'ont pas de convention avec la CASS s'effectue sur la base des tarifs de responsabilité de la CASS.
La prise en charge des dépenses d'hospitalisation effectuées dans des établissements hospitaliers ayant conclu une convention avec la CASS s'effectue dans les conditions définies dans cette Convention.
La couverture des dépenses d'odonto-stomatologie, d'optique, d'orthopédie et de prothèse, dans les conditions établies par des textes particuliers.
La couverture des dépenses de protection maternelle.
La couverture des dépenses de transport en ambulance, à l'intérieur et à l'extérieur du territoire andorran.
Les transports hors d'Andorre ne sont couverts que lorsque la spécialité du médecin traitant n'est pas exercée dans les Vallées.
Les transports entre des points situés à l'intérieur d'autres pays ou entre d'autres pays ne sont en aucun cas couverts.
La couverture des dépenses définies ci-dessus peut être effectuée au moyen du système de paiement à l'acte, dans les limites définies aux alinéas précédents, ou au moyen du système de paiement global.
Le paiement global se rapporte aux dépenses globales occasionnées par les bénéficiaires de la CASS dans une entité de soins de santé et doit tenir compte des pourcentages de remboursement définis aux articles 10, 12 et 15 du Règlement technique et dans le Règlement d'application n°
22. Le système est développé dans le cadre de la convention entre la CASS et chacune des entités de soins de santé concernées. Les lignes directrices fondamentales de ces Conventions sont définies dans un texte d'application.
Article 19.
Pour obtenir les prestations des assurances maladie, maternité et accident du travail, le bénéficiaire doit :
1. Être immatriculé à la CASS en tant que cotisant ou être inscrit en tant qu'ayant droit ou personne à charge d'un assuré cotisant.
2. Présenter, à chaque demande de prestation, sa carte d'assuré ainsi que toutes les pièces justificatives, dont la liste est publiée dans un texte particulier.
3. Produire une feuille de maladie sur laquelle figurent les cachets du médecin, du pharmacien et, le cas échéant, de l'établissement hospitalier, ainsi que le prix des médicaments et les étiquettes correspondantes.
4. Produire une ordonnance sur laquelle figurent obligatoirement la date et le nom du malade. Ladite ordonnance est restituée à l'intéressé.
5. Présenter une fiche de salaire conforme au modèle fixé dans un texte particulier.
6. Envoyer à la CASS un avis d'arrêt de travail, dans le cas où l'assuré cesse le travail, et toujours dans les quarante-huit heures suivant le début de la cessation.
7. En cas de transport en ambulance, produire une ordonnance du médecin traitant sur laquelle figurent la date et le nom du malade et qui indique la nécessité du déplacement du malade en ambulance. Si le transport est effectué hors d'Andorre, le médecin traitant d'Andorre doit indiquer sur l'ordonnance la nécessité de recourir à un spécialiste hors d'Andorre.
8. Se soumettre à tout examen ou contrôle décidé par la CASS.
Article 27.
Aux fins de la couverture des prestations de remboursement définies dans le présent Règlement, les tarifs de responsabilité sont établis par le Conseil d'administration de la CASS, selon les dispositions suivantes : 1) En règle générale, ces tarifs sont ceux fixés dans les Conventions en vigueur entre les professionnels de santé exerçant en Andorre et la CASS et dans les Conventions en vigueur entre les centres de soins de santé d'Andorre et la CASS. En l'absence de ces Conventions, les tarifs de responsabilité sont librement fixés par le Conseil d'administration. 2) Toutefois, les exceptions suivantes à la règle légale sont établies :
a) Lorsqu'un professionnel de santé exerçant en Andorre a en vigueur une Convention signée avec la CASS, les tarifs de responsabilité applicables aux prestations des membres de la même profession de santé qui exercent en Andorre et qui n'ont pas signé cette Convention sont équivalents au tiers des tarifs de responsabilité fixés à l'alinéa 1) du présent article, c'est-à-dire qu'ils sont équivalents à un tiers des tarifs fixés dans la Convention.
b) Les tarifs de responsabilité applicables aux prestations des prestataires de soins de santé espagnols, français et portugais ayant des Conventions et des Accords en vigueur avec les organismes de sécurité sociale de leurs pays, ainsi que les tarifs de responsabilité applicables aux prestations des professionnels de santé n'exerçant pas en Andorre, et des centres de soins de santé de l'étranger, ayant en vigueur une Convention avec la CASS, sont fixés conformément aux dispositions de ces Conventions ou Accords. Dans tous les autres cas, les tarifs de responsabilité en vigueur sont fixés conformément aux dispositions de l'alinéa 1) du présent article. Les Conventions signées entre la CASS et les prestataires de soins de santé mentionnés aux alinéas précédents peuvent inclure la clause du « Tiers payeur », notamment en ce qui concerne les dépenses d'hospitalisation. Cette clause devient générale en matière d'assurance accident du travail. Casa de la Vall, le 13 juillet 1992 Jordi Farràs Forné Síndic General