Statut: vigent · Texte en vigueur au 21/10/2026 · Données jusqu’au BOPA du 21/10/2026 · Publiée au BOPA núm. 89, any 2026 (05/08/2026) · Page complète (historique des versions)
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1. L'Essai pilote a pour finalité de mettre en œuvre et d'évaluer un modèle de prise en charge intégrée et centrée sur la personne pour les patients chroniques complexes, qui garantisse la coordination et la continuité des soins entre les différents niveaux et dispositifs sanitaires, en vue d'en apprécier l'effectivité, l'efficience, la durabilité et l'éventuelle consolidation ou extension à l'ensemble du système de santé.
de l'Essai pilote
1. Peuvent participer à l'Essai pilote toutes les personnes qui remplissent les conditions requises établies par le présent Règlement.
2. La sélection des patients qui participeront à l'Essai pilote doit être effectuée au Centre de soins primaires d'Andorra la Vella et doit être assurée par les infirmiers de référence de chaque patient, qui doivent identifier et sélectionner les patients sur la base des critères cliniques d'inclusion établis par le présent Règlement. Cette approche permet d'y inclure délibérément les patients qui présentent des caractéristiques propres au profil du patient chronique complexe, lesquels constituent la population cible de l'Essai pilote.
3. Tous les médecins référents des patients sélectionnés du Centre de soins primaires d'Andorra la Vella peuvent adhérer à l'Essai pilote.
4. La durée prévue de l'Essai pilote est de douze mois à compter de l'entrée en vigueur du présent Décret, avec une première évaluation des résultats six mois après son début.
1. L'Essai pilote consiste en la mise en œuvre d'un modèle de soins proactif et intégré pour les patients ayant des besoins complexes, axé sur une prise en charge personnalisée, interdisciplinaire et centrée sur le patient.
2. Les stratégies de prise en charge suivantes sont établies : • Suivi continu par une équipe multidisciplinaire (médecin référent, soins infirmiers de premier recours, gestionnaire de cas, travail social et spécialistes hospitaliers si nécessaire). • Coordination entre les niveaux de soins et intégration avec le Dossier médical partagé d'Andorre (HCCA). • Élaboration et mise à jour d'un plan d'intervention individualisé et partagé (PIIC). • Éducation sanitaire du patient et de l'entourage familial/aidant (autosoins, décompensations, utilisation des ressources).
3. À ces fins, le ministère chargé de la santé approuve le document « Guide de soins de l'Essai pilote pour la mise en œuvre du parcours de soins du patient chronique complexe en Andorre », qui définit les modalités de fonctionnement et d'évaluation de l'Essai pilote ainsi que l'ensemble des prestations qui le composent.
1. La participation des patients à l'Essai pilote du patient chronique complexe est libre et volontaire. Les patients qui y prennent part y donnent leur consentement oral, lequel est consigné par l'infirmier de référence ou par le médecin dans le Dossier médical partagé du patient.
2. Peuvent participer à l'Essai pilote les patients majeurs, andorrans et citoyens étrangers qui ait établi leur résidence légale et effective dans la Principauté d'Andorre, qui disposent d'une couverture auprès de la Caisse andorrane de sécurité sociale et qui sont usagers du Centre de soins primaires d'Andorra la Vella. De même, les patients doivent remplir au moins l'un des critères suivants : • Présence d'une polypathologie (bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) GOLD 3-4, insuffisance cardiaque chronique (ICC) NYHA 3-4, démences GDS >5, hépatopathie avancée CHILD-PUGH C, maladie rénale chronique ≥G4 ou sous traitement de suppléance rénale, anémie chronique récidivante grave, patients oncologiques sous traitement onco-spécifique qui ne remplissent pas les conditions requises pour les soins palliatifs). • Pathologie unique avancée. • Multiples contacts non programmés avec le système de santé : multiples passages aux urgences, consultations non programmées ou ≥3 hospitalisations au cours de la dernière année. • Existence de besoins particuliers associés à une pathologie de santé mentale ou à un handicap intellectuel ayant une incidence sur la gestion clinique. • Jugement clinique du professionnel de référence qui considère que la personne se trouve dans une situation de complexité et de besoin de prise en charge globale. • Bénéfice attendu de la coordination entre les niveaux de soins et de l'inclusion dans le modèle PCC.
3. Ne peuvent pas participer à l'Essai pilote les patients qui se trouvent dans l'une des situations suivantes : • Patients pouvant bénéficier d'un suivi habituel selon les guides de pratique clinique (p. ex., dyspnée mMRC 0-2 ou NYHA 1-2). • Patients présentant une comorbidité d'apparition récente nécessitant une prise en charge hospitalière conventionnelle. • Patients itinérants ou ne résidant pas de manière stable dans la Principauté d'Andorre.
Aux fins d'organiser de manière adéquate les ressources de soins disponibles dans les présentes bases de l'Essai pilote du PCC et aux fins de l'Essai pilote, les fonctions suivantes sont prévues :
1. Professionnels médicaux référents (ci-après « MR ») : y participent les professionnels qui ont des patients sélectionnés dans le cadre de l'Essai pilote. Chaque MR est responsable de l'élaboration et du suivi du PIIC de son patient.
2. Professionnels infirmiers de référence (ci-après « IR ») du Centre de soins primaires d'Andorra la Vella, qui assurent le suivi des soins, les évaluations, l'élaboration et la mise à jour du PIIC ainsi que la coordination avec d'autres dispositifs.
3. Infirmier/ère gestionnaire de cas (ci-après « IGC »), membre de l'équipe de chronicité, responsable de la coordination transversale entre les niveaux et des séances d'évaluation multidisciplinaire, lorsqu'elles sont jugées nécessaires.
4. Professionnel médical spécialiste en médecine interne, également membre de l'équipe de chronicité, ayant une fonction de soutien et de suivi spécialisé.
5. Travailleurs/euses sociaux/ales du Centre de soins primaires d'Andorra la Vella, responsables de l'évaluation sociofamiliale et de la coordination avec les services sociaux et communautaires.
6. Professionnels médicaux spécialistes référents (ci-après « MER ») : ils y sont associés en fonction des pathologies des patients sélectionnés. Des spécialistes de tout domaine clinique conventionnés avec la CASS peuvent intervenir.
7. Autres profils de soutien.
8. Un document d'adhésion est établi entre le Gouvernement et les MR prestataires du service afin de régir les conditions et les obligations de chacune des parties (annexe).
1. Le financement de l'Épreuve pilote est de caractère mixte et se répartit entre le Gouvernement, la Caisse andorrane de sécurité sociale (CASS) et le patient. La part correspondant au Gouvernement est financée à la charge de la ligne budgétaire du ministère chargé de la santé.
2. Les actes de soins, les examens diagnostiques et les produits inclus dans l'Épreuve pilote et intégrés dans le parcours de soins établi sont financés au moyen des prestations de remboursement du système de sécurité sociale, conformément aux tarifs de responsabilité de la CASS applicables dans chaque cas.
3. Afin de compenser l'activité clinique extraordinaire exercée par les médecins référents de soins primaires dans le cadre de l'Épreuve pilote, le ministère chargé de la santé verse aux professionnels médicaux le montant équivalant au tarif de responsabilité en vigueur d'une consultation de médecin de soins primaires, en sus du tarif ordinaire de la visite versé par la CASS. Cette compensation est applicable jusqu'à un maximum de cinq fois par patient et par an, exclusivement pour les actes suivants : • L'évaluation initiale du patient et l'élaboration du Plan individualisé d'intervention intégrale partagé (PIIC). • Les visites motivées par des aggravations cliniques des patients inclus dans le PPPCC, en présentiel et à domicile. • Les visites de suivi prévues dans le cadre de l'Épreuve pilote PCC, au cours desquelles le PICC est mis à jour, le cas échéant.4. Les visites effectuées pour des motifs de consultation sans rapport avec l'Épreuve pilote ne donnent pas droit à la compensation financière prévue au paragraphe précédent.
5. Les visites effectuées dans le cadre de l'Épreuve pilote doivent être programmées dans l'agenda du médecin référent de soins primaires (MR) au sein du dossier clinique partagé sous la dénomination spécifique de « Visite PCC ». Le Service andorran de soins de santé (SAAS) doit transmettre semestriellement, pendant la durée de l'Épreuve pilote, au ministère chargé de la santé la liste détaillée de ces visites, avec indication du professionnel responsable et de l'usager correspondant, aux fins de la liquidation et du versement des compensations financières prévues en faveur des professionnels participants.
6. Le paiement aux professionnels médicaux est effectué semestriellement par le ministère chargé de la santé.
1. Afin de garantir le suivi et l'évaluation objective de l'Épreuve pilote, il est établi un système d'indicateurs, classés en trois domaines principaux :
a) L'amélioration des résultats de santé et de bien-être de la population PCC, y compris des indicateurs relatifs à l'impact sur la morbimortalité, au contrôle de certaines maladies chroniques et aux résultats attendus découlant d'une prise en charge adéquate et de l'amélioration de la qualité de vie des usagers au cours des phases évolutives.
b) L'amélioration de l'efficience et la garantie de la soutenabilité du système de santé, au moyen de l'adéquation des coûts de soins et de l'utilisation des services de santé, avec une attention particulière à la réduction des hospitalisations non programmées de la population prise en charge.
c) L'amélioration de l'expérience de soins des usagers et de leurs familles.
2. Ces indicateurs doivent être présentés par le SAAS et l'équipe de soins du PCC au Ministère de la Santé et à la CASS à la fin de l'Épreuve pilote afin de procéder à l'évaluation finale de l'Épreuve pilote.