Assegurances-refús de garantia (TSJC-218/12)

Sentència

Magistrats

Vincent Aniére Joan Manel Abril Campoy Eulàlia Amat Llari

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA

Sala Civil

TSJC-218/12

SENTÈNCIA

En nom del Poble Andorrà.-

A la vila d'Andorra la Vella, el 18 d'abril de 2013.

Reunida la Sala Civil del M.I. Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, sota la presidència de la M.I. Sra. Eulàlia Amat Llari, i els magistrats M.I. Sr. Joan Manel Abril Campoy i M.I. Sr. Vincent Anière, ha adoptat la resolució següent:

ANTECEDENTS DE FET

I.- El Sr. Marcos va presentar davant de l'Hble. Batllia, demanda a tramitar pel procediment ordinari, contra la companyia Expósito, exposant substancialment que va contractar prop de la demandada una pòlissa d'assegurances de subsidi per malaltia i/o accident, i reclamant per motiu de dues baixes els imports de 7.170.-euros en concepte de la indemnització corresponent per la malaltia digestiva, 3.810.- euros en concepte de la lesió de l'espatlla (encara indeterminada però a raó de 30.-euros per dia i fins a l'alta mèdica), i 1.500.-euros en concepte d'indemnització per danys morals, més la totalitat de les costes processals causades, inclosos honoraris d'advocat i de procurador.

II.- La companyia Expósito, va oposar-se i va contestar d'una part, que la patologia digestiva era preexistent, raó per la qual el Sr. R. no tenia dret a la indemnització, i per altra part que la indemnització per la lesió de l'espatlla no estava coberta per l'assegurança contractada. Va presentar demanda reconvencional demanant el reembossament de l'import de 3.187 euros satisfet al Sr. R. per la malaltia digestiva i del preu del peritatge de la doctora, així com les costes processals causades, inclosos honoraris d'advocat i de procurador, i perit si escau.

III.- Per sentència de data 25 de juny del 2012, l'Hble. Tribunal de Batlles, secció civil, va decidir estimar parcialment la demanda interposada per la representació processal del Sr. R. contra la companyia Expósito, SA, i desestimar la demanda reconvencional en la seva totalitat, condemnant aquesta darrera a pagar a l'agent els import de 7.170.-euros i 10.050.-euros, així com al pagament de les costes processals causades amb inclusió expressa dels honoraris d'advocat i de procurador.

IV.- Contra aquesta resolució la companyia Expósito, SA, ha interposat recurs d'apel·lació.

Ha actuat com a magistrat ponent el M.I. Sr. Vincent Anière.

FONAMENTS DE DRET

I.- La companyia Expósito, considera en essència la sentència estableix de forma totalment errònia que el contracte atorgat entre la companyia i el Sr. Marcos el dia 1 de juny de 2005 va ésser renovat tàcitament fins la data en què les parts varen atorgar un nou contracte, ço que és inadmissible perquè es tracta de dos contractes ben diferenciats i en cap cas pot ésser aplicada una tàcita reconducció com així ho ha fet el Tribunal a quo. La pòlissa d'assegurança que el Sr. R. va contractar va ésser anul·lada com totes les pòlisses S., informant a l'ensems als assegurats d'un nou producte anomenat Previsió, amb garanties i cobertures diferents i més avantatjoses pels clients. El tribunal a quo manifesta que ambdós contractes són de concepció idèntics, amb cobertures dels mateixos riscos, i mateix sistema de primes i condicions particulars, ço que és incert; és més, ho estableix sense ni tan sols fonamentar-ho. El Sr. R., ho sabia i durant més de quatre mesos -resolta l'assegurança anomenada S.- no va pagar cap rebut corresponent a cap assegurança.

Si s'hagués efectuat -que no s'ha fet- una lectura de les Condicions Generals d'un i de l'altre producte per adonar-se que es tracta de contractes radicalment diferents, no s'hagués arribat al convenciment de la tàcita reconducció; ambdós contractes no cobreixen els mateixos riscos;

La sentència recorreguda no pot establir de cap de les maneres, que la dolença gàstrica és posterior de tres anys i quatre mesos a la contractació de la primera de les pòlisses. El Sr. R. ja presentava aquestes patologies anteriorment i que aquesta informació fou omesa en el moment de contractar la pòlissa G. d'autes;

Pel que fa la lesió a l'espatlla, no és cert que l'accident laboral tingué lloc una vegada va entrar en vigor el contracte d'assegurances i en les condicions particulars es va excloure tota incapacitat o invalidesa de resultes, conseqüències d'afeccions o traumatismes en relació a l'esquena, exclusió que té origen en un accident laboral que va patir el Sr. R. en 2005 i ell coneix dita exclusió. En tot cas, el Sr. R. no va declarar els accidents anteriors al de 2005 i va enganyar, intencionadament o no a la companyia.

Per tant demana la revocació de la sentència i desestimació de la demanda del Sr. R., estimant la seva demanda reconvencional i imposant a la part apel·lada les costes de primera i segona instància incloent els honoraris d'advocat i procurador.

II.- Queda establert(folis 42 a 45) que el dia 8 de juliol de 2005, el Sr. R., exercint la professió de paleta, va subscriure prop de la companyia d'assegurances Expósito, SA, en el marc d'un nou contracte, una pòlissa d'assegurança de subsidis S. garantint, segons les condicions generals model PXXXBA, el risc d'incapacitat temporal de treball per accident i/o malaltia, per una cotització mensual de 62,82.-euros, amb efecte al 1 de juny de 2005.

Pel que respecta a la durada, el contracte preveu una data de venciment al 31 de maig 2006 i està subscrit per la durada de la societat de reassegurança (18/12/2040) amb facultat de rescissió anual amb avis previ de dos mesos com a mínim.

Les condicions generals PXXXBA en el paràgraf 4 estipulen que el contracte es subscriu pel període previst en les condicions particulars i que es recondueix tàcitament a cada venciment principal per una durada d'un any. Estipulen en el paràgraf 5 que l'assegurador pot rescindir el contracte cada any mitjançant un preavís previ de dos mesos almenys abans de la data de venciment principal i en virtut del paràgraf 6 la rescissió per part de l'assegurador s'ha de fer per carta certificada amb acusament de rebuda.

El paràgraf 12.4 preveu que en cas de desacord sobre les causes d'un sinistre, el desacord s'ha de sotmetre a dos perits, un escollit per l'assegurat, l'altre per l'assegurador.

El paràgraf 14.1 precisa que la garantia s'exerceix sobre les conseqüències de les infermetats que existeixen en el moment de la subscripció si aquestes malalties no han sigut objecte per part de l'assegurador d'una exclusió que s'esmenti en les condicions particulars.

La companyia aporta a proves una carta en data 29/03/2007 per la qual va informar el Sr. R. que el seu contracte S. "no serà renovat en arribar el seu venciment principal en data del dia 31/05/2007". Consta en la carta la menció "carta certificada amb acusament de rebuda", però no està aportat a prova l'acusament de rebuda sinó un document amb el seu propi segell, anomenat "C.E." amb un marc destinat a rebre la signatura del destinatari on es pot llegir "Bústia" (folis 162-163).

Així doncs, apareix que l'assegurador no va respectar les formes contractuals exigides per la rescissió, i no existeix cap prova que el Sr. R. va rebre aquesta carta i a l'igual que el primer jutjador s'ha de considerar que al no ser degudament rescindit el contracte va ser reconduït tàcitament fins la data en què les parts van signar un nou contracte.

Arribat en aquest punt, cal posar de relleu que si l'assegurador afirma que és clar que el contracte de 2005, dit "S.", va ser anul·lat en 2007 així com totes les pòlisses "S.", i que els dos contractes són molts diferents i no cobreixen els mateixos riscos, com es pot contemplar en els documents bancaris de transferències realitzades en 2008 i 2009 que apareixen com a "reemborsament S."(folis 66 a 70) a l'igual que els reemborsaments que han tingut lloc en 2005 i 2006; per tant no era tan clar per la companyia que el contracte "G." de 2007 no era la continuació del "S." de 2005.

III.- Pel que fa al contracte de 2007, queda establert que l'assegurador ha presentat a proves una sèrie de 5 documents (folis 164 a 168).

Els quatre primers corresponen a les condicions particulars d'un contracte d'assegurances però no hi consten cap número de pàgina ni el número de pàgines i solament dos són firmats; els documents no firmats no porten cap número de contracte o de subscriptor, de tal manera que és impossible afirmar que fan parts d'un mateix document.

Dels documents firmats apareix que el Sr. R., exercint la professió de paleta, va subscriure prop de la companyia d'assegurances Expósito, SA, en el marc d'un nou contracte XXXX en data 01/10/2007, una pòlissa d'assegurança de subsidis garantint, segons les condicions generals model GPXXX6/07, el risc d'incapacitat laboral temporal total-invalidesa permanent i defunció i invalidesa PTIA, per una cotització mensual de 73 euros, amb efecte al 31/12/2007.

Un dels documents no firmat és l'anomenat "DECLARACIONS DE L'ASSEGURAT" "DECLARACIÓ JURADA", en el qual consta l'exclusió de tota incapacitat o invalidesa en relació amb l'esquena i això per l'existència d'un accident laboral al 2005 amb 4 mesos de baixa. De manera molt sorprenent, aquest document apareix com "fet el dia 15/09/2006...amb data d'efecte el dia 01/08/2006".

Malgrat que la part agent ho hagi rellevat en el seu escrit de conclusions, la part defenent i ara apel·lant no ha aportat cap explicació sobre aquesta incongruència en les dates.

El cinquè document són les condicions generals AG/AGA 2006/07 de G. en les quals es troben les clàusules corresponents a les 12.4 i 14.1 de les condicions generals PXXXBA relatives al peritatge mèdic i als estats anteriors (folis 172 i 174).

IV.- De tots aquests elements que prèviament s'havien d'analitzar per determinar la realitat contractual, es pot simplement concloure que les relacions contractuals entre les parts s'havien de complir en el marc del contracte del 8 de juliol de 2005 fins a la data d'efecte del contracte del 1 d'octubre de 2007.

La part apel·lant explica que el fet de firmar el nou contracte era necessari perquè s'havia abandonat els contractes S. per nous contractes segons ella més avantatjosos, per tant aquest canvi provocat solament per la voluntat de la companyia no pot perjudicar a l'assegurat i la qüestió essencial és de determinar si podia negar la seva garantia.

Al contrari del que indica la part apel·lant és sobre ella que recau la carrega de la prova que no deu la seva garantia.

V.- El Sr. R. va ser de baixa laboral a partir del 29 d'agost del 2008 fins al final de juliol del 2009, el seu metge, el Dr. Villalba, certificant el 12 de novembre 2009, que la baixa es va iniciar en agost de 2008 per dolor abdominal i en FID per gastritis, esofagitis i hèrnia hiatal, i que en setembre del 2009 va iniciar la baixa per espondilolistesi (foli62).

Per tant, la companyia va abonar "reemborsament S." fins a gener del 2009 però per carta del 02 de març de 2009, va escriure al Sr. R. que no podia continuar a abonar per la baixa del 29-08-2008 perquè la donava per consolidada i per carta del 4 de maig de 2009, li va indicar que no podia procedir a la seva indemnització perquè la patologia era anterior a la contractació de la pòlissa.

Per carta del 4 d'agost del 2009, l'advocada del Sr. R. va contestar demanant la indemnització en el marc del contracte del 10 d'octubre de 2007.

VI.- Pel que fa la patologia gàstrica, Expósito, SA, considera que pot negar la garantia perquè la patologia era preexistent al contracte de 2007 i l'informació fou omesa en el moment de contractar la pòlissa G. Aquest extrem no és cert.

Si no es pot negar que el Sr. R. tenia problemes de salut en relació amb l'estomac i això a partir de 2006, i que el mateix reconeix que va patir una ulcera duodenal diagnosticada en 2006, no existeix cap element suficient i contradictori per considerar que la patologia diagnosticada en 2009, a l'origen de la baixa d'agost de 2008, era preexistent.

Sobretot, no existeix cap element per afirmar que l'assegurat va enganyar la companyia, intencionalment o no, i al contrari, com s'ha vist abans, l'assegurador li va abonar en 2006 els reemborsaments SAM corresponents a la baixa amb motiu "ESOFAGITIS HERNIA DE HIATUS I GASTRITIS"(foli 212). Per tant, la companyia no pot reprotxar a l'assegurat de haver-li amagat una malaltia per la qual ella mateixa va haver d'abonar i de la qual tenia necessàriament coneixement.

VII.- Pel que fa la patologia de l'espatlla i hernia discal Expósito, SA, considera que pot negar la garantia perquè les parts han pactat una exclusió en les condicions particulars del contracte del 1 d'octubre de 2007. Aquest extrem tampoc és cert.

En efecte, l'únic document declaratiu en relació amb l'estat de salut és la declaració general que el Sr. R. va firmar al moment de subscriure el contracte de 2005.

El document anomenat "DECLARACIONS DE L'ASSEGURAT" relatiu a l'exclusió, no firmat per l'assegurat, amb unes dates que no corresponen amb res al contracte de 2007, no constitueix cap prova en contra de l'assegurat.

Endemés, la companyia va abonar en 2005 per un accident de treball i no pot reprotxar a l'assegurat d`haver amagat en 2007 uns elements en relació amb una patologia de l'esquena.

VIII.- La desestimació del recurs determina la condemna de la companyia Expósito, SA, a pagar les costes processals de segona instància, en virtut del principi de venciment.

Decisio

Vistos la legislació vigent i els Usos i Costums aplicables al present cas,

La Sala Civil del M.I. Tribunal Superior de Justícia d'Andorra,

DECIDEIX

Desestimar el recurs de la Companyia Expósito, SA; Confirmar la sentència de l'Hble. Tribunal de Batlles de data 25 de juny del 2012 en tots els seus extrems.

Condemnar a la companyia Expósito, SA, al pagament de les costes processals de segona instància, inclosos els de procuradors i advocats.

Així per aquesta nostra resolució, de la qual en serà tramés testimoni a l'Hble. President de la Batllia, per al seu coneixement i als efectes escaients, definitivament jutjant, ho pronunciem, manem i signem.