Recurs d'apel·lació sobre reemborsament de tractament d'hipertèrmia oncològica no contemplat a la nomenclatura

Sentència

Magistrats

Elsa Puig Muñoz Anna Estragués Armengol Alexandra Cornella Solà

Tribunal Superior de Justícia

Sala Administrativa

TSJA.- 0000052/2025

ORIGEN.- 1000051/2023 - 0

NIG: 5300545320230000096

SENTèNCIA 05-2026 DE 03/02/2026

Ponent : Elsa PUIG MUÑOZ

Data : 03/02/2026

Sala : Tribunal Superior de Justícia - Sala Administrativa

Referència : TSJA.- 0000052/2025

Nig : 5300545320230000096

IU : ECLI : AD: TSJA:2026:00005

SENTèNCIA 005-2026

Garzón :

Apel·lant: Sra. Garzón

Representant: Sr. Aguilar

Advocat: Sra. Salas

Apel·lat: CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL

Representant i advocat: Sra. Seco

COMPOSICIó DEL TRIBUNAL

Presidenta: Sra. Elsa PUIG MUÑOZ

Magistrades: Sra. Anna ESTRAGUÉS ARMENGOL

Sra. Alexandra CORNELLA SOLÀ

Objecte: Seguretat Social. Reemborsament cost tractament no previst a la nomenclatura.

Andorra la Vella, el 3 de febrer de 2026.

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions núm. 1000051/2023.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent la magistrada Sra. Elsa PUIG MUÑOZ, la qual expressa el parer del Tribunal.

Antecedents de fet

ANTECEDENTS DE FET

1.- La part agent va interposar demanda jurisdiccional contra la resolució del Consell d'administració de la CASS, de data 30 de maig de 2023, que venia a confirmar el reemborsament del tractament d'hipertèrmia oncològica realitzat al ORG_0. A la demanda es pretenia el reemborsament del 75% del cost del tractament, quantificat en l'import de 2.989,02 EUR.

2.- En la sentència núm. 22/2025, de data 15 de juliol de 2025, el Tribunal de Batlles, en composició unipersonal, ha desestimat la demanda promoguda per la part agent.

3.- En el seu escrit d'apel·lació, la recurrent estima, en substància, que:

La sentència apel·lada incorre en una apreciació parcial i incompleta del material probatori aportat al procés, compte tingut que, si bé es recolza en el dictamen emés pel Servei de Medicina Legal i Forense en data 7 de febrer de 2025, només en reté aquell fragment que exclou l'assimilació de la hipertèrmia a la termoteràpia, obviant, tanmateix, les conclusions més rellevants i favorables a la pretensió de la demandant.

L'article 132 de la Llei de seguretat social proclama que les prestacions de reembossament tenen per objecte la cobertura de les despeses derivades dels actes i tractaments hospitalaris i terapèutics necessaris per a la prevenció, diagnòstic i guarició de la malaltia, i la hipertèrmia oncològica, concebuda com a tècnica adjuvant a la radioteràpia, i avalada per la comunitat científica, s'inscriu plenament dins d'aquest Àmbit.

El fet que la pèrit judicial hagi conclòs que la hipertèrmia no és equiparable a la termoteràpia, no pot conduir a negar tota cobertura, sinó, més aviat, a cercar una assimilació pròpia o, com la mateixa pèrit suggereix, a ajustar el coeficient de la tècnica principal (radioteràpia o quimioteràpia) per reflectir adequadament els beneficis del tractament.

L'article 139.2 de la Llei de seguretat social disposa que, quan la prestació es realitza per un centre no convencionat en una Àrea geogràfica on no existeix prestador conveniat, el reemborsament ha de produir-se en les mateixes condicions que si s'hagués efectuat a través d'un prestador amb conveni.

A Andorra no hi ha cap prestador d'hipertèrmia oncològica, de manera que concorren plenament els requisits legals per a la cobertura Íntegra, però la Batllia ha reduït indegudament l'abast de la norma, interpretant la noció "d'urgència justificada" de manera excessivament restrictiva i contrària a la voluntat del legislador.

Es vulnera el principi d'igualtat davant la llei, compte tingut que, mentre les tècniques coadjuvants convencionals, com ara la radioteràpia o la quimioteràpia, són objecte de reemborsament en el percentatge habitual del 75%, la hipertèrmia -igualment coadjuvant, mèdicament prescrita i amb eficàcia demostrada-, es veu reduïda a una cobertura pràcticament inexistent, inferior al 0,3% del cost real.

4.- En la seva contesta, la CASS estima, en substància, que:

El tractament va ser prescrit per un facultatiu convencionat per la CASS, però executat en un centre mèdic no convencionat, i en relació amb un acte que no figura en la nomenclatura d'actes i procediments mèdics aprovat pel Reglament d'aplicació núm. 20.

El dictamen del SMLF és clar i concloent en afirmar que Úno s'ha trobat cap acte mèdic dels inclosos que presenti una rellevància terapèutica equiparable a la hipertèrmia oncològica, i per tant, assimilable a la mateixa'.

Les consideracions que es contenen al mateix dictamen, relatives a la possible utilitat clínica de la tècnica, o a la conveniència d'incrementar el coeficient d'altres actes (QT o RT), no formen part del seu objecte pericial i tenen un caràcter merament orientatiu o recomanatori, com expressament reconeix la mateixa perit.

El fet que el facultatiu prescriptor sigui un metge convencionat no converteix automàticament el tractament prestat en un acte cobert, ni eximeix del requisit legal de nomenclatura o d'assimilació prèvia.

El fet que la hipertèrmia hagi de seguir-se de la radioteràpia en un termini inferior a dues hores, no la configura com a una urgència mèdica legal, sinó que és, simplement, una condició tècnica pròpia de la planificació terapèutica.

La sentència segueix el principi de legalitat que regeix tota actuació administrativa conforme l'article 9.1 de la Constitució.

El tractament d'hipertèrmia va ser programat amb antelació, no responia a una situació imprevisible o de risc vital, i es va realitzar en un centre estranger -el Centre Mèdic Teknon- que, a més, no figura entre els prestadors convencionats per a aquesta tècnica.

La cobertura sanitària no és il?limitada, sinó que s'articula mitjançant la Llei 17/2008 i la seva nomenclatura, que determinen de manera objectiva quins actes mèdics són reembossables i en quin percentatge.

La diferència de tractament entre la hipertèrmia i altres tècniques com la radioteràpia o la quimioteràpia té una base objectiva i raonable, consistent en el fet que aquestes darreres estan incloses a la nomenclatura i cobertes per conveni, mentre que la hipertèrmia no figura entre els actes mèdics autoritzats ni assimilats.

5.- En el tràmit de conclusions la part apel·lant va confirmar les seves al·legacions, i el mateix succeí amb la part apel·lada.

6.- Es va designat la magistrada ponent i han quedat vistes les actuacions per a deliberar i decidir.

Fonaments de dret

FONAMENTS DE DRET

Primer.- Competència

El Tribunal Superior, Sala Administrativa, és competent per conèixer del recurs, en aplicació de l'article 39.3 de la Llei qualificada de la Justícia.

Segon.- Normativa d'aplicació

L'article 132 de la Llei 17/2008, de 3 d'octubre, de la Seguretat Social (en endavant LSS), estableix que d'acord amb el sistema de nomenclatura mencionat en els articles 134 i 136 de la mateixa LSS, les prestacions de reembossament estan destinades a compensar les persones assegurades amb:

La cobertura de les despeses derivades dels actes, processos i serveis sanitaris de l'àmbit hospitalari, sociosanitari, ambulatori especialitzat i d'atenció primària destinats a la prevenció, el diagnòstic, el tractament i la rehabilitació.

La cobertura de les despeses derivades dels medicaments, els productes sanitaris i els dieteticoterapèutics.

El transport sanitari.

Les despeses de desplaçament i d'allotjament de la persona malalta i d'un acompanyant, en les condicions que s'estableixen per reglament. En els casos definits en l'apartat a) i sempre que no es puguin realitzar al país, el reemborsament serà del 100% de les tarifes de desplaçament i d'allotjament.

D'altra banda, l'art. 134 LSS disposa que les prestacions de reembossament queden definides per un sistema de nomenclatura i d'acord amb la cartera de serveis i de productes de salut fixada pel Govern, que s'ha de publicar al Butlleté Oficial del Principat d'Andorra, i que la nomenclatura fa referència:

als actes, els serveis, els processos i els productes de salut coberts;

als prestadors autoritzats a efectuar el servei amb càrrec a la Caixa Andorrana de Seguretat Social;

a les condicions de prestació;

a la compatibilitat o incompatibilitat amb altres actes;

a les tarifes de responsabilitat;

a les prestacions equivalents.

I mitjançant el Reglament, del 16 de febrer del 2011, regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la CASS, es va aprovar el procediment per sol·licitar i obtenir les prestacions de reembossament de despeses sanitàries, hospitalàries i d'internament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat definides d'acord amb el sistema de nomenclatura de l'article 134 LSS, mentre la seva disposició transitària primera, disposa que fins que el Govern no hagi aprovat el sistema de nomenclatura referit a l'article 134, continua vigent el règim de nomenclatura aplicat per la CASS amb anterioritat a l'entrada en vigor de la LSS, és a dir, el Reglament núm. 20 intitulat "Nomenclatura d'actes i procediments mèdics" el qual conté en Annex els actes que es beneficien del reembossament.

D'altra banda, l'article 4 del referit Reglament estableix

"Definició dels actes per assimilació

Si un acte no figura en la Nomenclatura pot assimilar-se a un acte de la mateixa importància que hi estigui inclòs, utilitzant, en conseqüència, el mateix coeficient. En aquest cas, el metge ha de mencionar sobre el full de malaltia l'expressió "acte assimilat a..." seguida del número d'identificació, la lletra clau i el coeficient de l'acte de referència.

En tots els casos en que s'utilitzi aquest procediment, obligatòriament s'haurà de sol·licitar l'acord previ de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, tal com s'indica en l'article 7".

Tercer.- Anàlisi de les al·legacions plantejades en aquesta instància

En el cas que ens ocupa l'agent patia un procés cancerós i va ser sotmesa a tractament de radioteràpia a la ORG_0. La petició per ser atesa en aquest centre es va fer per la Unitat d'Oncologia de l'Hospital Nostra Senyora de Meritxell, que va sol·licitar a la CASS l'emissió dels escaients volants per les proves de "... VISITA HIPERTERMIA (...) + TAC simulació (...) + sessions de RT ...", prescrites pel Dr. Toscas".

Tanmateix, la CASS Únicament va emetre el volant pel que fa al "TAC DE SIMULACIó + FORFET DE RADIOTERAPIA" (vid. resultat de la pràctica de la prova "DOCUMENTAL PER REQUERIMENT", de les sol·licitades per la part agent).

De fet, com es pot comprovar a la documentació incorporada a les actuacions, des de la CASS es va sol·licitar a la referida Unitat que volguessin informar a l'assegurada que "... la visita HIPERTERMIA (...) no entra dins la nostra nomenclatura (...) i que ho haurà de pagar i presentar factures a l'Àrea de Control Mèdic de la CASS ..." (vid. document número 6 aportat per l'agent adjunt al seu escrit de demanda).

No hi ha dubte que el tractament amb hipertèrmia no està inclòs Reglament núm. 20 relatiu als actes i procediments mèdics coberts per la CASS, i que, a més, la pròpia CASS va dir que s'informés a l'assegurada que no es reemborsaria. D'altra banda, tampoc resulta d'aplicació l'article 4 del Reglament 20 de la CASS, a la vista de les consideracions que es fan a l'informe elaborat per la Dra. Ricart, de l'Àrea de Medicina Legal i Forense, de data 7 de febrer de 2025, obrant a les actuacions, en el qual es diu amb contundència que Úno s'ha trobat cap acte mèdic dels inclosos que presenti una rellevància terapèutica equiparable a la hipertèrmia oncològica, i per tant, assimilable a la mateixa'.

és cert que també es diu que, vist el percentatge de millora de pronòstic associat a la hipertèrmia, que, afirma, és de fins a un 20% aproximadament "segons diferents estudis científics" (que no cita, ni reprodueix, ni en dona cap referència), "recomana" a la Batllia l'aplicació d'un augment del coeficient de la quimioteràpia o radioteràpia aplicada al pacient, a fi de donar valor als efectes de la hipertèrmia.

Tanmateix, ni l'Administració ni tampoc els Tribunals poden incrementar uns percentatges fixats normativament, i han de resoldre aplicant la normativa que resulta en cada cas d'aplicació, per la qual cosa, aquest Tribunal comparteix la valoració de la prova realitzada pel Batlle d'instància, i les conclusions que en extreu.

Per finalitzar, cal recordar que aquesta Sala Administrativa ve mantenint que les prestacions que no estiguin incloses al catàleg, no poden ser reemborsades (STSJA 21-2020, de data 16 de juliol de 2020, dictada al rotlle: TSJA-00000090/2019).

Quart.- Costes

No s'aprecien circumstàncies determinants d'una especial condemna al pagament de les despeses d'aquesta segona instància.

Decisio

DECISIó

En atenció a tot el què s'ha exposat, la Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia, en nom del poble andorrà, decideix:

Primer.- Desestimar el recurs d'apel·lació presentat per la part agent.

Segon.- Confirmar la sentència recorreguda i declarar que la resolució recorreguda a la instància és ajustada a dret i als fins que legitimen l'activitat administrativa.

Tercer.- No efectuar cap condemna en costes.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Així per aquesta nostra resolució, de la qual en serà tramés testimoni al Tribunal Unipersonal de la Secció Administrativa, per al seu coneixement i execució, ho acordem, manem i signem.