Retirada d'un acte administratiu (0081/08)

Sentència

Magistrats

Lluís Saura Lluivia Albert Andrés Pereira Bernard Plagnet

Núm. de Protocol: SS-0053-1/07 TSA: 33/08

S E N T È N C I A NÚM. 81-2008

PARTS:

Apel·lant: Mena

Representant: Ramirez

Advocat: Vélez

Apel·lada: CASS

Representant: Jover

Advocat : Zapata

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL:

President : M.I. Sr. Albert Andrés Pereira

Magistrats: M.I. Sr. Bernard Plagnet

M.I. Sr. LLUIS SAURA LLUVIA

A la vila d'Andorra la Vella, el 24 de novembre de 2008

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número SS-0053-1/07.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. LLUIS SAURA LLUVIA el qual expressa el parer del Tribunal.

A N T E C E D E N T S D E F E T

1.- En la sentència número 2008-47, de 15 d'abril de 2007, la Secció Administrativa del Tribunal de Batlles va desestimar la demanda formulada pel Sr. Mena i va declarar que la resolució de la Comissió contenciosa de la Caixa Andorrana de Seguretat Social de 30 d'octubre de 2007, que confirmava en alçada la decisió de 27 d'agost de 2007, és ajustada a dret i als fins que legitimen l'activitat administrativa.

Les resolucions administratives tenien per objecte la reclamació a l'assegurat de 7.191,38 EUR en concepte de prestacions (despeses mèdiques) pagades per la parapública durant el període comprès entre l'1 de gener de 2005 i el 12 de maig de 2007, indegudament, ja que durant aquest període l'assegurat tenia subscrita una pòlissa privada d'assegurança complementària amb una entitat asseguradora.

2.- La representació processal de l'assegurat s'alça contra la sentència, que titlla d'incongruent en la mesura que la CASS no sanciona el fet, que és l'argument nuclear de la sentència, de que s'hagi comès un frau per l'assegurat en declarar falsament ja que en l'expedient la CASS indicava que no se sancionava per una declaració fraudulenta i afegeix que l'asseguradora no ha assumit el pagament fins el 100 % de les prestacions mèdiques per la qual cosa no hi ha hagut cap benefici en l'assegurat.

3.- La CASS contesta el seu recurs d'apel·lació en el sentit de que el pagament de les diferències del 25 % de les prestacions no s'hauria d'haver fet si l'assegurat hagués declarat, contràriament al que va fer, que gaudia d'una pòlissa d'assegurances que cobria el mateix concepte que demanava a la CASS, amb la qual cosa, la sentència, que raona l'adequació al dret dels actes recorreguts fonamentalment en que una declaració fraudulenta no pot generar drets, s'aparta de les raons esgrimides per les parts.

4.- Havent demanat tràmit de conclusions, les parts han formulat els seus respectius escrits, quedant tot seguit les actuacions vistes per a deliberar i decidir el Tribunal.

F O N A M E N T S D E D R E T

Primer.- La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, de conformitat a allò establert en l'article 39.3 de la Llei qualificada de la Justícia.

Segon.- L'assegurat Sr. Mena tenia subscrita una pòlissa d'assegurança amb l'entitat ORG_0 que li cobria l'assistència complementària a la CASS des del 12 de maig de 1999; a conseqüència d'una malaltia que requeria despeses mèdiques, el 25 de febrer de 2005 demana a la CASS que li aboni el 100 % de les mateixes fent constar tant en la primera sol·licitud com en les dos posteriors que fa fer els anys subsegüents que no te contractada cap pòlissa d'assegurança per malaltia complementària que prengui càrrec de la part de la despesa mèdica no reemborsada per la CASS.

L'entitat parapública efectua el pagament del 100% de les despeses mèdiques amb efectes de l'1 de febrer de 2005 però comprovada l'existència de la pòlissa el 10 d'agost de 2007 inicia un expedient ordenat a reclamar a l'assegurat les despeses mèdiques realitzades i la sentència declara ajustada al Dret la resolució que conté la reclamació, que ascendeix a 7.191,38 EUR.

L'assegurat, en el seu recurs d'apel·lació, indica d'una banda que tot i que la CASS hagi abonat al 100 % les despeses mèdiques, l'asseguradora no ha abonat res, per la qual cosa decau l'argument de la sentència de què el reemborsament del 100 % ha estat obtingut fraudulentament, i d'una altra, que com posava en relleu la pròpia CASS al contestar la demanda, la sanció a la presumpta falsedat en la declaració no és l'objecte del procediment sinó el fet que l'assegurat tenia concertada una pòlissa d'assegurances que cobria el mateix concepte que demanava a la CASS, amb la qual cosa, la sentència, que raona l'adequació al dret dels actes recorreguts fonamentalment en que una declaració fraudulenta no pot generar drets, s'aparta de les raons esgrimides per les parts.

Sigui quin sigui el raonament de la sentència, el cert és que l'article 10 del Reglament Tècnic preveu, com a regla, que la CASS aboni el 75 % del import de les despeses mèdiques generades pels assegurats i excepcionalment el 100 % de les despeses si el cost del tractament mèdic resulta desproporcionat als ingressos de l'assegurat.

Amb independència dels requisits que per aplicar aquest precepte la CASS demani als assegurats, el cert és que en la mesura que un assegurat gaudeixi d'una pòlissa d'assegurança privada que complementi les prestacions de la CASS, el desequilibri patrimonial que li pugi representar l'abonament del 25 % que no paga la parapública queda neutralitzat per efecte de la pòlissa.

En conseqüència, la titularitat d'una pòlissa d'assegurança privada que complementi les prestacions en els termes exposats (obligació de complementar que en el cas no es discuteix que corresponia a l'asseguradora Catalana de Occidente) elimina l'obligació de la CASS de reemborsar-les fins el 100 % i en conseqüència les quantitats abonades ho són indegudament per què si s'aplica la pòlissa no es produeix cap perjudici a l'assegurat, del que se'n paguen les despeses mèdiques al 100 %.

Per tot el que s'exposa, les resolucions de la CASS que van demanar al Sr. Mena el pagament del 25 % que complementava el 100 % del import de les despeses mèdiques s'ajusten al Dret i la sentència que ho ha entès així s'ha de confirmar amb desestimació del recurs d'apel·lació interposat en contra.

Tercer.- No es fa cap pronunciament sobre el pagament de les despeses d'aquesta segona instància.

D E C I S I Ó

En atenció a tot el que s'ha exposat, la Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia, en nom del poble andorrà ha decidit desestimar el recurs d'apel·lació interposat per la representació processal del Sr. Mena contra la sentència de la Secció Administrativa del Tribunal de Batlles número 2008-47, de 15 d'abril de 2007, que es confirma, sense fer pronunciament sobre el pagament de les despeses d'aquesta segona instància.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Manem que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal de Batlles, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.