assegurança de salut per cobrir el risc per baixa laboral- prova

Sentència

Magistrats

Vincent Aniére Carles Cruz Moratones Jaume Tor Porta

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA

Sala Civil

TSJC.- 0000264/2023 ORIGEN: 6000106/2022 - 0

NIG: 5300542120220001183

PARTS:

Apel·lant: Yuste

Representant: Sra. Escudero

Advocat: Sr. Benítez

Apel·lat: Sra. Hoyos

Representant: Sr. Campillo

Advocat: Sra. Manzano

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL:

President: Sr. Vincent Anière

Magistrats: Sr. Carles Cruz Moratones

Sr. Jaume Tor Porta

OBJECTE: assegurança de salut per cobrir el risc per baixa laboral- prova

SENTÈNCIA 000061/2024

Andorra la Vella, el 22 d'abril del 2024. En nom del Poble Andorrà.-

Reunida la Sala Civil del Tribunal Superior de Justícia d'Andorra ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions més amunt referenciades.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Vincent Anière, el qual expressa el parer del Tribunal.

ANTECEDENTS DE FET

1.- La Sra. Hoyos, nascuda el XXXX, va subscriure el 18-08-2020, a través de l'agent B, prop de la societat Yuste, i per una prima neta de 832.80.- euros, un contracte d'assegurança de salut per cobrir el risc per baixa laboral, amb un període de carència de 30 dies, i preveient una indemnització diària decreixent durant 365 dies en complement de la prestació de la CASS, amb una franquícia de 3 dies (Pòlissa S-00.000.000- P).

La Sra. Hoyos va trobar-se de baixa mèdica a partir del 02-10-2020 i fins al 27-08-2021.

Per cartes de data 13-09-2021 i 13-10-2021, va reclamar a la companyia que li fes efectiva la quantitat corresponent en concepte de la indemnització contractualment prevista, en va.

2.- Per escrit presentat el 31-05-2022, la representació processal de la Sra. Hoyos va formular demanda contra la companyia Yuste, SA, sol·licitant la seva condemna a pagar-li la suma de 8.078.-euros en concepte de complement de baixa mèdica corresponent a un període de 360 dies (326 dies en el seu escrit de conclusions sia l'import total de 7.364,60.-euros).

També demanava la seva condemna a satisfer les despeses extrajudicials ocasionades per import de 21.-euros, els interessos legals des de la contesta a la demanda i la totalitat de les costes processals ocasionades.

3.- Per escrit de data 14-09-2022, la representació processal de la companyia Yuste va sol·licitar la desestimació de la demanda en tots els seus termes i que s'imposés a l'agent el pagament de les costes processals ocasionades.

4.- La Sra. Batlle va dictar sentència de data 14-07-2023, decidint :

"Primer.- Estimar la demanda formulada per la representació processal de la Sra. Hoyos contra la companyia Yuste, SA, i condemnar a aquesta darrera a pagar la suma de 7.364,60.-euros, en concepte de complement de baixa mèdica, incrementada dels interessos legals comptadors des de la fermesa de la present resolució judicial, i les despeses derivades de la reclamació extrajudicial del deute per import de 21.-euros, , majorat aquest dels interessos legals comptadors des de la contesta a la demanda el 14 de setembre del 2022.

Segon.- Fer imposició a la part defenent del pagament de les costes judicials ocasionades, en la forma prevista al Vuitè.- Fonament Jurídic de la present resolució judicial.".

5.- En contra d'aquesta resolució ha interposat recurs d'apel·lació la representació processal de la companyia Yuste demanant la desestimació íntegra de la demanda efectuada per part de la Sra. Hoyos, així com condemnant a aquesta al pagament de les costes processals en ambdues instàncies.

Fonamenta el seu recurs en un error en la valoració de la prova. Argumenta, de manera resumida, en primer lloc, que la cobertura de la pòlissa són les baixes medico laborals atorgades per la CASS, derivant aquestes d'un trastorn metabòlic, el qual com es desprèn de la documentació obrant a la causa, ja era preexistent i motiu de baixa prèvia a la contractació de la pòlissa, la mateixa en base a allò disposat en el pacte 7.1 de la pòlissa, no hauria d'estar coberta.

En segon lloc, si el motiu de la baixa fos la visió doble i els marejos, no hi ha dubte que es tracta d'un símptoma que no deriva de cap malaltia objectivable, si no d'una graduació més que deficient, que li restava un 50% de la visió a la Sra. Hoyos, i que tal i com es va reconèixer per les Doctores i optometristes que van tractar a la Sra. Hoyos li feien veure borrós a una mínima distancia de 35 cm, essent aquesta una circumstància novament preexistent, doncs la graduació errònia feia més de cinc anys que Ia duia, i que per tant la companyia en cap cas hauria de respondre.

En tercer lloc, si el motiu fos una fòria descompensada, entesa com una malaltia objectivable la qual a més causaria una baixa mèdica, pels motius exposats en el punt precedent, els mateixos a totes llums serien anteriors a la contractació de la pòlissa, i a més la mateixa seria derivada de la negligència de la Sra. Hoyos alhora de portar una graduació deficient durant 5 anys que li restava fins a un 50% de la visió ; ha quedat clar, ja des dels correus enviats de contrari a la companyia, que el problema rau en les ulleres de la Sra. Hoyos i en la seva graduació, ulleres i graduació anteriors a la contractació de la pòlissa i per tant excloses de cobertura, ja sigui com a simptomatologia o com a agreujant.

6.- La representació processal de la Sra. Hoyos demana la desestimació del recurs en qüestió i la condemna a la contrapart al pagament de les costes processals ocasionades.

Sosté, de manera sintètica que no existeix cap error en la valoració de la prova per part de la Sra. Batlle i que ha quedat acreditat que l'assegurada va patir posteriorment a la contractació de la pòlissa d'assegurança una patologia que és clínicament objectivable i per tant, no existeix cap tipus d'exclusió en la pòlissa al respecte.

FONAMENTS DE DRET

Primer.- En el present cas on es discuteix per part de la companyia asseguradora quina és la patologia que ha patit l'assegurada així com la seva data d'aparició, i les corresponents exclusions contractuals que es podrien aplicar, la companyia no ha interessat durant la fase prejudicial la pràctica d'un examen específic ni ha proposat la pràctica d'una pericial mèdica, sinó que a partir de la interpretació que fa dels elements que l'assegurada va produir (certificats mèdics, fulls de baixa laboral, etc...), i de certes imprecisions i incoherències que els mateixos semblen presentar, va concloure que la Sra. Hoyos no presentava cap malaltia objectivable en el sentit del contracte o que la patologia que presentava ja era existent al moment de subscriure o que l'assegurada havia agreujat el seu estat de salut pel fet de no portar unes ulleres amb una correcció adequada.

Però les proves practicades en autes han permès esclarir aquests punts i contradir les hipòtesis de la companyia.

El que ha quedat establert, en particular a través de la vista oral en la qual han comparegut els metges i especialistes que van conèixer del cas de la Sra. Hoyos és que la mateixa patia d'una patologia complexa difícil de diagnosticar.

Apareix que els símptomes que van ser a l'origen de la baixa són vertígens i símptomes d'inestabilitat, però que el seu origen no es va descobrir de seguit.

Aquesta complexitat per a arribar al diagnòstic ressurt de les molt clares i concretes explicacions que va donar la Sra. Sandoval, l'optometrista, que la vista i la visió són dues coses diferents. La visió és un fenomen neurològic que no implica només la vista, i quan una persona presenta tals símptomes de vertígens, d'inestabilitat, i mareigs, els mateixos afecten la seva capacitat a "tenir consciència" del seu propi cos, i s'han de verificar totes les patologies que els podrien explicar.

És justament per això que el seu metge referent, la Dra. Galan, que en primer terme va cercar si podia tenir alguna anomalia metabòlica sense trobar-ne cap, la va dirigir a un oftalmòleg per recercar un problema ocular.

Però dificultat no significa impossibilitat i sí que es va poder determinar quina era la patologia, és a dir una diplopia paroxística per fòria descompensada.

Primer, al desembre del 2020, la Sra. Sandoval va identificar un síndrome de deficiència propioceptiva amb una hipoacció lleu del muscle oblicu inferior. Segon, la diplopia paroxística va ser definitivament diagnosticada al juliol del 2021 per la Dra. Manso. Aquesta patologia té a veure amb els muscles al voltant de l'ull però no amb la vista.

Aquest diagnòstic el va confirmar la Sra. Ferrer, l'optometrista qui va tractar la Sra. Hoyos al mes de setembre del 2021, explicant que la coordinació de lluny i de prop era inestable i que els símptomes que presentava consistien en que a vegades veia doble i no coordinava les imatges dels dos ulls.

Quant a la data d'aparició de la patologia, la Dra. Galan, que segueix la Sra. Hoyos des de fa anys, va ser contundent en explicar que mai abans de l'octubre del 2020 la pacient s'havia queixat dels símptomes de vertígens i inestabilitat que li va descriure aleshores i que van iniciar l'atur a partir del 02-10-2020. Va precisar que aquests símptomes són molt invalidants per qui els pateix.

Això contradiu l'afirmació que els símptomes en qüestió serien la manifestació d'una malaltia anterior.

També la Dra. Galan va explicar que és per error que va indicar en el seu certificat del 26-02-2021 (foli 49) que la Sra. Hoyos es trobava de baixa medico-laboral des del 05-08-2020. De fet, la baixa del 02-10-2020 indica que és una baixa inicial mentre que les altres indiquen que en són la pròrroga.

Per tant, és en va que la companyia invoca aquest fet per intentar establir que la patologia seria anterior a l'octubre del 2020 i fins i tot anterior al 18- 08-2020.

El fet que dit certificat del 26-02-2021 indiqui que la baixa és per "trastorns metabòlics en estudi i tractament" correspon al fet que en aquest moment encara s'estava intentant esbrinar la patologia ja que com hem vist és al juliol del 2021 que la pacient fou definitivament diagnosticada de diplopia paroxística per fòria descompensada.

En relació al fet que la Sra. Hoyos va caure a l'agost del 2020, fet que ella ha reconegut, no existeix cap element per dir que aquest fet tindria una relació amb els símptomes que la Dra. Galan va constatar per primera vegada a l'octubre del 2020, precisant dita metgessa que la seva pacient la visitava efectivament des de l'agost del 2020 però per una raó que no té res a veure amb la visita de l'octubre i sense queixar-se de vertígens.

Al respecte, la Sra. Ferrer, l'optometrista va explicar que la inestabilitat en la coordinació dels dos ulls podia venir en teoria d'un traumatisme, com d'altres causes, cap element tenia per dir-ho.

Quant a la descripció del diagnòstic que es fa en les baixes per malaltia comuna firmades per la Dra. Galan (l'inicial i les seves 9 pròrrogues) és veritat que totes mencionen "altres trastorns especificats del metabolisme" salvat la tercera pròrroga de data 30-11-2020 que menciona "altre vertigen perifèric i l'inespecificat".

Però, la Dra. Galan ha explicat que aquestes mencions depenien de la nomenclatura i del programari informàtic de la CASS i corresponien més aviat al fet que s'estava investigant la causa dels vertígens. Per tant tenen una importància relativa, sobre tot tenint en compte la dificultat per arribar a un diagnòstic definitiu com hem explicat abans.

En tot cas, la companyia no pot invocar aquests elements per intentar introduir un dubte sobre la natura de la patologia i el seu caràcter objectivable puix sí que s'ha pogut finalment, gràcies a una sèrie d'exàmens especialitzats, descartar certs diagnòstics i establir de manera objectiva i clínica en el sentit de la clàusula d'exclusió, l'existència d'una malaltia o patologia ja repertoriada : una diplopia paroxística per fòria descompensada que afecta l'alineació dels eixos oculars necessitant una reeducació adaptada.

Finalment, és veritat que en el certificat del 08-01-2021, s'apunta la necessitat que la pacient adaptés la seva acuitat visual ja que les seves ulleres no li aportaven la correcció adequada. Però com ja ho hem explicat, la vista no era l'origen dels símptomes i, si bé la Dra. Manso i la Sra. Sandoval han explicat que això podia en teoria agreujar els seus símptomes pel fet de forçar la vista (i això explica que la Dra. Galan ha manifestat que després del canvi d'ulleres la pacient no es queixava tant dels vertígens), també han explicat la mala graduació no tenia res a veure amb el problema muscular de la Sra. Hoyos. I cap element objectiu en autes permet establir qualsevol vincle entre la patologia diagnosticada i el fet de portar unes ulleres amb una graduació insuficient. De fet, durant la seva confessió en judici, la Sra. Hoyos va manifestar que no és el canvi d'ulleres que va fer millorar el seu estat sinó "las pruebas" que es van realitzar després.

Dit d'una altra manera, l'origen i la durada de la baixa no es poden trobar per consegüent en aquest problema de correcció sinó en la patologia que va causar la baixa i la dificultat de diagnosticar-la.

Així les coses, compartim íntegrament la complerta i encertada valoració de la prova efectuada per la Sra. Batlle i arribem a la conclusió que la patologia diagnosticada de manera objectiva és la patologia que va generar la baixa mèdica iniciada a l'octubre del 2020 i que la mateixa no existia abans del 18-08-2020, i que per tant ha de ser coberta per la pòlissa subscrita prop de la companyia defenent i apel·lant.

Per consegüent, el recurs s'ha de desestimar i la sentència apel·lada s'ha de confirmar íntegrament.

Segon.- La desestimació íntegra del recurs comporta la imposició de les costes a la part apel·lant.

Decisio

En atenció a tot el que s'ha exposat, el Tribunal Superior de Justícia, Sala Civil,

DECIDEIX

Primer.- Desestimar íntegrament el recurs de la representació processal de la companyia Yuste contra la sentència de data 14-07-2023 que confirmem íntegrament.

Segon.- Imposar les costes de segona instància a la companyia Yuste.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.