CASS - SEGURETAT SOCIAL. anàlisi d'intervenció quirúgica mèdicament justificada (1000058/2017)

Sentència

Magistrats

Bernard Plagnet Albert Andrés Pereira Elsa Puig Muñoz

Núm. de Protocol: 1000058/2017 Núm. de Rotlle: TSJA-0000007/2019

SENTÈNCIA 71-2019

PARTS:

Apel·lant: CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS)

Representant: Sra. Villegas

Advocat: Sr. Rius

Apel·lat: Sra. Alcalá

Representant: Ídem

Advocat: Sr. Manzano

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL:

President: Sr. Albert Andrés Pereira

Magistrats: Sr. Bernard Plagnet

Sra. Elsa Puig Muñoz

Andorra la Vella, dinou de juliol de dos mil dinou.

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número 1000058/2017.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Bernard Plagnet, el qual expressa el parer del Tribunal.

ANTECEDENTS DE FET

1.- La Sra. Alcalá va interposar demanda jurisdiccional contra la resolució del Consell d'Administració de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) del 2 de maig de 2017, confirmatòria de la decisió del 16 de febrer de 2017 tot sol·licitant la seva revocació i, disposant la revocació parcial de la primera decisió en el sentit "de condemnar a la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) de reembossar la cirurgia de meloplàtia de reducció bilateral així com la cirurgia de braquioplàstia bilateral".

2.- En la sentència del 5 de novembre de 2018 el Tribunal dels Batlles ha estimat parcialment la demanda promoguda pel la Sra. Alcalá.

3.- En el seu escrit d'apel·lació de data 6 de febrer de 2019, la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) estima en substància:

La sentència declara que l'assegurada té dret al reembossament de la cirurgia mamària en considerar que la situació mèdica compleix el criteri 5 previst per la mamoplàstia de reducció.

La sentència assimila erròniament la mastopèxia a la mamoplàstia de reducció.

La CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) ha confirmat els seus arguments en el seu escrit de conclusions de data 12 d'abril de 2019.

4.- En la seva contesta de data 1 de març de 2019, la Sra. Alcalá estima en substància:

Al meu entendre la sentència en base a la normativa aplicable, les decisions dels metges de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) i l'informe forense elaborat en autes conclou que la intervenció sol·licitada ha de ser objecte de cobertura.

La Sra. Alcalá ha confirmat els arguments en el seu escrit de conclusions de data 17 d'abril de 2019.

5.- Trameses les actuacions a aquesta Sala, s'ha designat el magistrat ponent i han quedat vistes les actuacions per a deliberar i decidir.

FONAMENTS DE DRET

Primer.- Competència

La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, segons l'article 39.3 de la Llei Qualificada de la Justícia.

Segon.- El litigi versa sobre el reemborsament de la cirurgia mamària sol·licitada per l'assegurada.

Per resolució de data 2 de maig de 2017, el Consell d'Administració de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) en la reunió del 10 d'abril de 2017 "després de revisar novament el vostre expedient mèdic així com la informació mèdica aportada, va acordar confirmar la decisió de desestimar el reemborsament de la intervenció quirúrgica sol·licitada, atès que es tracta d'una cirurgia de correcció de la ptosi mamària, deguda a la pèrdua de pes conseqüent a la cirurgia bariàtrica i el seu reemborsament no està mèdicament justificat" (foli 9, revers).

La qüestió plantejada en aquest cas és, per tant, si la intervenció sol·licitada té un caràcter terapèutic o purament estètic.

Tercer.- Als termes de l'article 132 de la Llei 17/2008:

Article 132. Objecte

"D'acord amb el sistema de nomenclatura mencionat en els articles 134 i 136, les prestacions de reembossament estan destinades a compensar les persones assegurades amb:

a) La cobertura de les despeses derivades dels actes, processos i serveis sanitaris de l'àmbit hospitalari, sociosanitari, ambulatori especialitzat i d'atenció primària destinats a la prevenció, el diagnòstic, el tractament i la rehabilitació ..."

En aquest cas, la intervenció sol·licitada no està prevista per la nomenclatura dels actes mèdics de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS).

En conseqüència, en el seu informe de data 26 de juny de 2017 l'Àrea de Control Sanitari de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) conclou: "Tenint en compte tot l'esmentat anteriorment, es confirma la no acceptació del reemborsament de la cirurgia sol·licitada per la Sra. Alcalá, mastopèxia bilateral al considerar-se com a cirurgia purament estètica ..." (foli 95).

Aquest informe aplica els criteris que els metges de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) van establir l'any 2015, per a donar cobertura a la cirurgia de la mama (v. foli 91, revers i s.).

Però, s'ha de subratllar que aquests criteris no prenen en compte els aspectes psicològics de la situació del pacient.

En aquest cas, s'ha d'examinar la situació de l'assegurada del punt de vista del seu "quadre psicològic":

-"la Sra. Alcalá està sota tractament antidepressiu, de fet des de fa més de 10 anys, és a dir des de la data que la pacient van tenir pèrdues familiars importants" (informe del perit judicial, foli 109).

-En un informe mèdic de l'hospital, de data 21 de juny de 2015, figura aquest diagnòstic: "presenta somnolència i disàrtria, però manté idees autolítiques persistents i desitjos de mort, verbalitza voler marxar amb la seva filla i que la seva vida no té sentit" (foli 86).

L'informe de l'Àrea de Control Sanitari de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) confirma aquesta situació: "Afecta de trastorn distímic de llarga evolució, en relació a la mort del fill l'any 2007 i d'una pacient que tenia al seu càrrec al 2001" (foli 91).

-En el seu informe de data 29 de novembre de 2017 el perit judicial estima que "segons els criteris de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) aquesta cirurgia pot considerar-se d'ordre estètic" (foli110). Però el perit ha examinat el "quadre psicològic que pateix la Sra. Alcalá" i escriu: "És evident, que una cirurgia de tipus mèdic o medico-estètic, que pogués aportar a la Sra. Alcalá una imatge corporal acceptable per ella mateixa, seria benèfica per la seva ideació recurrent referent a la seva imatge corporal" (foli 109, 3er).

-En una carta de data 17 de maig de 2017, el Dr. Somoza, psiquiatre escriu: "Recomano la intervenció quirúrgica: mamoplàstica de reducció bilateral més braquioplàstia bilateral; amb la finalitat de millorar aquesta ideació recurrent" (foli16).

Resulta d'aquestes consideracions, que la intervenció sol·licitada és un acte destinat "a la prevenció, el diagnòstic, el tractament i la rehabilitació ..." en el sentit de l'article 132 de la Llei 17/2008.

Per aquests motius, s'ha de confirmar la sentència recorreguda.

Quart.- No s'aprecien circumstàncies determinants d'una especial condemna al pagament de les despeses d'aquesta segona instància.

DECISIÓ

En atenció a tot el que s'ha exposat, el Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, en nom del poble andorrà, decideix:

Primer.- Desestimar el recurs d'apel·lació presentat per la Caixa Andorrana de Seguretat Social (ENTITY_4).

Segon.- Confirmar la sentència recorreguda i declarar que la resolució del Consell d'Administració de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) del 2 de maig de 2017, confirmatòria de la decisió del 16 de febrer de 2017, no és parcialment ajustada a dret i als fins que legitimen l'activitat administrativa i declarar el dret de la Sra. Alcalá a que la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) li reembossi la cirurgia mamària sol·licitada.

Tercer.- No efectuar cap condemna en costes.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Manem que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal de Batlles, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.

Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.