Contracte d'assegurança per malaltia:determinació de l'abast de la responsabilitat de l'asseguradora. Renúncia de l'assegurat als seus drets (0116/04)

Sentència

Magistrats

Jean Louis Vuillemin Joan Manel Abril Campoy Antoni Bruguera Manté

-2262-

SENTÈNCIA de 18 de novembre de 2004

Contracte d'assegurança per malaltia: determinació de l'abast de la responsabilitat de la companyia asseguradora.- Renúncia de l'assegurat als seus drets: ineficàcia

Reunida la Sala Civil del M.I. Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, sota la presidència del M I. Sr. Jean Louis Vuillemin, i els magistrats M.I. Sr. Antoni Bruguera Manté i M.I. Sr. Joan Manel Abril Campoy, ha adoptat la resolució següent:

ANTECEDENTS DE FET

I.- El Sr. Amorós va contractar amb la companyia Azorin, una pòlissa d'assegurança de malaltia amb eficàcia a partir del 1 de febrer del 2000. Des del dia 3 de maig del 2002, el Sr. Amorós es va trobar de baixa i la companyia d'assegurances només va pagar-li la quantitat de 312,50 EUR per baixa fins el 15 de maig del 2002.

II.- El Sr. Amorós va presentar davant de l'Honorable Batllia, demanda contra la societat Azorin en pagament: d'un subsidi per baixa mèdica de 24,04 EUR diari fins el límit de 542 dies; de l'import de 8.870,76 EUR resultants dels 369 dies que no han estat satisfets; de l'import de 24,04 EUR diaris des de la data de la demanda fins a la data d'alta mèdica, amb un límit de 160 dies, amb els interessos legals corresponents.

III.- La societat Azorin es va oposar a les pretensions de l'agent, contestant que la resolució de la dolença del Sr. Amorós era quirúrgica, motiu pel qual d'acord amb la clàusula 11 de la pòlissa, es va finalitzar el dret a subsidi; i que l'agent va firmar una liquidació per la qual es donava per totalment indemnitzat.

IV.- Per sentència de data 10 de maig del 2004, l'Honorable Tribunal de Batlles, secció civil, va estimar la demanda del Sr. Amorós, i va condemnar la companyia d'assegurances Azorin a pagar a l'agent, la quantitat de 8.870,76 EUR més els interessos legals devengats des del dia 16 de juny del 2003, i a pagar la quantitat diària per l'import de 24,04EUR a comptar des del dia 20 de maig del 2003 i fins que l'agent obtingui l'alta mèdica, amb un límit de 160 dies, més els interessos legals meritats d'aquestes quantitats des de la data del seu venciment, i a pagar les costes processals causades.

V.- Contra aquesta resolució la societat Azorin ha interposat recurs d'apel·lació.

Ha actuat com a magistrat ponent el M.I. Sr. Jean Louis Vuillemin.

FONAMENTS DE DRET

I.- La part que recorre manifesta que l'actor va patir d'un sinistre per lumbàlgia el dia 29 d'abril del 2002; que amb posterioritat es va sotmetre a un examen per ressonància magnètica el qual expressament dictaminava que la lumbàlgia no millorava amb el transcurs del tractament i no podia curar-se sense intervenció quirúrgica; que el Sr. Amorós no volia de cap manera operar-se i va firmar una liquidació per la qual es donava per totalment indemnitzat per tots els conceptes contractats i garanties.

II.- És pacífic : que el dia 1 de febrer del 2000, el Sr. Amorós va contractar amb la societat Azorin, una pòlissa d'assegurances garantitzant el risc de malaltia i de convalescència extraordinària; que el dia 29 d'abril del 2002, el Sr. Amorós va patir d'un accident de treball amb baixa mèdica; que el dia 16 de maig del 2002, el mateix es va sotmetre a un examen de ressonància magnètica per una lumbociatalgia esquerra L4 amb rigidesa que no millorava amb tractament.

III.- L'article 11 apartat c de les condicions generals de la pòlissa subscrita entre les parts estipula que per les "enfermedades de tratamiento quirurgico la indemnitzación tendra lugar a partir del dia del acto quirurgico, aun cuando la indole de la enfermedad no obligue al enfermo a permanecer internado en un Establecimiento o Sanatorio quirurgico". Per carta del dia 19 de juny del 2002, la companyia Azorin va comunicar al seu assegurat que la inspecció mèdica de la companyia, a la vista de l'informe de l'examen de ressonància magnètica, va decidir que el dret a subsidi es finalitzava perquè la resolució de la dolença del Sr. Amorós era quirúrgica, i això, sense cap més precisió. L'examen de ressonància magnètica no conclou a una solució quirúrgica per resoldre la dolença del Sr. Amorós, i no consta en autes cap document mèdic en aquest sentit. El servei mèdic de la companyia no es un servei independent i no dóna en la carta del dia 19 de juny del 2002, cap explicació mèdica fent obligatòria una resolució quirúrgica de la malaltia del Sr. Amorós. Resulta de l'informe de ressonància magnètica que la part actora pateix d'un estrenyiment constitucional del canal lumbar a nivell dels discs L3-L4-L5, agreujat per una hipertròfia dels lligaments grocs, amb deshidratació del disc L4-L5, amb petita producció discal mediana. En matèria de patologia del canal lumbar i dels discs lumbars, una intervenció quirúrgica constitueix una operació delicada, que presenta riscs seriosos i que només es realitza quan no existeix cap altra solució per resoldre els efectes de la malaltia. En cap cas no es pot obligar el pacient a acceptar l'operació, a raó dels riscs encorreguts. Per tant, a manca en el present cas, d'un examen mèdic independent concloent de manera clara i motivada, que per resoldre la dolença del Sr. Amorós, l'única solució seria una operació quirúrgica, la companyia d'assegurances no pot ella mateixa considerar que la malaltia que pateix el seu assegurat és una malaltia de tractament quirúrgic i negar-se a satisfer al pacient, els subsidis per dies de baixa mèdica, convinguts en el contracte.

IV.- Ara bé, és cert que el dia 20 de juny del 2002, el Sr. Amorós va firmar un document de liquidació segons el qual es considerava totalment indemnitzat per tots els conceptes garantits per la pòlissa, alliberant la companyia Azorin de qualsevol obligació derivada del sinistre o del contracte. Aquest document no pot ser valorat, perquè constitueix una renúncia de l'assegurat als seus drets legítims, convinguts en el contracte d'assegurances, sense cap mena de contraprestació o compensació, el que caracteritza un conveni lleoní pel qual Azorin s'adjudica un avantatge exorbitant en detriment del seu assegurat. Per tant com ho ha declarat de manera encertada el primer jutge, dit document de liquidació ha d'ésser considerat com nul i sense efecte.

V.- En conseqüència s'ha de confirmar la sentència impugnada que ha fet una apreciació acurada dels fets i del dret en el present litigi.

VI.- La desestimació del recurs origina la imposició al recurrent de les costes que hagi causat.

Decisio

Vistos la legislació vigent i els Usos i Costums aplicables al present cas,

La Sala Civil del M.I. Tribunal Superior de Justícia d'Andorra,

DECIDEIX

Desestimar el recurs de la societat ENTITY_5; confirmar la sentència de l'Honorable Tribunal de Batlles de data 10 de maig del 2004, en tots els seus extrems; condemnar la companyia d'assegurances Azorin al pagament de les costes processals de segona instància.

Així per aquesta nostra resolució, de la qual en serà tramés testimoni a l'Hble. President de la Batllia, per al seu coneixement i als efectes escaients, definitivament jutjant, ho pronunciem, manem i signem.