Reglament de funcionament de la Prova pilot del pacient crònic complex, del 2026-07-29

Article 1. Finalitat de la
Prova pilot
1. La Prova pilot té per finalitat implementar i avaluar un model d’atenció integrada i centrada en la persona per als pacients crònics complexos, que garanteixi la coordinació i la continuïtat assistencial entre els diferents nivells i dispositius sanitaris, amb vista a valorar-ne l’efectivitat, l’eficiència, la sostenibilitat i la possible consolidació o extensió al conjunt del sistema sanitari.

Article 2. Abast de la
Prova pilot
1. Podran participar en la Prova pilot totes les persones que compleixin els requisits establerts en aquest Reglament.
2. La selecció dels pacients que participaran en la Prova pilot s’ha de dur a terme al Centre d’Atenció Primària d’Andorra la Vella, i ha d’anar a càrrec dels infermers de referència de cada pacient, que han d’identificar i seleccionar els pacients a partir dels criteris clínics d’inclusió establerts en aquest Reglament. Aquest enfocament permet incloure-hi de manera deliberada els pacients que presenten característiques pròpies del perfil del pacient crònic complex, que formen la població diana de la Prova pilot.
3. Es poden adherir a la Prova pilot tots els metges referents dels pacients seleccionats del Centre d’Atenció Primària d’Andorra la Vella.
4. La durada prevista de la Prova pilot és de dotze mesos a comptar de l’entrada en vigor d’aquest Decret, amb una primera avaluació de resultats al cap de sis mesos de l’inici.

Article 3. Intervencions de la
Prova pilot
1. La Prova pilot consisteix en la implementació d’un model assistencial proactiu i integrat per a pacients amb necessitats complexes, centrat en una atenció personalitzada, interdisciplinària i centrada en el pacient.
2. S’estableixen les següents estratègies d’atenció: • Seguiment continuat per un equip multidisciplinari (metge referent, infermeria de primària, gestor de casos, treball social i especialistes hospitalaris quan calgui). • Coordinació entre nivells assistencials i integració amb la Història clínica compartida d’Andorra (HCCA). • Elaboració i actualització d’un pla d’intervenció individualitzat i compartit (PIIC). • Educació sanitària al pacient i a l’entorn familiar/cuidador (autocura, descompensacions, ús de recursos).
3. A aquests efectes, el ministeri encarregat de la salut aprova el document “Guia assistencial de la Prova pilot per a la implementació de la ruta assistencial del pacient crònic complex a Andorra”, en què es defineixen els detalls de funcionament i d’avaluació de la Prova pilot i el conjunt de prestacions que la configuren.

Article 4. Participació dels pacients en la
Prova pilot
1. La participació dels pacients en la Prova pilot del pacient crònic complex és lliure i voluntària. Els pacients que hi prenguin part hi donen el seu consentiment oral, que queda anotat per l’infermer de referència o pel metge a la Història clínica compartida del pacient.
2. Poden participar en la Prova pilot els pacients majors d’edat, andorrans i ciutadans estrangers que tingui establerta la residència legal i efectiva en el Principat d’Andorra, que disposin de cobertura a la Caixa Andorrana de Seguretat Social i que siguin usuaris del Centre d’Atenció Primària d’Andorra la Vella. Igualment, els pacients han de complir almenys un dels criteris següents: • Presència de pluripatologia (malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) GOLD 3-4, insuficiència cardíaca crònica (ICC) NYHA 3-4, demències GDS >5, hepatopatia avançada CHILD-PUGH C, malaltia renal crònica ≥G4 o en teràpia renal substitutiva, anèmia crònica recidivant greu, pacients oncològics sota tractament oncoespecífic que no compleixin requisits per atenció pal·liativa). • Patologia única avançada. • Múltiples contactes no programats amb el sistema sanitari: múltiples visites a urgències, consultes no programades o ≥3 ingressos hospitalaris en l’últim any. • Existència de necessitats especials associades a una patologia de salut mental o una discapacitat intel·lectual amb impacte sobre la gestió clínica. • Judici clínic del professional de referència que consideri la persona amb una situació de complexitat i necessitat d’atenció integral. • Benefici esperat de la coordinació entre nivells assistencials i la inclusió en el model PCC.
3. No podran participar en la Prova pilot els pacients que es trobin en una de les situacions següents: • Pacients que es poden beneficiar de seguiment habitual segons les guies de pràctica clínica (p. ex., dispnea mMRC 0-2 o NYHA 1-2). • Pacients amb comorbiditat de nova aparició que requereixi una atenció hospitalària convencional. • Pacients itinerants o que no resideixin de forma estable al Principat d’Andorra.

Article 5. Participació dels professionals en la
Prova pilot A l’efecte d’organitzar adequadament els recursos assistencials disponibles en aquestes bases de la Prova pilot del PCC i a les finalitats de la Prova pilot, es preveuen les figures següents:
1. Professionals mèdics referents (d’ara endavant, “MR”): hi participen els professionals que tinguin pacients seleccionats dins de la Prova pilot. Cada MR és responsable de l’elaboració i el seguiment del PIIC del seu pacient.
2. Professionals d’infermeria de referència (d’ara endavant, “IR”) del Centre d’Atenció Primària d’Andorra la Vella, que fan el seguiment assistencial, les valoracions, l’elaboració i actualització del PIIC i la coordinació amb altres dispositius.
3. Infermer/a gestor/a de casos (d’ara endavant, “IGC”) integrant de l’equip de cronicitat, responsable de la coordinació transversal entre nivells i de les sessions de valoració multidisciplinària, quan es considerin necessàries.
4. Professional mèdic especialista en medicina interna, també integrant de l’equip de cronicitat, amb una funció de suport i seguiment especialitzat.
5. Treballadors/es socials del Centre d’Atenció Primària d’Andorra la Vella, responsables de la valoració sociofamiliar i la coordinació amb serveis socials i comunitaris.
6. Professionals mèdics especialistes referents (d’ara endavant, “MER”): hi són involucrats segons les patologies dels pacients seleccionats. Poden intervenir especialistes de qualsevol àrea clínica amb conveni amb la CASS.
7. Altres perfils de suport.
8. S’estableix un document d’adhesió entre el Govern i els MR prestadors del servei per regular les condicions i les obligacions de cada una de les parts (annex).

Article 6. Finançament de la
Prova pilot
1. El finançament de la Prova pilot és de caràcter mixt i es distribueix entre el Govern, la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS) i el pacient. La part corresponent al Govern es finança amb càrrec a la partida pressupostària del ministeri encarregat de la salut.
2. Els actes assistencials, les proves diagnòstiques i els productes inclosos en la Prova pilot i integrats en la ruta assistencial establerta es financen mitjançant les prestacions de reemborsament del sistema de seguretat social, d’acord amb les tarifes de responsabilitat de la CASS que siguin aplicables en cada cas.
3. Amb la finalitat de compensar l’activitat clínica extraordinària desenvolupada pels metges referents d’atenció primària en el marc de la Prova pilot, el ministeri encarregat de la salut abona als professionals mèdics l’import equivalent a la tarifa de responsabilitat vigent d’una consulta de metge d’atenció primària, addicionalment a la tarifa ordinària de la visita abonada per la CASS. Aquesta compensació és aplicable fins a un màxim de cinc vegades per pacient i any, exclusivament per als actes següents: • La valoració inicial del pacient i l’elaboració del Pla individualitzat d’intervenció integral compartit (PIIC). • Les visites motivades per aguditzacions clíniques dels pacients inclosos en el PPPCC en format presencial i a domicili. • Les visites de seguiment previstes en el marc de la Prova pilot PCC, durant les quals s’actualitzarà, si escau, el PICC4. Les visites efectuades per motius de consulta no relacionats amb la Prova pilot no donen dret a la compensació econòmica prevista a l’apartat anterior.
5. Les visites efectuades en el marc de la Prova pilot s’han de programar a l’agenda del metge referent d’atenció primària (MR) dins la història clínica compartida amb la denominació específica de “Visita PCC”. El Servei Andorrà d’Atenció Sanitària (SAAS) ha de transmetre semestralment durant la vigència de la Prova pilot al ministeri encarregat de la salut la relació detallada d’aquestes visites, amb indicació del professional responsable i de la persona usuària corresponent, als efectes de la liquidació i l’abonament de les compensacions econòmiques previstes a favor dels professionals participants.
6. El pagament als professionals mèdics s’efectua de manera semestral per part del ministeri encarregat de la salut.

Article 7. Monitoratge i avaluació de la
Prova pilot
1. Amb la finalitat de garantir el seguiment i l’avaluació objectiva de la Prova pilot, s’estableix un sistema d’indicadors, que es classifiquen en tres àmbits principals:
a) La millora dels resultats de salut i benestar de la població PCC, incloent-hi indicadors relatius a l’impacte en la morbimortalitat, al control de determinades malalties cròniques i als resultats esperats derivats d’una atenció adequada i de la millora de la qualitat de vida de les persones usuàries en les fases evolutives.
b) La millora de l’eficiència i la garantia de la sostenibilitat del sistema sanitari, mitjançant l’adequació dels costos assistencials i de la utilització dels serveis sanitaris, amb una atenció especial a la reducció de les hospitalitzacions no programades de la població atesa.
c) La millora de l’experiència assistencial de les persones usuàries i de les seves famílies.
2. Aquests indicadors els han de presentar el SAAS i l’equip assistencial del PCC al Ministeri de Salut i a la CASS al final de la Prova pilot per dur a terme l’avaluació final de la Prova pilot.