Annex 3

Annex 3

Certificat de transferència de dades / Certificat d’intransferència de dades Certificat de transferència de dades / Certificat d’intransferència de dades Certificat núm. .......... Dades del taller

8. Nom:...................................................................................................................................................................................................................

9. Adreça:...............................................................................................................................................................................................................

10. Núm. d’autorització:..............................................................................Data:..................................................................................................

11. Identificació de la targeta de taller utilitzada:................................................................................................................................................

12. Nom del tècnic:................................................................................................................................................................................................ Registre de la transferència de les dades Adjunteu a aquest certificat la petició escrita del titular de l’empresa.

20. És possible la visualització de les dades? sí/no

21. És possible la impressió de les dades? sí/no

22. És possible descarregar les dades? sí/no

23. Totes les dades s’han transferit del tacògraf digital? sí/no

24. En cas negatiu, per què? ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................

25. Data de transferència de les dades del tacògraf digital: ...............................................................................................................................................................................................................................

26. Aquestes dades s’han tramès? sí/no Nom i cognoms:...................................................................................................................................................................................

27. Data de la transferència de les dades: ......................................................... Signatura del responsable tècnic i de seguretat del sistema: Dades de l’empresa i del vehicle

1. Núm. de xassís del vehicle:...............................................................................................................................................................................

2. Matrícula del vehicle:........................................................................................................................................................................................

3. Marca del vehicle:..............................................................................................................................................................................................

4. Model:................................................................................................................................................................................................................

5. Nom de l’empresa:.............................................................................................................................................................................................

6. Adreça:...............................................................................................................................................................................................................

7. Identificació de la targeta d’empresa:............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... Dades del tacògraf digital

13. Marca: ..............................................................................................................................................................................................................

14. Model:. ............................................................................................................................................................................................................

15. Núm. de sèrie:. ................................................................................................................................................................................................

16. Data de fabricació:. .........................................................................................................................................................................................

17. Emplaçament al vehicle:. ................................................................................................................................................................................

18. Marca d’homologació: e... -. ....

19. Emplaçament de la placa d’instal·lació:. ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... Signatura del tècnic: