Article 7

Article 7

Entesa prèvia La Caixa Andorrana de Seguretat Social ha d'expressar l'acord previ per reembossar els actes que no constin en la Nomenclatura i d'altres actes que s'indiquin expressament. A. Independentment dels casos indicats en altres textos reglamentaris, s'han de sotmetre a la formalitat de l'entesa prèvia:

1. Els actes que no figuren a la Nomenclatura i són reembossats per assimilació, conformement a les disposicions de l'article 4.

2. Els actes o tractaments per als quals l'obligació d'entesa prèvia s'indica a la Nomenclatura mitjançant una menció particular o per la lletra E.

3. Els procediments de laboratori que figuren en el Capítol I del Títol XV de la Nomenclatura.

B. Quan l'acte s'hagi de sotmetre a aquesta formalitat, el malalt s'obliga, prèviament a l'execució d'aquest acte, a dirigir una demanda d'entesa prèvia al Control Mèdic -omplerta i firmada pel metge que ha de prestar aquest acte- fins i tot en els casos d'honoraris pagats directament al metge.

Quan l'acte sigui un o diversos procediments de laboratori esmentats en el paràgraf A3 d'aquest article, la demanda d'entesa prèvia ha de ser omplerta i signada pel titular del laboratori que ha d'efectuar aquest acte.

Quan l'acte ha de ser efectuat per un professional de grau mitjà, la demanda d'entesa prèvia ha d'anar acompanyada de la recepta mèdica que l'ha prescrit o de la còpia d'aquesta recepta.

Quan els honoraris són pagats per la Caixa directament al prestador dels serveis, especialment en cas d'accident de treball, la demanda d'entesa prèvia és tramesa a la Caixa pel prestador i no pel pacient.

C. La data de tramesa de la demanda d'entesa prèvia se certifica pel segell i per la data de correus o per la data de lliurament a l'assessoria mèdica.

La resposta de la Caixa s'ha d'adreçar al malalt o al professional sanitari, segons correspongui, en el termini dels 10 dies que segueixen la recepció de la demanda.

En cas que el malalt o el professional sanitari no rebin cap resposta en aquest període, l'acord es considera atorgat.

En aquest últim cas, el Control Mèdic sempre pot intervenir per donar el seu parer a la Caixa sobre la presa a càrrec de la continuació del tractament o dels actes.

Quan hi ha una urgència manifesta, el metge efectua l'acte però tanmateix ha d'omplir la formalitat indicada més amunt inscrivint-hi la menció: "acte d'urgència".

En cas que el metge prescrigui l'execució d'un acte de forma urgent per un altre professional sanitari, el primer ha de fer constar en la seva prescripció que es tracta d'un acte urgent, i el segon anotarà en la demanda d'entesa prèvia feta "a posteriori" la menció "acte urgent".

D. Quan la demanda d'entesa prèvia es refereixi a la realització d'aparells de pròtesi dentària o a actes d'ortopèdia dentifacial, l'absència de resposta per part de la Caixa durant un període de tres setmanes (per excepció a la regla general prevista al paràgraf C) equival al refús de la demanda i permet a l'assegurat d'iniciar el procediment previst per la legislació vigent.

Les demandes d'entesa prèvia s'efectuen en els impresos establerts a l'efecte per la Caixa.