RESPONSABILITAT PATRIMONIAL. Mala praxi mèdica. Necessitat de distingir entre els perjudicis derivats de l'accident inicial i aquells altres que va causar la defectuosa actuació professional. (1000120/2017)

Sentència

Magistrats

Albert Andrés Pereira Elsa Puig Muñoz Alexandra Cornelia Sola

Núm. de Protocol: 1000120/2017 Núm. de Rotlle: TSJA-0000018/2022

SENTÈNCIA 13-2023

PARTS:

Apel·lant: Sr. Andrade

Representant: Sra. Olmo

Advocat: Sr. Puga

Apel·lat: SERVEI ANDORRÀ D'ATENCIÓ SANITÀRIA (SAAS) I Espada

Representant: Sra. Herrera

Advocat: Sr. Cañellas

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL:

President: Sr. Albert Andrés Pereira

Magistrades: Sra. Elsa Puig Muñoz

Sra. Alexandra Cornella Sola

Andorra la Vella, el 24 de març de 2023.

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número 1000120/2017.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Albert Andrés Pereira, el qual expressa el parer del Tribunal.

ANTECEDENTS DE FET

1.- La representació del Sr. Andrade va interposar demanda contra el SERVEI ANDORRÀ D'ATENCIÓ SANITÀRIA (SAAS) i contra la companyia d'assegurances Espada, en què impugnava la desestimació presumpta per silenci administració de la reclamació per la qual sol·licitava que es declarés l'existència d'una responsabilitat patrimonial de l'Administració derivada de la mala praxi que es va produir en l'atenció medico-quirúrgica que va rebre a l'HNSM, com a conseqüència d'una caiguda que li va produir una fractura- luxació de l'espatlla esquerra.

La sentència de 23 de desembre de 2021 de la Secció Administrativa del Tribunal de Batlles va desestimar la demanda, declarant que la resolució impugnada és ajustada a dret i als fins que legitimen l'activitat administrativa.

2.- La representació de la part agent ha interposat recurs d'apel·lació contra la referida sentència de la Batllia, el qual es fonamenta, en síntesi, en les següents al·legacions:

No es va sol·licitar ni obtenir en aquest cas el consentiment informat del pacient, preceptiu segons el Codi deontològic del Col·legi de Metges d'Andorra i la Llei 20/2017, ja que aquell no va ser informat de manera suficient sobre el seu diagnòstic i el corresponent tractament.

Ha existit una mala praxi mèdica, ja que era contraindicat el segon intent de reducció manual de la luxació i procedia en el seu lloc la intervenció quirúrgica. El tractament practicat va incrementar el desplaçament dels fragments ossis i va lesionar el paquet vasculo-nerviós axil·lar, el tendó del bíceps i el manegot dels rotadors. A més, en la intervenció no es va reparar la fractura de la glenoide.

Sol·licita, en conseqüència, una indemnització total de 87.717,17.-EUR

3.- La representació de les demandades s'ha oposat al recurs i sol·licita que es confirmi íntegrament la sentència apel·lada, en base als següents arguments:

No hi ha falta de servei, ja que les dues reduccions manuals practicades al pacient es van ajustar a la normopraxis assistencial.

La situació després de la segona reducció manual era la mateixa que després de la primera, i no hi va haver un agreujament de la situació de l'interessat.

Encara que s'ha extraviat el document que plasmava el consentiment informat del pacient, aquest va ser degudament informat de les actuacions que se li estaven efectuant i dels riscos associats a les mateixes.

No hi ha relació de causalitat entre el tractament mèdic i els perjudicis que reclama l'agent, que s'haurien produït en tot cas com a conseqüència de l'accident que va patir l'interessat.

4.- En haver estat acordada la substitució de la vista oral pel tràmit de conclusions, les parts van presentar els escrits corresponents, en els quals van reproduir substancialment les al·legacions que anteriorment havien formulat.

FONAMENTS DE DRET

Primer.- La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, segons l'article 39.3 de la Llei Qualificada de la Justícia.

Segon.- L'objecte d'aquest procés consisteix en determinar si ha quedat compromesa la responsabilitat patrimonial de l'Administració, com a conseqüència del tractament mèdic que es va aplicar a l'agent després de patir una fractura-luxació per causa d'una caiguda a la via pública.

La sentència apel·lada ha considerat que existeix una falta de servei, ja que l'actuació mèdica no es va ajustar a la lex artis ad hoc, atès que el segon intent de reducció manual de la fractura no estava justificat. Al mateix temps, no s'ha acreditat que s'obtingués el consentiment informat del pacient, que es va veure privat de conèixer el vertader abast i conseqüències dels mètodes aplicables i, en definitiva, de la seva llibertat d'elecció.

Això no obstant, la sentència parteix de la necessitat de distingir entre les lesions que derivaven necessàriament de l'accident i les produïdes pel tractament mèdic. Des d'aquest punt de vista, conclou que no es pot afirmar que aquestes darreres hagin estat produïdes per la primera reducció manual o per la segona. De la mateixa manera, considera que no consta que la manca de consentiment informat hagi generat un dany. En conseqüència, estima que no s'ha evidenciat una relació de causalitat entre l'actuació mèdica i els perjudicis causats a l'agent, motiu pel qual es desestima la demanda.

Tercer.- En primer terme, s'han de confirmar les conclusions a què arriba la sentència apel·lada pel que fa a l'existència d'una falta de servei. El fet que l'actuació mèdica no s'ajustés a la lex artis ad hoc resulta dels diversos informes facultatius que consten en les actuacions.

En primer lloc, l'informe de la Dra. Yuste (folis 27 i següents) afirma que, malgrat ser un procediment arriscat, les característiques de la lesió i les circumstàncies del pacient permetien intentar una reducció manual tancada, però amb gran risc de fallida i de complicacions. I segueix: "ara bé, si la reducció manual tancada és inefectiva i després d'una radiografia s'observa que s'ha produït un desplaçament d'una de les fractures superior a un cm., com és el cas de la que afectava al coll de l'húmer, el que és inadmissible és que es continuï intentant una reducció manual tancada sota radioscòpia donat que la lesió produïda a causa de l'intent de reducció és clarament quirúrgica. La causa probable de la lesió del paquet vasculonerviós axil·lar, lesió del tendó del bíceps i del manegot dels rotadors que presenta el Sr. V. és justament derivada de la manipulació de la fractura luxació d'espatlla feta a urgències el 24 de maig de 2008. Quan una fractura del coll quirúrgic està desplaçada, la funció del manegot dels rotadors està compromès i per tant està indicada la reducció oberta de la fractura". A més, "així mateix el dia de l'accident es va produir una fractura de glenoides que es podria haver reparat en l'acte quirúrgic ja que juntament amb les lesions musculo-lligamentàries que existeixen a dia d'avui, fan la espatlla molt inestable amb tendència a la subluxació".

En segon lloc, l'informe del Dr. Vall (folis 50 i següents) considera que "la resta de lesions sofertes (lesió del nervi axil·lar, lesió dels tendons supraespinós i porció llarga del bíceps, desplaçament de la fractura) el més probable és que siguin secundàries als intents fallits de reducció de la fractura- luxació. Després d'efectuar el primer intent de reducció, la radiografia mostra un gran desplaçament dels fragments de la fractura. En aquestes condicions, no s'ha d'efectuar un nou intent de reducció, doncs la fractura és inestable, i la seva solució és quirúrgica. A més a més, hi ha un alt risc d'aparició de complicacions. (...) Si després d'efectuar les maniobres de reducció, aquesta no es produeix; i sobretot, si es produeix un desplaçament dels fragments ossis, llavors està indicada directament la intervenció quirúrgica". D'altra banda, "en l'acte quirúrgic efectuat el dia 25.05.08 no es va reparar la fractura de glenoides. Això ha provocat una consolidació amb desplaçament de l'esmentada fractura, la qual cosa provoca una tendència a luxació del cap humeral. Cal esmentar que tampoc es van reparar les lesions tendinoses (supraespinós i porció llarga del bíceps), la qual cosa provoca inestabilitat i manca de motilitat de l'espatlla".

En tercer lloc, l'informe del Dr. Olmo, que va intervenir en la causa penal seguida per aquests mateixos fets, si bé no considera que hi hagi hagut una mala praxi, no deixa d'assenyalar que "potser el segon intent de reducció després de l'inicial fracàs es podria haver estalviat a fi d'evitar un patiment innecessari al pacient, encarar que no podem afirmar que aquest segon intent hagi estat origen de cap de les complicacions sofertes". Això no obstant, recull que, un cop practicat el primer intent de reducció manual, "es fa evident que l'intent de reducció no ha tingut èxit i el desplaçament dels fragments s'ha incrementat. Cal indicar que potser l'actitud millor en aquest moment hagués estat desestimar nous intents de reducció i proposar el tractament quirúrgic definitiu", encara que no considera una segona reducció manual com una mala praxi, tot i que tingués remotes possibilitats d'èxit i d'altra manera "hagués evitat un patiment innecessari al pacient".

En darrer terme, l'informe pericial practicat en aquestes actuacions (folis 319 i següents), el qual, segons reiterada jurisprudència, és l'element més valuós pel caràcter contradictori i imparcial d'aquest tipus de prova, conclou que "la segona reducció manual realitzada el dia 24/05/2008 pel traumatòleg de guàrdia no compleix els protocols mèdics establerts i per tant, no s'ajusta a la Lex artis ad hoc. En el cas de confirmar-se que no es va signar el consentiment informat, aquesta actuació mèdica també seria tributària de considerar-se mala praxis assistencial".

En definitiva, els informes mèdics permeten concloure que la reiteració dels intents de reducció manual de la fractura-luxació, un cop s'havia constatat que el primer intent havia produït un augment del desplaçament dels fragments ossis, era contraindicada i contrària als criteris de la lex artis ad hoc. D'altra banda, en la posterior intervenció quirúrgica no es van reparar altres complicacions, com la fractura del glenoides, cosa que ha incidit negativament en l'evolució de les lesions. A més, el fet de que no consta que s'obtingués el consentiment informat del pacient, va impedir que aquest valorés en tot el seu abast els riscos derivats de cadascun dels tractaments i pogués decidir amb el suficient coneixement de causa.

Per tot això, en el mateix sentit que la sentència apel·lada, s'ha de concloure que ha existit una falta de servei de l'Administració, que compromet la seva responsabilitat patrimonial.

Quart.- Sobre l'existència de la necessària relació de causalitat i la determinació dels perjudicis indemnitzables, la part apel·lant sol·licita que s'incloguin tots aquells conceptes derivats de l'accident que va patir. En sentit contrari, la sentència apel·lada ha considerat que no hi ha constància de que les complicacions patides pel pacient siguin conseqüència dels actes mèdics, i tampoc que la manca de consentiment informat hagués incidit en les lesions produïdes.

Sobre aquesta qüestió, s'ha de considerar, en primer lloc, que la pretensió de l'agent no pot ser acollida en els termes en què la formula. En efecte, bona part de les lesions patides per l'agent són conseqüència necessària de l'accident que va patir i no deriven de la mala praxi mèdica que s'ha constatat. Així succeeix, entre d'altres, amb el perjudici estètic derivat de la cicatriu que té l'origen en la intervenció quirúrgica, que ningú discuteix que s'havia de practicar, i que, per això, no porta causa dels fallits intents de reducció manual, ni es pot atribuir a la mala praxi mèdica.

En conseqüència, només procedeix indemnitzar aquells perjudicis que derivin de les actuacions mèdiques que resultaven desaconsellades, i que van augmentar el temps de curació o les seqüeles de l'interessat. En aquest sentit, no es pot compartir la conclusió a què arriba la sentència apel·lada, que nega l'existència de qualsevol relació causal entre la defectuosa actuació facultativa i el resultat lesiu que presenta el pacient.

De fet, el mateix Tribunal a quo ja va apreciar l'existència d'una mancança en l'informe pericial sobre aquest punt, i va requerir el tècnic per tal que valorés "... la incidència que hauria tingut la pretesa mala praxis mèdica o falta de servei en les seqüeles definitives sofertes pel Sr. V".

El complement del dictamen pericial (folis 385 i següents) sol·licitat per la Batllia afirma que:

"Ambdues reduccions manuals suposen un empitjorament de la fractura-luxació inicial, donant lloc a més desplaçament dels fragments, empotrament de cap humeral, així com lesió d'estructures nervioses i/o musculars. Aquestes lesions empitjoren el pronòstic i dificulten la possibilitat de tenir un resultat òptim en la cirurgia practicada posteriorment, de manera que pot donar lloc a complicacions com la pseudoartrosi i la capsulitis retràctil patida".

En conseqüència, resulta evident que la defectuosa actuació mèdica va donar lloc a un empitjorament de la situació de l'interessat. Tanmateix, el dictamen pericial no discrimina entre les lesions que derivaven necessàriament de l'accident i aquelles altres que van ser produïdes pels reiterats intents de reducció manual de la fractura-luxació, o bé el major temps de curació que va ser necessari per causa d'aquests darrers. Tampoc es valora la situació derivada de la manca de reparació del glenoides o de les lesions nervioses i musculars derivades d'aquelles procediments.

S'ha de concloure, doncs, que la falta de servei de l'Administració va determinar un increment dels perjudicis que inicialment havia patit l'agent com a conseqüència del seu accident. Ara bé, no existeixen suficients elements de judici per discriminar entre uns i altres perjudicis, ja que el dictamen pericial, malgrat el requeriment exprés de la Batllia, no els ha valorat de forma separada, almenys de forma estimativa. Tanmateix, aquesta indeterminació del dictamen pericial no ha de portar a la conclusió de que no existeix una relació de causalitat entre la falta de servei i els perjudicis derivats de la mateixa, sinó que farà necessària una actuació complementària per tal de determinar-los en deguda forma.

Per tot això, procedeix estimar parcialment el recurs d'apel·lació, revocar la sentència impugnada i retornar les actuacions al Tribunal a quo, a fi que es practiqui un nou complement de la prova pericial, que permeti discriminar, almenys estimativament, entre les lesions que eren conseqüència necessària de l'accident i aquelles altres que deriven de la mala praxi professional o que van incrementar l'entitat de les primeres.

Cinquè.- No s'aprecia una especial temeritat ni mala fe que justifiqui la imposició de les costes causades en aquesta instància.

DECISIÓ

En atenció a tot el que s'ha exposat, el Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, en nom del poble andorrà, decideix:

Primer.- Estimar parcialment el recurs d'apel·lació que interposa el Sr. Andrade contra la sentència dictada el 23 de desembre de 2021 per la Secció Administrativa del Tribunal de Batlles, la qual es revoca i deixa sense efecte, amb devolució de les actuacions al Tribunal d'origen, als fins i efectes determinats en el fonament jurídic quart d'aquesta resolució.

Segon.- No efectuar un especial pronunciament sobre les costes causades.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Manem que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal de Batlles, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.

Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.