SEGURETAT SOCIAL. CASS. Prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat. No es tracta d'una malaltia inclosa en l'annex 1 del Reglament regulador. Valoració de la prova pericial. (1100091/2014)

Sentència

Magistrats

Albert Andrés Pereira Marie Conte Bernard Plagnet

Núm. de Protocol: 1100091/2014 Núm. De Rotlle: TSJA-0000103/2015

SENTÈNCIA 24-2016

PARTS:

Apel·lant: Sr. Sanç

Representant: Sra. Peña

Advocada: Sra. Salcedo

Apel·lat: Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS)

Representant: Sra. Cepeda

Advocada: Sr. Andrade

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL:

President: M. I. Sr. Albert Andrés Pereira

Magistrats: M. I. Sr. Bernard Plagnet

M. I. Sra. Marie Conte

Andorra la Vella, vint-i-dos d'abril de dos mil setze.

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número 1100091/2014.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Albert Andrés Pereira, el qual expressa el parer del Tribunal.

ANTECEDENTS DE FET

1.- Per escrit de data 15 de novembre de 2013, el Sr. Sanç va interposar demanda jurisdiccional contra la resolució del Consell d'Administració de la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS) de data 24 d'octubre de 2013, la qual confirmava, en alçada, la decisió del 29 d'agost de 2013. Per mitjà d'aquestes resolucions es denegava la petició de l'assegurat del dret a percebre el reembossament del 90% dels actes ambulatoris i del 100% dels actes hospitalaris.

2.- La sentència del dia 2 d'octubre de 2015, de la Secció Administrativa del Tribunal Unipersonal del Batlle, ha desestimat la demanda promoguda pel Sr. Sanç, i ha declarat les resolucions impugnades conforme a dret i als fins que legitimen l'activitat administrativa.

3.- La representació processal del Sr. Sanç ha interposat recurs d'apel·lació contra l'esmentada sentència del Tribunal Unipersonal del Batlle, que es fonamenta, en síntesi, en les següents al·legacions:

S'ha incorregut en una incorrecta valoració de la prova, ja que no s'han tingut en compte els documents adjunts per l'agent al seu escrit de demanda. Per mitjà d'aquests documents s'acredita que l'agent pateix una insuficiència renal crònica i que la seva malaltia metabòlica hereditària requereix d'un tractament prolongat especialitzat.

La part agent, de 54 anys, d'edat s'ha sotmès durant 51 anys a nombrosos controls mèdics i tractaments, així com a diverses intervencions quirúrgiques, precisant de noves intervencions i tractaments per evitar de perdre la funcionalitat del seu únic ronyó. Aquestes patologies donen dret a les prestacions de reembossament en el 90% i el 100% de les tarifes de responsabilitat per trobar-se incloses en el punt sisè de l'annex 1 del reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS).

Són d'aplicació al cas d'autes les llistes d'actes i les prestacions de les afeccions de llarga durada que publica l'Haute Autorité de Santé de l'Estat francès, trobant-se inclosa la malaltia que pateix la part agent en la llista ALD 19.

Amb anterioritat a les resolucions impugnades la part agent percebia el reemborsament del 100%.

4.- En la seva contesta de data 23 de desembre de 2015, la representació processal de la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS) s'oposa al recurs d'apel·lació i manifesta en substància que:

Ni la insuficiència renal crònica, ni la cistinúria estan previstes en l'annex 1 del reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100%.

La patologia que presenta la part agent no es troba prevista a la llista francesa elaborada per l'Haute Autorité de Santé de França ALD núm. 17 de malalties metabòliques hereditàries, i per tant l'assegurat no pot pretendre a obtenir les prestacions de reembossament del 90% pels actes ambulatoris i del 100% pels actes hospitalaris.

La pretensió de la part agent consistent en considerar que presenta una patologia de llarga durada ALD 19 catalogada per l'Haute Autorité de Santé de França que es refereix a la "néphropathie cronique grave", no es sosté per quan la mateixa no es troba prevista a l'annex 1 del reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100%.

El Sr. Sanç va rebre amb anterioritat el reembossament del 100% perquè les seves sol·licituds van ser examinades d'acord amb la normativa vigent anterior a la Llei 17/2008 del 3 d'octubre de la seguretat social i al reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100%.

5.- En haver estat acordada la substitució de la vista oral pel tràmit de conclusions, les parts van presentar els escrits corresponents, en els quals van reproduir substancialment les al·legacions que anteriorment havien formulat.

FONAMENTS DE DRET

Primer.- La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, segons l'article 39.3 de la Llei Qualificada de la Justícia.

Segon.- Com s'ha exposat en els antecedents, la qüestió litigiosa que es planteja en aquest procés té per objecte determinar si l'agent té dret a obtenir les prestacions de reembossament en el 90% o el 100% de les tarifes de responsabilitat.

El recurrent fonamenta substancialment les seves pretensions en l'argument de que s'ha produït una incorrecta valoració de la prova practicada, ja que només s'ha tingut en compte la prova pericial practicada en les actuacions, i no la resta dels informes mèdics que es van acompanyar a l'escrit de demanda.

Tercer.- L'article 3.2 del Reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS) disposa que són beneficiàries d'aquestes prestacions, entre d'altres, les persones assegurades a les quals se'ls hagi diagnosticat almenys una de les patologies contingudes a l'annex 1 del propi Reglament. Al seu torn, l'esmentat annex inclou, en el paràgraf 6è, les malalties metabòliques hereditàries que necessiten un tractament prolongat especialitzat.

A més, cal tenir en compte que l'article 8.2 del Reglament encomana al Govern fer públiques, per a cadascun dels grups de patologies que enumera l'annex 1, les guies amb els subgrups, els criteris que defineixen la patologia, així com els actes sanitaris, els medicaments i altres productes, i el professionals que els poden executar o dispensar i que s'inclouen en la prestació de reembossament en el 90% o en el 100%.

Mentre no s'aprovin aquestes guies, la disposició transitòria 3ª del Reglament estableix que seran d'aplicació les llistes d'actes i les prestacions de les afeccions de llarga durada que publica l'Haute Autorité de Santé de l'Estat francès.

Quart.- En aquest cas, l'agent pateix una cistinúria, patologia en la qual, segons l'informe pericial que consta al foli 124 i següents de les actuacions, es produeixen càlculs renals de cistina de forma recurrent, que provoquen al pacient còlics nefrítics de repetició.

Segons el propi informe, es tracta d'una malaltia hereditària que precisa de controls prolongats, que poden ser realitzats bàsicament per un uròleg o per un metge de capçalera i per nefròlegs, a fi de valorar la funcionalitat dels ronyons o per evitar la formació dels càlculs. Entre d'altres mesures, el pacient ha de prendre altes quantitats d'aigua per diluir els cristalls de cistina, alcalinitzar l'orina i controlar la dieta.

El mateix informe pericial conclou que la patologia no es troba inclosa dins del grup de malalties metabòliques hereditàries que precisin un tractament especialitzat prolongat, que contempla l'apartat 6 de l'annex 1 del Reglament esmentat. Només en el supòsit de presentar una insuficiència renal severa, que fes necessària la diàlisi o un trasplantament, quedaria inclosa en l'apartat 12 del mateix annex.

Cinquè.- Com ha declarat de forma reiterada aquesta Sala en supòsits similars, el fet de què els tribunals no estiguin vinculats pel resultat del dictamen pericial, com diu l'article 47 de la Llei de la Jurisdicció administrativa i fiscal, no suposa que aquest no sigui un element de judici de particular rellevància, singularment quan es tracta d'aplicar coneixements especialitzats propis de la ciència mèdica. En conseqüència, resulta plenament raonable que la sentència apel·lada hagi recollit les conclusions de l'informe dels perits.

A més, els arguments de la recurrent no desvirtuen el contingut de la sentència recorreguda. En primer lloc, cal tenir en compte que l'article 8.2 del Reglament disposa que, per a cadascun dels grups de patologies que enumera l'annex 1, s'han d'aprovar les guies que detallen els subgrups, els criteris que defineixen la patologia, així com els actes sanitaris, els medicaments i els professionals que els poden executar o dispensar. Segons la disposició transitòria 3ª, mentre el Govern no aprovi aquestes guies, s'aplicaran les llistes d'actes i les prestacions de les afeccions de llarga durada que publica l'Haute Autorité de Santé de l'Estat francès.

Doncs bé, com afirma el dictamen pericial, les guies de les malalties metabòliques hereditàries que necessiten un tractament prolongat especialitzat, aprovades per aquesta Alta Autoritat francesa, s'apleguen sota el nomenclàtor ALD núm. 17, el qual comprèn sis subgrups, en cap dels quals s'inclou la cistinúria/litiasi cistínica que pateix l'interessat. Això és coherent amb el fet de que les mesures de prevenció que s'han de seguir no presenten un caràcter especialitzat.

D'altra banda, el recurrent invoca la guia ALD núm. 19, corresponent a la nefropatia crònica greu. Tanmateix, la nefropatia no està inclosa, com a tal, a l'annex 1 del Reglament regulador i, a més, en aquella guia s'exigeix que el dèficit de filtració glomerular comporti un MDRD inferior a 60 ml/mn, apreciat en dos ocasions amb 3 mesos almenys d'interval.

En aquest cas, no hi ha altra indicació sobre aquest punt més que l'informe que consta al foli 43 de les actuacions. S'ha de considerar, però, que es tracta d'un document emès en un moment en què la funció renal estava alterada per la presència d'un càlcul. Ara bé, com resulta de l'informe que consta al foli 45, aquest va ser eliminat després en la seva totalitat. No consta, doncs, l'índex de MDRD posterior, de manera que no s'acrediten tampoc els requisits derivats de la guia ALD núm. 19.

Per tot això, s'ha de desestimar íntegrament el recurs d'apel·lació i confirmar en els seus propis termes la sentència impugnada.

Sisè.- No es fa cap pronunciament sobre el pagament de costes judicials per raó de manca de temeritat.

DECISIÓ

En atenció a tot el què s'ha exposat, la Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia, en nom del poble andorrà, decideix:

Primer.- Desestimar el recurs d'apel·lació que interposa el Sr. Sanç contra la sentència dictada el 2 d'octubre de 2015 per la Secció Administrativa de la Batllia, la qual es confirma en els seus propis termes.

Segon.- No efectuar cap pronunciament sobre el pagament de les costes judicials d'aquesta alçada.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Manem que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal Unipersonal del Batlle, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.

Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.