CASS. dret a l'abonament per part de la cass del 100% de les despeses mèdiques en règim de tercer pagador (TSJA-077/12)

Sentència

Magistrats

Bernard Plagnet Albert Andrés Pereira Pere Pastor Vilanova

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA

Sala Administrativa

Núm. de Protocol: SS-0023-2/2012 Núm de Rotlle: TSJA-077/12

S E N T È N C I A NÚM. 14-2013

PARTS:

Apel·lant: Sr. Sarabia

Representant: Ruiz

Advocat: Álvarez

Apel·lant: CASS

Representant: Castilla

Advocat: Recio

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL:

President : M.I. Sr. Albert Andrés Pereira

Magistrats: M.I. Sr. Pere Pastor Vilanova

M.I. Sr. Bernard Plagnet

A la vila d'Andorra la Vella, el vint-i-vuit de febrer de dos mil tretze.

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número SS-0023-2/2012.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Bernard Plagnet el qual expressa el parer del Tribunal.

Antecedents de fet

A N T E C E D E N T S D E F E T

1.- La Sra. Sarabia va interposar recurs contra la resolució de la CASS de data 6 de febrer de 2012 confirmant en reposició la decisió del 20 de desembre de 2011, sol·licitant-ne la revocació i la declaració del seu dret a l'abonament per part de la CASS del 100 % de les despeses mèdiques en règim de tercer pagador.

2.- En la sentència del 26 juliol de 2012, el Tribunal des Batlles ha desestimat la demanda promoguda per la Sra. Sarabia.

3.- En el seu escrit d'apel·lació de data 15 d'octubre de 2012, la Sra. Sarabia declara :

en el present cas ha de ser d'aplicació la legislació vigent en el moment de producció de l'accident ocorregut l'any 2005.

com a conseqüència de l'accident laboral sofert l'any 2005, la Sra. Sarabia precisa de les sondes urinàries de forma permanent i periòdicament, motiu per el qual l'hi ha de ser d'aplicació la legislació vigent en el moment en que es produí el fet causant, per ser més favorable.

La Sra. Sarabia ha confirmat els seus arguments en el seu escrit de conclusions de data 5 de desembre de 2012.

4.- En la seva contesta de data 12 de novembre de 2012, la CASS declara:

les prestacions mèdiques sol·licitades no gaudeixen del caràcter de continuïtat atès que han de ser objecte de valoració per cadascuna d'elles de manera individualitzada.

pel cas de la Sra. Sarabia queda acreditat que el permís de residència al Principat caduca el dia 30 d'abril de 2012, la sol·licitud de reemborsament de sondes urinàries a comptar del dia 1 de maig de 2012 no podia ser estimada en no complir els requisits legals exigits per l'article 140 de la Llei 17/2008.

La CASS ha confirmat els seus arguments en el seu escrit de conclusions de data 6 de desembre de 2012.

5.- Trameses les actuacions a aquesta Sala, s'ha designat el magistrat ponent i han quedat vistes les actuacions per a deliberar i decidir.

Fonaments de dret

F O N A M E N T S D E D R E T

Primer.- La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, segons l'article 39.3 de la Llei Qualificada de la Justícia.

Segon.- Prèviament, cal presentar un breu resum dels fets que han originat el present litigi.

La Sra. Sarabia ha patit un accident de treball en data 4 de febrer de 2005 i se li ha atorgat una pensió d'invalidesa per accident de treball (v. f. 10, carta de data 19 de desembre de 2005).

Per carta de data 23 de gener de 2006, la CASS ha informat la interessada que " tots els actes mèdics derivats de l'accident de treball de la Sra. Sarabia, incloses les prestacions d'ortopèdia sol·licitades, seran reemborsades al 100 % de les tarifes " (v. f. 12, carta en francès).

Per resolució de data 20 de desembre de 2011 (v. f. 7), la CASS resolt, " la vostra sol·licitud de reemborsament de sondes urinàries a comptar de l'1 de maig de 2012 no pot ser estimada en no complir els requisit de residència legal exigit per l'article 140 de la Llei 17/2008 a comptar d'aquesta data ".

Per resolució de data 6 de febrer de 2012, el Consell d'Administració de la CASS va resoldre confirmar la decisió de "desestimar el reemborsament de les sondes urinàries per un període de sis mesos a comptar del moment en que heu de tornar al vostre país, en no complir els requisits previstos per la legislació vigent " (v. f. 9).

Tercer.- El problema jurídic plantejat per aquest litigi és determinar la legislació aplicable, a saber, sigui la legislació en vigor al moment de l'accident de treball o la Llei 17/2008.

Concretament, és convenient examinar si la Disposició transitòria primera de la Llei 17/2008 pot ser aplicada en el cas present.

" Disposició transitòria primera : Les prestacions de la seguritat social atorgades abans del moment d'entrada en vigor d'aquesta Llei i que tinguin una continuïtat en el moment de l'entrada en vigor d'aquesta Llei es regulen per la legislació en vigor en el moment de produir-se el fet causant, sempre que aquesta Llei no sigui més favorable i prèvia petició de l'assegurat en un termini no superior a un any".

Es tracta doncs de determinar si les prestations de reemborsament de les sondes urinàries presenten " una continuïtat en el moment de l'entrada en vigor " de la Llei 17/2008.

Resulta de l'examen dels elements mèdics figurant en l'expedient que les sondes urinàries són la conseqüència directa de l'accident de treball i que la interessada les haurà de conservar, en principi, durant tota la seva vida. En efecte, en un informe de data 13 de desembre de 2005, el Dr. Téllez escriu en una carta adreçada a la CASS : " El drenatge vesical per auto- sondatge és doncs indispensable per preservar la funció renal. El cost del tractament augmenta considerablement però es l'únic mitjà de garantir una esperança de vida normal a aquesta pacient. La insuficiència renal essent la principal causa de mortalitat en els pacients paraplègics abans la posta en funcionament sistemàtica dels auto-sondatges en els anys 70" (v. f. 69, en francès).

Resulta clar a la vista d'aquest diagnòstic mèdic que el tractament mèdic és continu des de l'accident i continuarà en el futur.

En aquestes condicions, cal considerar que aquestes prestacions tenen " una continuïtat en el moment de l'entrada en vigor " de la Llei 17/2008.

En conseqüència, l'article 140 d'aquesta Llei no és aplicable en aquest cas i cal aplicar les disposicions de la Disposició transitòria primera, esmentada més amunt.

El recurs d'apel·lació ha d'ésser estimat.

Quart.- No s'aprecien circumstàncies determinants d'una especial condemna al pagament de les despeses d'aquesta segona instància.

D E C I S I Ó

En atenció a tot el que s'ha exposat, el Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, en nom del poble andorrà, decideix:

Primer : Estimar el recurs d'apel·lació presentat per la Sra. Sarabia.

Segon : Anul·lar la sentència recorreguda i declarar que la decisió del Consell d'Administració de la CASS del 6 de febrer de 2012 no és ajustada a dret i als fins que legitimen l'activitat administrativa.

Tercer : Declarar que la Sra. Sarabia té dret al reemborsament del 100 % de les despeses mèdiques en règim de Tercer pagador i la CASS ha de reemborsar les receptes corresponents a les sondes urinàries pel període total de la recepta és a dir per sis mesos.

Quart : De no efectuar cap condemna en costes. Aquesta sentència és ferma i executiva.

Manem que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal de Batlles, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.