SEGURETAT SOCIAL - CASS. Prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat. No es tracta d'una malaltia inclosa en l'annex 1 del Reglament regulador. (2000102/2015)

Sentència

Magistrats

Albert Andrés Pereira Marie Conte Bernard Plagnet

Núm. de Protocol: 2000102/2015 Núm. De Rotlle: TSJA-0000062/2016

SENTÈNCIA 105-2016

PARTS:

Apel·lant: Sr. Farré

Representant: Sra. Esteban

Advocat: Sr. Aguilar

Apel·lat: CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS)

Representant: Sra. Esparza

Advocat: Sr. Narváez

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL:

President: M. I. Sr. Albert Andrés Pereira

Magistrats: M. I. Sr. Bernard Plagnet

M. I. Sra. Marie Conte

Andorra la Vella, setze de desembre de dos mil setze.

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número 2000102/2015.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Albert Andrés Pereira, el qual expressa el parer del Tribunal.

ANTECEDENTS DE FET

1.- La representació processal del Sr. Farré va interposar demanda jurisdiccional contra la resolució del Consell d'Administració de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) de data 28 de juliol de 2015, la qual confirmava, en alçada, la decisió de 3 de juny del mateix any. Per mitjà d'aquestes resolucions es denegava la petició de l'assegurat del dret a percebre el reembossament de les prestacions sanitàries fins al 100% per la patologia 431 "Accident cerebral vascular".

2.- La sentència de 19 d'abril de 2016 de la Secció Administrativa del Tribunal Unipersonal del Batlle, ha desestimat la demanda promoguda per la part agent, i ha declarat les resolucions impugnades conformes a dret i als fins que legitimen l'activitat administrativa.

3.- La representació processal de la part agent ha interposat recurs d'apel·lació contra l'esmentada sentència del Tribunal Unipersonal del Batlle, que es fonamenta, en síntesi, en les següents al·legacions:

Els actes sanitaris relacionats amb la patologia classificada amb el número 431, que pateix la part agent, han de ser reembossats fins al 100% perquè són la conseqüència directa del tractament de la patologia que també sofreix el recurrent -cardiopatia isquèmica crònica- i que es troba inclosa en l'annex 1 del Reglament regulador de les prestacions de reemborsament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS).

Són d'aplicació al present cas les llistes d'actes i prestacions de les afeccions de llarga durada que publica l'Haute Autorité de Santé de l'Estat Francès, en les que es troben previstes les prestacions relacionades amb el tractament de la cardiopatia isquèmica crònica, i derivades d'aquestes les del tractament de l'hemorràgia intracerebral.

4.- En la seva contesta de data 13 de juliol de 2016, la representació processal de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) s'oposa al recurs d'apel·lació i manifesta en substància que:

La normativa d'aplicació ha previst un numerus clausus de patologies susceptibles de valoració, i en cap cas ha establert com a criteri la causalitat d'aquestes patologies.

Les guies de l'Haute Autorité de Santé de l'Estat Francès tan sols són d'aplicació a les patologies recollides en l'annex 1 del Reglament regulador de les prestacions, i entre les quals no es troba la patologia per la qual la part agent sol·licitat el reembossament al 100%.

5.- En haver estat acordada la substitució de la vista oral pel tràmit de conclusions, les parts van presentar els escrits corresponents de conclusions, en els quals van reproduir substancialment les al·legacions que anteriorment havien formulat.

FONAMENTS DE DRET

Primer.- La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, segons l'article 39.3 de la Llei Qualificada de la Justícia.

Segon.- La qüestió litigiosa que es planteja en aquest procés té per objecte determinar si l'agent té dret a obtenir les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat, pels actes relacionats amb la patologia 431 (hemorràgia intracerebral) que pateix.

Com s'ha exposat en els antecedents, el recurrent considera que procedeix el reconeixement d'aquest dret per dos motius fonamentals. En primer lloc, perquè l'hemorràgia intracerebral, tot i no trobar-se inclosa en la relació de patologies que conté l'annex 1 del Decret de 16 de febrer de 2011, porta causa de la cardiopatia isquèmica que també sofreix, la qual sí que s'inclou en aquella relació. En segon lloc, perquè aquella patologia està contemplada en el llistat que publica l'Haute Autorité de Santé de França, que resulta aplicable a Andorra, segons la disposició transitòria 3ª de l'esmentat Reglament de 16 de febrer de 2011.

Tercer.- L'article 3.2 del Reglament regulador de les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS), aprovat per Decret de 16 de febrer de 2011, disposa que són beneficiàries d'aquestes prestacions, entre d'altres, les persones assegurades a les quals se'ls hagi diagnosticat almenys una de les patologies contingudes a l'annex 1 del propi Reglament.

A més, l'article 8.2 del Reglament encomana al Govern fer públiques, per a cadascun dels grups de patologies que enumera l'annex 1, les guies amb els subgrups, els criteris que defineixen la patologia, així com els actes sanitaris, els medicaments i altres productes, i els professionals que els poden executar o dispensar i que s'inclouen en la prestació de reembossament en el 90% o en el 100%.

Mentre no s'aprovin aquestes guies, la disposició transitòria 3ª del Reglament estableix que seran d'aplicació les llistes d'actes i les prestacions de les afeccions de llarga durada que publica l'Haute Autorité de Santé de l'Estat francès.

Quart.- En el supòsit que ara s'examina, no és objecte de discussió que l'hemorràgia intracerebral no està inclosa en la relació de patologies que conté l'annex 1 del Reglament de 16 de febrer de 2011, de manera que no genera el dret a percebre les prestacions de reembossament fins al 100% de les tarifes de responsabilitat. En efecte, l'article 135.7 de la Llei de la seguretat social disposa que aquest reembossament de fins al 100% només procedeix en les patologies que el Govern estableixi mitjançant reglament, i aquest no és el cas de l'hemorràgia intracerebral.

D'altra banda, el fet que existeixi una relació de causalitat amb el tractament de la cardiopatia isquèmica que també sofreix el recurrent, o què aquest hagi pogut afavorir l'hemorràgia, no dóna lloc a la prestació sol·licitada, ja que, com diu la sentència que s'impugna, només les patologies incloses a l'annex 1 del Reglament de 16 de febrer de 2011 poden ser considerades a aquests efectes, en funció del sistema de numerus clausus que deriva de l'article 135.7 de la Llei de la seguretat social.

El recurrent interpreta l'article 3.2.a) del Reglament, quan estableix que són beneficiàries de les prestacions de reembossament en el 90% o el 100% de les tarifes de responsabilitat les persones a les quals s'hagi diagnosticat almenys una de les patologies de l'annex 1, en el sentit de que, com que ja li ha estat reconeguda aquesta prestació per la cardiopatia isquèmica, totes les patologies relacionades han de ser objecte del mateix reembossament. Aquesta conclusió no pot ser compartida. En efecte, si es parteix de la base de que la relació de patologies de l'annex 1 té un caràcter limitatiu i no merament enunciatiu, això implica que, quan el Reglament exigeix que l'interessat pateixi almenys una de les patologies que comprèn, s'està referint a què sigui objecte d'una o més d'aquestes malalties, però no inclou d'altres que no estan compreses en l'annex 1 del Reglament.

Cinquè.- Pel que fa al segon motiu d'impugnació, s'han de confirmar les conclusions a què arriba la sentència apel·lada. En efecte, la remissió als documents de l'Haute Autorité de Santé francesa que efectua la disposició transitòria 3ª del Reglament es refereix a la definició dels subgrups, els actes sanitaris i les prestacions aplicables, però sempre dins de les patologies que enumera l'annex 1 del Reglament, com es desprèn del seu article 8.2. En definitiva, allò que pretén la disposició transitòria és aplicar de forma supletòria els documents de desenvolupament aprovats per l'autoritat francesa competent, a manca de regulació pròpia, però no eixamplar els supòsits a què s'apliquen les prestacions litigioses, que continuen limitades a les patologies que enumera l'annex 1 del Reglament.

En conseqüència, procedeix desestimar íntegrament el recurs d'apel·lació i confirmar en els seus propis termes la sentència impugnada.

Sisè.- No es fa cap pronunciament sobre el pagament de costes judicials per raó de manca de temeritat.

DECISIÓ

En atenció a tot el què s'ha exposat, la Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia, en nom del poble andorrà, decideix:

Primer.- Desestimar el recurs d'apel·lació que interposa el Sr. Farré contra la sentència dictada el 19 d'abril de 2016 pel Tribunal Unipersonal del Batlle, la qual es confirma íntegrament.

Segon.- No efectuar cap pronunciament sobre el pagament de les costes judicials d'aquesta alçada.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Manem que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal Unipersonal del Batlle, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.

Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.