Alta mèdica amb el cessament de prestacions de salari de l'assegurança de malaltia (93-055)

Sentència

Magistrats

Albert Andrés Pereira Bernard Plagnet Lluís Saura Lluivia

Núm. de Protocol: 93-055

S E N T E N C I A NUM: 94-13

PARTS:

Apel.lant: Sr. Barberá

Representant: en nom propi

Advocat: Sr. Benítez

Apel.lada: CASS

Representant: Sra. Morales

Advocat: Sr. Soriano

COMPOSICIO DEL TRIBUNAL:

President: Bernard Plagnet

Magistrats: LLUIS SAURA LLUVIA

Albert Andrés Pereira

1994.

A la vila d'Andorra la Vella, el 28 d'abril de

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa ha vist el recurs d'apel.lació a les actuacions número 93-055.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Albert Andrés Pereira, el qual expressa el parer del Tribunal.

Antecedents de fet

A N T E C E D E N T S D E F E T

1.- La sentència d'11 de novembre de 1993 del Jutjat Administratiu i Fiscal, a la qual es fa expressa referència quant a l'exposició de fets i a les al.legacions de les parts, va desestimar la demanda presentada pel Sr. Barberá contra la CASS, per mitjà de la qual aquell demanava que s'anul.lés la resolució de la CASS de 7 d'abril de 1993, que va acordar l'alta mèdica de l'interessat a partir del 8 d'abril següent i el cessament de les prestacions de salari de l'assegurança malaltia.

2.- Contra aquesta sentència, el demandant presentà recurs d'apel.lació el 25 de novembre de 1993, en el que demanava la seva revocació, al.legant que es trobava impossibilitat per reprendre la seva tasca professional, motiu pel qual calia concedir-li la prestació de salari per baixa laboral fins el mateix mes de novembre i, a continuació, les prestacions per invalidesa malaltia.

3.- Del recurs d'apel.lació formulat pel Sr. Barberá se'n va donar trasllat a la CASS, la qual el va contestar mitjançant escrit presentat el 10 de gener de 1994, en el qual sol.licitava la desestimació de l'esmentat recurs, entenent que la sentència impugnada havia realitzat una adequada valoració de les proves practicades a la instància i una correcta interpretació de les normes aplicables al cas.

4.- El dia 14 d'abril de 1994 tingué lloc l'acte de la vista oral, en el qual les parts van exposar allò més adient a la defensa de llurs interessos.

Fonaments de dret

F O N A M E N T S D E D R E T

Primer.- La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, de conformitat a allò que estableix l'article 39.3 de la Llei Qualificada de la Justícia.

Segon.- La qüestió litigiosa que es planteja en aquest recurs per part del demandant consisteix en determinar, d'una banda, si la resolució de la CASS de 7 d'abril de 1993 és ajustada a Dret, en el sentit de que conté una adequada valoració de les circumstàncies de fet que concorren en aquest cas i, en segon lloc, si l'interessat té dret a seguir percebent les prestacions de salari de l'assegurança malaltia més enllà de la data assenyalada per la CASS.

Tercer.- Per a resoldre aquestes qüestions resulta necessari examinar les característiques de l'esmentada assegurança malaltia, extrem sobre el qual la sentència impugnada conté uns encertats raonaments que s'han d'entendre reproduïts en aquest lloc. Especialment, als efectes que ara interessa, cal destacar que l'assegurança malaltia respon a una situació d'incapacitat laboral de caràcter transitori, de la qual cosa se'n deriva la temporalitat de les prestacions de salari que aquella comporta.

En aquest sentit, l'article 24 del Reglament Tècnic disposa que les prestacions s'acordaran per a cada malaltia durant sis mesos a comptar de la primera constatació mèdica, i que la prolongació de les mateixes s'atorgarà per successius períodes de sis mesos, renovables fins a l'expiració del tercer any que segueixi la primera constatació mèdica, reservant-se la CASS el dret d'efectuar prèviament tot control que jutgi necessari. D'altra banda, el mateix precepte contempla la possibilitat de prorrogar durant un altre any les prestacions de reembossament, en el cas de que sembli que pot obtenir-se d'aquesta forma el guariment de l'interessat.

Quart.- De tot el que s'ha exposat fins ara resulta que l'abonament de les prestacions de salari es pot perllongar, en el cas de malalties de llarga durada, fins a un període total de tres anys, però sempre amb la perspectiva de que, durant aquest temps, l'assegurat pugui assolir el seu guariment o, en altre cas, mantenir l'estabilitat del seu estat de salut mitjançant un tractament adequat.

Per contra, quan es tracta de seqüeles consolidades o fins i tot progressives, la CASS podrà acordar el cessament de les prestacions de l'assegurança malaltia, i el correlatiu reconeixement d'una invalidesa malaltia quan l'interessat pateixi una disminució de la capacitat de treball d'almenys dos terços, tal i com ho disposen els articles 28 del Reglament Tècnic i 1r. del Reglament d'Aplicació núm. 18.

Ara bé, cal subratllar el fet de que, quan sigui apreciable l'existència d'una invalidesa derivada de malaltia, el moment en que haurà de començar el pagament de la pensió serà precisament aquell en que deixin de pagar-se les prestacions de salari previstes a l'article 24 del Reglament Tècnic, tal i com es desprèn del contingut dels articles 1r. i 3r. del Reglament d'Aplicació núm. 18.

Cinquè.- En el cas que ara s'examina, de la documentació incorporada a l'expedient administratiu resulta que la CASS, mitjançant la resolució de 7 d'abril de 1993 objecte d'aquest procés, va considerar que l'assegurat podia reprendre el treball, motiu pel qual el va donar d'alta mèdica i va suspendre l'abonament de les prestacions de salari, sense transferir simultàniament l'interessat a l'assegurança invalidesa.

Aquesta valoració de l'estat físic del recurrent ha quedat desvirtuada, tanmateix, pel resultat de la prova pericial que fou practicada a 1a instància, ja que els dos facultatius que van ser designats pel Jutjat amb aquesta finalitat es mostren d'acord en concloure que el patiment de l'interessat no és compatible amb l'activitat laboral, i menys amb la seva professió habitual de picapedrer. En aquest sentit, un dels esmentats experts apunta la possibilitat de que procedeixi l'atorgament d'una pensió d'invalidesa, atès el caràcter degeneratiu de les lesions sofertes per l'apel.lant.

Els resultats que ofereix la prova pericial porten a la conclusió de que la resolució impugnada de la CASS no resulta ajustada a Dret, ja que la mateixa es basa en una incorrecta apreciació de les circumstàncies de fet que concorren en aquest cas, és a dir, de l'estat físic de l'interessat, que l'impossibilita per a l'activitat laboral, al contrari del que afirma l'acte objecte d'aquest procés, motiu pel qual resulta procedent l'anul.lació de l'esmentada resolució.

Sisè.- A més d'això, cal definir els drets que corresponen al recurrent com a conseqüència d'aquesta resolució. Com bé diu la representació de la CASS, no és procedent en aquest moment resoldre sobre si l'interessat ha de percebre una pensió d'invalidesa, atès que no ha estat aquest l'objecte del procés. D'altra banda, la demandada ha de decidir, dins del marc de l'article 24 del Reglament Tècnic, si la prolongació de les prestacions de l'assegurança malaltia pot contribuir a millorar o al menys pal.liar la situació física de l'interessat o, al contrari, resulta procedent transferir-lo a l'assegurança invalidesa.

Ara bé, qualsevol d'aquestes solucions ha de tenir efectes econòmics des del 8 d'abril de 1993, ja sigui pel perllongament de la situació d'incapacitat transitòria reconeguda fins llavors, o bé perquè l'abonament de la pensió d'invalidesa ha de començar a partir de la data en que deixin de pagar-se les prestacions de salari, tal i com ho preveu l'article 3r., en relació amb l'article 1r., ambdós del Reglament d'Aplicació núm. 18. A la vista del contingut d'aquests preceptes, no és procedent remetre els efectes de la possible declaració de la invalidesa-malaltia a una data posterior, quan no hi ha solució de continuïtat entre la prèvia incapacitat transitòria i la subsegüent pèrdua parcial o total de la capacitat de guany.

Setè.- Com a conseqüència dels raonaments precedents, s'ha d'estimar parcialment el recurs d'apel.lació formulat pel Sr. Barberá , en els termes que es dirà a la part dispositiva d'aquesta resolució, al temps que resulta equitatiu deixar a càrrec de cadascuna de les parts les costes ocasionades per la seva defensa.

Decisio

D E C I S I O

En atenció a tot el que s'ha exposat, el Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, en nom del poble andorrà, decideix:

1r.) Estimar parcialment el recurs d'apel.lació formulat pel Sr. Barberá contra la sentència del Jutjat Administratiu i Fiscal d'11 de novembre de 1993, la qual es revoca, i en conseqüència s'anul.la la resolució de la CASS de 7 d'abril de 1993.

2n.) Declarar el dret del recurrent a que la CASS es pronunciï, amb efectes econòmics des del 8 d'abril de 1993, sobre la procedència del perllongament de les prestacions de salari de l'assegurança malaltia de que havia gaudit fins llavors, o bé sobre el reconeixement d'una invalidesa-malaltia.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Manen que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal de Batlles, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.

NOTIFICACIO:

La present sentència ha estat notificada a les parts compareixents........................................... ....................................................... .... mitjançant el lliurament d'una còpia certificada.

I llegida, la signen, fet del qual en dono fe,

La secretària,

Giner