SAAS - Lesió medul·lar com a conseqüència d'anestèsia. Atenció mèdica correcta. Patologies prèvies del pacient. Valoració de la prova. (2000058/2020)

Sentència

Magistrats

Elsa Puig Muñoz Albert Andrés Pereira Alexandra Cornelia Sola

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA

Sala Administrativa

Núm. de Protocol: 2000058/2020 Núm. Rotlle: TSJA-0000015/2023

SENTÈNCIA 46-2023

PARTS :

Apel·lants: Sres. Ricart i Jover

Representant: Sra. Miró

Advocat: Sr. Álvarez

Apel·lat: SERVEI ANDORRÀ D'ATENCIÓ SANITÀRIA (SAAS)

Representant: Sra. Catalá

Advocat: Sr. Pino

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL

President: Sr. Albert Andrés Pereira

Magistrades: Sra. Elsa Puig Muñoz

Sra. Alexandra Cornella Sola

Andorra la Vella, a la data consignada al marge.

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número TSJA 0000015/2023.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent la magistrada Sra. Elsa Puig Muñoz, la qual expressa el parer del Tribunal.

ANTECEDENTS DE FET

1.- Les Sres. Ricart i Jover van interposar demanda jurisdiccional contra la desestimació presumpta de la reclamació d'indemnització per responsabilitat patrimonial de l'Administració, i sol·licitaven que es condemnés al SERVEI ANDORRÀ D'ATENCIÓ SANITÀRIA (SAAS) a l'abonament de la quantitat de 287.225 euros.

2.- En la sentència núm. 6/2023, data 10/01/2023, el Tribunal de Batlles ha desestimat la demanda promoguda per la part agent.

3.- En el seu escrit d'apel·lació, les Sres. Ricart i Jover al·leguen, en substància, que:

S'ha vulnerat el dret a la jurisdicció en la vessant del dret a un judici de durada raonable.

La sentència de primera instància tracta de manera inadequada els fets exposats a la demanda, i els valora d'una forma no ajustada a dret i contrària a les regles i principis de la sana crítica.

La lesió medul·lar irreversible i la situació de parestèsia amb incontinència d'esfínters i la necessitat permanent d'una tercera persona pel Sr. Capellà, pare de les recurrents, es deu a un retard diagnòstic per part de l'Hospital Nostra Senyora de Meritxell, que no va tractar la patologia del pacient des del 08/08/2019 fins el dia 13/08/2019.

La sentència apel·lada no ha tingut en compte les conclusions de l'informe preliminar i del dictamen elaborats pels doctors Ferrer i Codina que consten en autes.

No es raona perquè el dictamen del Dr. Tamarit ha de ser preponderant sobre la resta d'informes -més enllà de dir que és imparcial i objectiu-, ni quina és la raó per entendre que el dictamen aportat per les recurrents no està motivat ni fonamentat.

Es va sol·licitar com a altre pericial mèdica forense, que els Drs. Ferrer i Codina, es citessin per contestar les preguntes que es proposaven, prova que no es va admetre, la qual cosa ha produït una situació d'indefensió.

Ni el dictamen pericial judicial -elaborat pel Dr. ENTITY_11-, ni tampoc el del Dr. Seco -elaborat a instàncies del ENTITY_8- desvirtuen la procedència de la reclamació, ni contesten les preguntes que se'ls hi van formular.

La sentència considera que l'hematoma espinal patit s'hauria originat de manera espontània, quan va derivar de la punció anestèsica.

No s'explica perquè havia altres diagnòstics més dignes de ser tinguts en compte que la degeneració neurològica del malalt.

L'edat del pacient i les seves patologies prèvies exigien un diagnòstic precoç.

El diagnòstic de la síndrome de SIADH que es fa i es tracta a l'hospital quan sorgeixen els primers símptomes el dia 08/08/2019, i l'exclusió, en canvi, de la presència d'un hematoma espinal, no és conforme amb la bona praxi mèdica.

S'havien d'haver fet les proves d'imatge -una tomografia computeritzada (TAC) i una ressonància magnètica nuclear (RMN)- o les que fossin més escaients per descartar ab initio la presència d'un hematoma espinal.

4.- En la seva contesta, la part apel·lada estima, en substància,

La sentència apel·lada va desestimar el recurs valorant la totalitat de les proves practicades, i no exclusivament l'informe pericial judicial.

L'assistència mèdica prestada al Sr. Capellà va ser la correcta, i la seva evolució desprès de la intervenció no feia pensar que patís un edema espinal, sinó que inicialment es va diagnosticar una hiponatrèmia i un possible síndrome confusional, compte tingut que els símptomes eren compatibles amb aquestes patologies.

La intervenció del personal sanitari que tractà al pacient es va ajustar en tot moment a la lex artis.

En qualsevol cas, la prova pericial elaborada pel Dr. Seco demostra que els hematomes espinals tenen mal pronòstic, i, tenint en compte l'edat del pacient i que tenia un canal medul·lar estret, una intervenció quirúrgica posterior no hauria modificat el resultat.

El Dr. Macias, que va tractar al pacient, va valorar la possibilitat que existís un hematoma espinal, però ho va descartar per l'absència de factors de risc i per la presència d'altres símptomes que feien més possible que l'empitjorament del pacient fos degut a altres patologies.

Durant el postoperatori immediat, el Sr. Capellà va recuperar la sensibilitat a les extremitats inferiors i, al cap de pocs dies, podia deambular pels passadissos de l'hospital i per la cafeteria.

L'anestèsia raquídia no va ser l'origen de la patologia.

L'hematoma subdural sol presentar-se el primer dia del post operatori, o, com a màxim, al cap d'una setmana.

La patologia soferta pel pacient és extremadament rara (menys del 0,002%).

L'informe pericial dels Drs. Ferrer i Codina no té en compte les circumstàncies del cas, ignorant la simptomatologia que presentava el pacient. Tampoc els referits facultatius fan referència a la possibilitat de l'existència d'un diagnòstic alternatiu, o al fet que el pacient no col·laborava per poder fer les exploracions (RNM), que no es van poder realitzar per l'estat d'agitació que presentava el pacient.

La punció va ser única, avascular i sense incidències, i el lloc de la punció no coincideix exactament amb la situació de l'hematoma, la qual cosa permet posar en dubte que la punció fos realment la causa de l'hematoma.

A l'informe dels Drs. Ferrer i Codina es diu que la intervenció per solucionar l'edema s'havia d'haver produït preferiblement dintre de les 48h posteriors a la intervenció quirúrgica inicial, però les manifestacions es van produir vuit dies desprès d'aquesta primera intervenció.

L'obligació del metge és una obligació de mitjans, no de resultats.

El risc estava previst al consentiment informat que el pacient va signar.

No es pot justificar el vincle entre la manca de servei i el perjudici sofert.

5.- Ambdues parts han confirmat els seus arguments en el seus escrits de conclusions.

6.- Trameses les actuacions a aquesta Sala, s'ha designat la magistrada ponent i han quedat vistes les actuacions per a deliberar i decidir.

FONAMENTS DE DRET

Primer.- Competència

El Tribunal Superior, Sala Administrativa, és competent per conèixer del recurs, en aplicació de l'article 39.3 de la Llei qualificada de la Justícia, tot i que aquesta Sala no ho és per analitzar si s'ha produït o no una vulneració del dret a la jurisdicció en la vessant del dret a un judici de durada raonable, competència que correspon al Ple.

Segon.- La responsabilitat patrimonial de l'Administració

L'article 59.1 del Codi de l'Administració estableix que constitueixen causa de responsabilitat administrativa la falta de servei, ocasionada per la mala organització del servei, pel seu funcionament en condicions il·legals o tècnicament defectuoses, o per la manca de funcionament del servei en aquells supòsits en què estava obligat a fer- ho. D'aquest enunciat es desprèn que la falta de servei és indissociable de la noció de culpa imputable a l'Administració, que ha de respondre front als usuaris del funcionament defectuós dels serveis públics.

Més concretament, quan es tracta d'analitzar la responsabilitat de l'Administració com a conseqüència de la prestació sanitària, s'ha de distingir entre que el fet danyós sigui conseqüència directa de la pròpia prestació, o, el què és igual, que la causa del dany sigui l'acte mèdic, o bé, que el dany es produeixi per una falta de servei o un retard en la seva prestació i que, en conseqüència, el pacient hagi tingut una pèrdua d'oportunitat.

I la fixació de la indemnització en un cas i en un altre és diferent.

Tercer.- Fets rellevants

És important destacar d'entrada que al procediment seguit davant el Tribunal de Batlles, l'agent pretenia que es declarés la responsabilitat administrativa del SERVEI ANDORRÀ D'ATENCIÓ SANITÀRIA (SAAS) com a conseqüència del retard en el diagnòstic de l'hematoma subdural. És a dir, es reclama una indemnització per la pèrdua d'oportunitat del pacient. Així, al fet sisè del recurs d'apel·lació es diu clarament que la lesió medul·lar irreversible i la situació de parestèsia amb incontinència d'esfínters i la necessitat permanent d'una tercera persona pel Sr. Capellà, pare de les recurrents, es deu en un retard diagnòstic per part de l'Hospital Nostra Senyora de Meritxell, que no va tractar la patologia del pacient des del 08/08/2019 fins el dia 13/08/2019, posició que es reitera en diverses ocasions al mateix escrit.

Per això, al recurs d'apel·lació -a l'igual que a la demanda-, no es defensa que va ser la punció lumbar per administrar l'anestèsia l'acció que va provocar el dany, sinó el retard en el diagnòstic un cop van aparèixer els símptomes desprès de la intervenció, la qual cosa obliga a concloure que som davant d'una reclamació d'indemnització per la pèrdua d'oportunitat del pacient.

De fet, la documentació mèdica incorporada a les actuacions acredita que el Sr. Capellà patia, entre altres patologies, un tumor de veixiga del qual va ser intervingut a l'Hospital Nostra Senyora de Meritxell el dia 31/07/2019, havent-se fet prèviament altres reseccions del mateix tumor. La intervenció es va fer amb anestèsia raquídia sense incidències, i el pacient va signar el corresponent consentiment informat. Per a l'administració de l'anestèsia es va fer una única punció que no va sagnar, i un cop acabada la intervenció (a les 18h), el pacient va passar a reanimació, a les 18:45 ja movia les cames i va ser derivat a planta. A partir del dia 02/08/2019 el pacient ja podia asseure's, a partir del dia 03/08/2019 es va autoritzar la seva deambulació, i fins i tot va poder baixar a la cafeteria l'endemà.

La situació continuava sense novetats, però el 08/08/2019 el pacient perdia la mobilitat. Valorat pel servei de reanimació es va anotar a la història que el Sr. Capellà patia un deteriorament de la seva capacitat funcional associat a un síndrome de confusió agut. El 09/08/2019 el pacient estava somnolent però podia moure les quatre extremitats de forma simètrica, i es va valorar que l'analítica detectava una hiponatremia hipoosmolar (disminució de la concentració de sodi al plasma). El 10/08/2019 el pacient no col·laborava en l'exploració, continuava la hiponatremia hipoosmolar, i s'anotava com a orientació diagnòstica un possible síndrome confusional.

El dia 12/08/2019 es va realitzar un TC de columna dorso-lumbar sense clares lesions focals, i aquell mateix dia es va intentar fer una RNM que va ser inviable per l'estat d'agitació del pacient, tot i que es va poder realitzar l'endemà 13/08/2019 però amb sedació, i aleshores es va comprovar que el pacient presentava un canal estret amb punts de sagnat intradural a nivell lumbar, començant el tractament amb dexametasona, i es traslladava al pacient a l'Hospital de Sant Pau de Barcelona en el mateix dia on es realitzava una laminectomía desconpresiva.

El pacient va tornar a l'Hospital de N.S. de Meritxell el dia 20/08/2019. No consta a la documentació si d'aquest hospital va anar directament o no a l'Institut Guttmann de Barcelona pel tractament rehabilitador.

Quart.- Valoració de la prova

El retret fonamental que es conté al recurs d'apel·lació és que la sentència del Tribunal de Batlles segueix el contingut de l'informe pericial judicial i, al seu parer, no té en compte l'aportat per la part agent.

Tanmateix, la sentència justifica que la prova pericial judicial va ser elaborada pel Dr. Tamarit, que és Cap de Servei i Director Clínic d'Anestesiologia, Reanimació i Tractament del Dolor dels Hospitals Unificats de Lleida, i que, pel caràcter imparcial i objectiu que acompanya aquest tipus de prova, permet donar-li preponderància per sobre de la resta d'informes aportats sempre que, com és el cas, aparegui degudament motivada i fonamentada, criteri que manté aquesta Sala Administrativa.

I seguidament la sentència posa de relleu que el pèrit va donar resposta a les dues preguntes formulades:

Si la lesió medul·lar del Sr. Capellà ha estat causada per un retard en el diagnòstic i si l'actuació mèdica va ser constitutiva d'una mala praxi i d'una manca de servei.

Si el retard en el diagnòstic va ser la causa de la lesió. Preguntes a les que el perit judicial respon amb claredat i concisió, com es posa de relleu a la sentència apel·lada. Així, el Dr. Tamarit afirma que no va trobar a la documentació aportada cap dada que fes sospitar que el problema de la paraparèsia va ser degut a un retard en el diagnòstic o tractament, i que l'assistència prestada durant tot el període perioperatori va ser correcta complint els criteris de bona praxi, i que en el cas del Sr. Capellà els símptomes neulològics estaven clarament emmascarats per la hiponatrèmia i hipoosmolaritat.

Una altre circumstància rellevant és que a l'informe dels Drs. Ferrer i Codina es reconeix que el pacient tenia al·lucinacions ja el dia 04/08/2019, situació que va empitjorar el dia 11/08/2019, i que el següent dia presentava desorientació i agitació, i res manifestava sobre l'analítica realitzada -que va constatar un nivell baix en sodi-, i sobre que aquests símptomes podien ser conseqüència de una hiponatremia hipoosmolar, que és el diagnòstic que es va fer a l'Hospital N.S de Meritxell.

D'altra banda, a l'informe pericial de la part actora es reconeix que l'estat del pacient va impedir que es pogués fer la RNM el 12/08/2019 -es va fer el dia següent però amb sedació-, però que sí es va fer el TAC dorsolumbar, amb resultat normal.

A la demanda es sosté que s'havien d'haver fet les proves d'imatge -una tomografia computeritzada (TAC) i una ressonància magnètica nuclear (RMN)- o les que fossin més escaients per descartar ab initio la presència d'un hematoma espinal, conclusió que, diu, ve avalada per l'informe pericial aportat. Tanmateix, al referit informe (folis 175 i 176 de les actuacions) es reprodueix la bibliografia mèdica que sosté que és prioritari el diagnòstic i tractament precoç, abans de les 6-12 hores, però, en el cas en espècie, el pacient va ser intervingut el dia 31/07/2019, per aplicar l'anestèsia es va fer una única punció sense sagnat, i la seva evolució va ser favorable -fins i tot va deambular per la cafeteria el dia 04/08/2019-, per la qual cosa aquesta realitat no encaixa amb el supòsit general que preveu la bibliografia mèdica esmentada a l'informe dels Drs. Ferrer i Codina.

A l'últim, cal afegir que la valoració de dany corporal no és una especialitat mèdica, compte tingut que l'únic sistema per accedir a una especialitat és el sistema MIR (regulat a la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias) que no la ofereix, sinó un estudi propi que imparteixen centres associats o propis de diverses universitats, entre elles la de Barcelona (que l'imparteix pel IL3- UB, Institut de Formació Contínua, IFC). I les diferències entre una especialitat mèdica i un estudi propi són substancials. Així, un cop superat l'examen per a l'accés al MIR, els aspirants trien la plaça per rigorós ordre de puntuació, segueixen la seva formació en un hospital universitari durant 4 ò 5 anys, i, un cop acabada aquesta etapa formativa, obtenen un títol oficial: el d'especialista en la branca que sigui, títol que només poden utilitzar aquelles persones que l'hagin obtingut per aquest sistema (disposició addicional 2na del l'esmentada llei), mentre que el Màster cursat pel Dr. Codina -el què es fa constar al seu dictamen- és una formació d'uns estudis propis -no oficials-, de 60 crèdits impartida on line, segons la informació que apareix a la web de l'IFC de la Universitat de Barcelona. De fet, al dictamen es fa constar que el Dr. Codina és especialista en Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia, però no en anestesiologia, que és l'especialitat més adient per resoldre aquest cas. Pel que fa la Dra. Ferrer es desconeix quin títol ostenta, més enllà del de llicenciada en medicina i cirurgia.

A banda de la diferència en la formació entre un metge especialista en anestesiologia i un metge amb un màster en valoració del dany corporal, resulta determinant per informar sobre si s'ha produït o no mala praxi en el cas que ens ocupa l'experiència pràctica en intervencions similars, experiència que no es pot presumir del Drs. Ferrer i Codina, però sí del Dr. Tamarit, Cap de Servei i Director Clínic d'Anestesiologia, Reanimació i Tractament del Dolor dels Hospitals Unificats de Lleida

En definitiva, aquest Tribunal comparteix la valoració de la prova de la sentència d'instància, i considera que ha de prevaldre la prova pericial judicial, ço que porta a la desestimació del recurs interposat.

No s'aprecien circumstàncies determinants d'una especial condemna al pagament de les despeses d'aquesta segona instància.

Decisio

En atenció a tot el què s'ha exposat, la Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia, en nom del poble andorrà, decideix:

Primer.- Desestimar el recurs d'apel·lació presentat per les Sres. Ricart i Jover.

Segon.- Confirmar la sentència recorreguda.

Tercer.- No efectuar cap condemna en costes.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.