CASS. Reclamació d'abonaments aportats enmerits de l'aplicació de l'article 10 del Reglament Tècnic. (0056/09)

Sentència

Magistrats

Lluís Saura Lluivia Albert Andrés Pereira Bernard Plagnet

Núm. de Protocol: SS-017-1/08 TSA: 103/08

S E N T È N C I A NÚM. 56-2009

PARTS:

Apel·lant: Araujo Representant: en nom propi Advocat: ---

Apel·lada: CASS Representant: Araujo Advocat: Vendrell

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL:

President : : M.I. Sr. Bernard Plagnet

Magistrats: M.I. Sr. LLUIS SAURA LLUVIA

M.I. Sr. Albert Andrés Pereira

A la vila d'Andorra la Vella, el 20 de maig de 2009

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número SS-017-1/08.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. LLUIS SAURA LLUVIA, el qual expressa el parer del Tribunal.

A N T E C E D E N T S D E F E T

1.- La Secció Administrativa del Tribunal de Batlles, en la sentència número 2008-159, de 21 d'octubre, va desestimar la demanda formulada per la representació de les Sres. Araujo i va declarar ajustada al Dret la resolució de la Caixa Andorrana de Seguretat Social de 27 de febrer de 2008 que confirmava en alçada la de 20 de novembre de 2007.

La CASS, amb les resolucions esmentades, reclamava a les agents el pagament de 1.495,78 EUR en concepte dels complements de prestacions mèdiques abonats indegudament per la parapública des de l'1 de gener de 2006 fins el 31 de març de 2006, compte tingut que durant aquest període l'assegurat gaudia d'una pòlissa d'indemnització complementària a l'assistència sanitària amb la companyia Castrillo S.A., en vigor des de l'1 de gener de 2003.

2.- Les agents interposen un recurs d'apel·lació contra la sentència demanant que amb revocació de la mateixa s'anul·lin les resolucions esmentades, argumentant que la resolució per la qual la Caixa Andorrana de Seguretat Social va decidir pagar el reembossament de les despeses mèdiques generades pel seu pare, i a petició d'ell, és una resolució que no es pot deixar sense efecte més que pel procediment de revisió d'ofici; afegeixen, a més, que la CASS va contribuir a les despeses mèdiques del seu pare degut als pocs ingressos de que disposava l'assegurat, amb independència de que tingués o no una pòlissa d'assegurances, per la qual cosa, l'existència de l'assegurança és indiferent a l'hora de valorar l'obligació de la CASS.

3.- La representació de la CASS contesta el recurs d'apel·lació demanant la confirmació de la sentència en raó a que l'existència de la pòlissa que cobria les despeses mèdiques neutralitza qualsevol crebantament de la situació econòmica de l'assegurat per raó d'aquelles i desapareix l'obligació de la parapública, sens perjudici que les hereves de l'assegurat puguin reclamar a l'asseguradora, en compliment de la pòlissa, el pagament de les quantitats que ara se'ls reclama.

4.- En el tràmit de conclusions, les parts han fet les al·legacions respectives quedant tot seguit les actuacions vistes per a deliberar i decidir el Tribunal.

F O N A M E N T S D E D R E T

Primer.- La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, de conformitat a allò establert en l'article 39.3 de la Llei Qualificada de la Justícia.

Segon.- La Caixa Andorrana de Seguretat Social, mitjançant les resolucions que la sentència del Tribunal de Batlles declara ajustades al Dret, reclama a les filles i hereves de l'assegurat Sr. Téllez l'import (1.495,78 EUR) de les prestacions mèdiques realitzades des de l'1 de gener al 30 de març de 2006, compte tingut que durant el període al que es contrauen els pagaments -1 de gener a 30 de març de 2006- existia una pòlissa d'assegurances que cobria les despeses suportades per la CASS, amb la qual cosa és legítima l'acció de reclamació de prestacions indegudes sense que calgui, amb caràcter previ o simultani, deixar sense efecte expressament la resolució que va acordar, el seu dia, abonar les dites prestacions.

Com a excepció al règim de reembossament de prestacions mèdiques que preveu l'article 10 del Reglament Tècnic, el segon paràgraf del precepte citat admet que a petició de l'interessat la parapública assumeix el 100 % de les despeses quan es tracta d'un tractament mèdic particularment car del que l'abonament circumscrit al percentatge del 75 % resulti desproporcionat als ingressos de l'assegurat.

L'existència d'una pòlissa d'assegurances que precisament cobreix aquestes contingències neutralitza els efectes previstos en l'article esmentat i per tant correspon a l'asseguradora privada amb la que l'assegurat te subscrita la pòlissa i no a la CASS completar el pagament de les despeses; en conseqüència, la sentència que ho ha interpretat així s'ajusta al Dret.

Tercer.- Les agents indiquen, en el seu recurs d'apel·lació, que la CASS va decidir abonar el 100 % de les despeses, a petició de l'assegurat, mitjançant un acte ferm que no es pot deixar sense efecte si no és pels mecanismes de revisió d'ofici i no per un acte específic de reembossament de prestacions indegudes.

Aquest argument, amb independència de que constitueix una nova al·legació no feta en la primera instància, no pot prosperar perquè la Caixa Andorrana de Seguretat Social pot, sense necessitat de deixar expressament sense efecte actes administratius favorables al interessat, demanar, justificada i motivadament amb un acte administratiu independent, el retorn de prestacions pagades indegudament si s'observa que les circumstàncies de fet que van justificar l'acord de pagament són, realment, diferents i exclouen l'obligació de pagament.

En el cas, amb posterioritat a l'acord de pagament del 100 % de les prestacions, es va arribar al coneixement de que durant el període al que es contrauen els pagaments -1 de gener a 30 de març de 2006- existia una pòlissa d'assegurances que cobria les despeses suportades per la CASS, amb la qual cosa és legítima l'acció de reclamació de prestacions indegudes sense que calgui, amb caràcter previ o simultani, deixar sense efecte expressament la resolució que va acordar, el seu dia, abonar les dites prestacions.

Quart.- Addueixen també les apel·lants que la CASS va assumir els pagaments al marge de l'existència o no de la pòlissa i tenint en compte que els ingressos de l'assegurat no li permetien suportar les despeses de la totalitat del tractament, però precisament en previsió d'aquesta circumstància és que opera la pòlissa d'assegurança privada, i és en virtut del contracte privat subscrit entre el Sr. Téllez i l'entitat Castrillo S.A. que l'asseguradora privada havia de fer-se càrrec de les despeses; per això no pot prosperar el motiu d'apel·lació sens perjudici de que les hereves del Sr. Téllez puguin demanar a l'asseguradora el compliment del contracte subscrit amb el causant en relació a les prestacions meritades durant el període en que es trobava en vigor.

Cinquè.- No s'aprecien circumstàncies determinants d'un especial pronunciament sobre el pagament de les despeses d'aquesta segona instància.

DECISIÓ

En atenció a tot el que s'ha exposat, la Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia, en nom del poble andorrà ha decidit desestimar el recurs d'apel·lació interposat per la representació de les Sres. Araujo contra la sentència de la Secció Administrativa del Tribunal de Batlles, número 2008-159, de 21 d'octubre, que es confirma. No es fa pronunciament sobre el pagament de les despeses d'aquesta instància.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Manem que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal de Batlles, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.