Assegurança per ITT-causes d'exclusió-nul·litat parcial-noció d'ITT (7000020/2022)

Sentència

Magistrats

Vincent Aniére Carles Cruz Moratones Jaume Tor Porta

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA

Sala Civil

TSJC.- 0000241/2022 ORIGEN: 7000020/2022 - 00

NIG: 5300542120220000211

PARTS:

Apel·lant: Anaya

Representant: Sra. Castilla

Advocat: Sra. Palomo

Apel·lat: Sr. Blasco

Representant: Sra. Villalba

Advocat: Sr. Ruiz

COMPOSICIÓ DEL TRIBUNAL:

President: Sr. Vincent Anière

Magistrats: Sr. Carles Cruz Moratones

Sr. Jaume Tor Porta

OBJECTE: Assegurança per ITT-causes d'exclusió-nul·litat parcial-noció d'ITT

SENTÈNCIA 023-2023

Andorra la Vella, el 7 de març del 2023. En nom del Poble Andorrà.-

Reunida la Sala Civil del Tribunal Superior de Justícia d'Andorra ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions més amunt referenciades.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Vincent Anière, el qual expressa el parer del Tribunal.

ANTECEDENTS DE FET

1.- En data 21 de setembre del 1998, el Sr. Blasco va contractar prop de la companyia asseguradora CA esdevingut Anaya una pòlissa, modificada al 2009 (B Renta núm. 000 00 000 0000), i cobrint el risc d'incapacitat temporal diària per malaltia o accident de treball, mitjançant el pagament d'un subsidi diari de 35,62 EUR del 4rt al 30è dia, i de 21,19 EUR del 31è dia endavant fins al 365è dia, així com d'una indemnització diària de 27,35 EUR en cas d'hospitalització.

En data 16 de juny del 2021, el Sr. Blasco va iniciar una baixa mèdica per silicosiantracosi.

La companyia va donar al compliment de la garantia en relació a aquest sinistre per un total de 1.555,26.-euros, però a l'octubre del 2021, va deixar de pagar i va proposar-li la suma complementària de 1.250,10.-euros en concepte d'indemnització total, més la de 136,75.-euros en concepte de 5 dies d'hospitalització, tot i comunicant-li la no renovació del contracte.

L'assegurat va refusar tal proposició i per correu d'advocat del 22 de desembre del 2021, exposant que el seu estat de salut no estava consolidat, va exigir el pagament de totes les prestacions degudes.

Però, per correu del 28 de desembre del 2021, la companyia va manifestar que considerava que les lesions eren permanents segons les condicions de la pòlissa en el seu punt 4 apartat d), i que mantenia la seva posició.

2.- Per escrit de data 07 de febrer del 2022, la representació processal del Sr. Blasco va presentar demanda en reclamació de quantitat a tramitar pel procediment civil abreujat contra la companyia Anaya, demanant que se la condemnés a indemnitzar-lo amb el següents conceptes :

l'import de 2.679,55 EUR, juntament amb els interessos legals a comptar de la formulació de la demanda l'import de 21,19 EUR per cada dia que romangui de baixa, des del 8 de febrer del 2022 fins que hagi estat donat d'alta mèdica per la consolidació del seu estat de salut segons es concreti en període probatori o en fase d'execució, juntament amb els interessos legals a comptar de la fermesa de la sentència.

l'import de 663,58 EUR corresponent a les despeses de la pericial, d'advocat, i de missatgeria, juntament amb els interessos legals a comptar de cada factura,

les costes processals causades.

3.- Per escrit de data 19 d'abril del 2022, la representació processal de la companyia Anaya va oposar-se a la demanda, sol·licitant la seva total desestimació, i la imposició de les costes judicials a la part agent.

4.- La vista oral va tenir lloc al 09 de juny del 2020, on la Sra. Batlle va aixecar d'ofici la possible abusivitat de l'articulat de les clàusules previstes en el contracte atorgat entre les parts litigants.

Per escrit del 13 de juny del 2020, la representació processal de la part agent va indicar sostenir la tesi plantejada pel Tribunal d'una nul·litat de les clàusules 4.1.d) i 6.2 de les condicions generals, mentre que per escrit del 16 de juny del 2022, la representació processal de la part defenent va sostenir que no existia cap abusivitat pel que fa a la forma ni pel que fa al fons.

5.- Per Sentència de data 29 de juliol del 2022, el Tribunal Unipersonal va decidir :

"Estimar íntegrament la demanda interposada pel Sr. Blasco contra la cia. asseguradora Anaya, i condemnar-la a pagar les següents sumes i conceptes:

Primer.- L'import de (2.542,80 + 663,58) 3.206,38 EUR, juntament amb els interessos legals a comptar del 19 d'abril de 2022 i fins a liquidació total del deute.

Segon.- L'import de 21,19 EUR per cada dia que el Sr. Blasco hagi romàs de baixa, des del 8 de febrer del 2022 fins que hagi estat donat d'alta mèdica per la consolidació del seu estat de salut o com a màxim fins el 15 de juny de 2022, a acreditar en fase d'execució de sentència, juntament amb els interessos legals a comptar de la fermesa de la sentència.

Tercer.- Les costes processals causades, inclosos els honoraris d'advocat i procurador a acreditar en període d'execució de sentència.".

6.- Contra aquesta resolució, ha interposat recurs d'apel·lació la representació processal de la companyia Anaya demanant la seva revocació i que es dictes una de nova quina desestimi íntegrament la demanda formulada per l'adversa i la condemni a satisfer les costes processals, inclosos honoraris d'advocat i de procurador, tant de primera com de segona instància.

El primer aspecte que fonamenta el seu recurs és que existiria una aplicació incorrecta de la jurisprudència d'aquesta Sala Civil en relació a les clàusules abusives.

Argumenta al respecte que el document de data 21 de desembre del 2009 és un duplicat de la pòlissa que va demanar l'adversa però les condicions particulars contractades van ser les que consten en el document signat per l'adversa en data 06 de novembre del 2009, que és la data que es va signar la segona pòlissa que prenia efectes a comptar del 21 de desembre de 2009 ; que les dues clàusules litigioses 4.1 i 6.2 no es poden considerar abusives pel que fa a la forma ni pel que fa al fons ; que s'ha fet constar en els documents contractuals que el prenedor declara conèixer totes les condicions generals, especials i particulars de la pòlissa i que accepta expressament totes aquelles clàusules limitatives assenyalades en negreta en les condicions generals ; que si el tribunal accepta que part de l'articulat de les clàusules 4,1 d) i 6.2 de les condicions especials particulars sí que seria oponible a l'assegurat, el que vol dir que dites exclusions van ser conegudes i expressament acceptades per l'assegurat, no es pot admetre que una part de l'articulat es consideri nul pel fet que causa un desequilibri entre les prestacions del professional i el consumidor, fent la Batlle una interpretació subjectiva de la jurisprudència de la Sala.

El segon aspecte que fonamenta al recurs és que el Tribunal hauria fet una valoració errònia de les proves i que una anàlisi detinguda del resultat dels informes mèdics obrant en autes permet veure que el Sr. Blasco no pot tornar a la seva activitat professional i que acabarà tenint una pensió d'invalidesa

; que la conclusió a la que arriba el Serra no és ni objectiva ni està basada en criteris mèdics ; que la Tejera considera que el seu estat de salut és irreversible, a l'igual que el Porras ; que conseqüentment, Anaya estava plenament legitimada per cessar en el pagament de la renta diària tan bon punt va tenir coneixement del resultat de l'informe del Porras i que s'ha vist que el Sr. Blasco no havia seguit cap tractament rehabilitador ni de cap tipus des d'aquella data ; que està incapacitat de forma permanent per exercir la seva activitat professional, i finalment, que va quedar acreditat en autes que el Sr. Blasco va sol·licitar prop de la CASS una prestació per invalidesa, és a dir, el reconeixement de l'estat d'invalidesa per a exercir la seva activitat professional.

7.- La representació processal del Sr. Blasco demana desestimació del recurs d'apel·lació i la confirmació de la sentència, amb imposició de les costes a l'adversa.

Sosté que la pòlissa que és d'aplicació és aquella aportada com a document número 1 en la demanda, i de data 21 de desembre del 2009, però que sigui com sigui, tant si es pretén aplicar les condicions de 06 de novembre del 2009, com les de 21 de desembre de 2009, qualsevol de les dues han de ser declarades nul·les ; que ens trobem front una mancança formal del contracte, i que no es dóna cap dels supòsits exigits, ni tampoc han estat alçats per l'apel·lant, per tal que aquest Tribunal pugui modificar la valoració de la prova efectuada en primera instància.

FONAMENTS DE DRET

Primer.- Per decidir donar lloc a la reclamació, el tribunal ha jutjat que :

les condicions especials a examinar eren aquelles de data 21 de desembre del 2009 aportades per l'agent i no les de 06 de novembre del 2009 aportades per la defenent,

s'havia de declarar nul i per tant inoposable a l'assegurat, el pacte relatiu a la causa de cessació de les prestacions consistent en haver presentat una sol·licitud de reconeixement d'estat d'incapacitació total permanent continguda a les clàusules 4.1 d) i 6.2,

en canvi, les referides clàusules eren plenament oposables respecte de la causa de cessació de prestacions relativa a l'estat de salut puix, en sí, no causen cap desequilibri entre les prestacions del professional i el consumidor.

la companyia asseguradora no ha provat ("de manera objectiva segons criteris mèdics i independentment de resolucions administratives ", segons les termes de la pòlissa), que la malaltia que patia la part agent estava ja consolidada i, al contrari, es troba en situació d'incapacitat total temporal.

La part recurrent s'alça en contra de tots aquests pronunciaments, que escau ara estudiar de manera separada.

Segon.- El primer aspecte que cal resoldre és dir quin document constitueix la pòlissa modificativa del contracte inicial del 1998.

En efecte, s'han aportat dos documents diferents.

L'assegurat, part agent, va aportar un exemplar original i complert de les condicions particulars i de les condicions generals de la pòlissa nº 000 00 000 0000 del 21 de desembre del 2009, de sis pàgines, no firmades per ell però sí pel representant de la companyia.

Dites condicions generals contenen un apartat 4.1 ("INCAPACITAT TEMPORAL DIÀRIA: Normes d'aplicació relativa de la incapacitat temporal diària. Delimitació de la cobertura") que estipula al punt d), entre altres supòsits, que el dret cobrament de la renda diària cessarà "Quan l'estat de l'assegurat passi a ser d'invalidesa o d'incapacitat permanent per a l'exercici de la seva professió o sol·liciti un reconeixement d'aquest estat (...) o el seu estat de salut sigui irreversible determinat de manera objectiva segons criteris mèdics i independentment de resolucions administratives".

També contenen un apartat 6.2 ("INICI D'EFECTES I DURADA DEL CONTRACTE") que estipula, entre altres, que "el contracte s'extingirà (...) quan l'estat de l'assegurat passi a ser d'invalidesa o d'incapacitat permanent per a l'exercici de la seva professió o sol·liciti un reconeixement de l'estat esmentat o percebi una pensió o indemnització per aquesta causa".

L'asseguradora, part defenent, va aportar :

d'una part, una còpia de les condicions particulars nº 000 00 000 0000, que és idèntica al document aportat per l'agent, amb la menció que la pòlissa té efecte a partir des zero hores del 21/12/2009,

d'altra part, la còpia de l'última pàgina de les condicions generals del 06 de novembre del 2009, firmada per l'assegurat.

Les mateixes comporten un paràgraf "RISCOS EXCLOSOS" amb article 4.1 d) que estipula "el dret a cobrar la renda diària cessa immediatament en cas que l'assegurat : >estigui en condicions de reprendre, o reprengui, la seva activitat professional fins i tot de manera parcial, i encara no s'hagi curat totalment. > passi a situació d'invalidesa o d'incapacitat permanent per a l'exercici de la seva professió o sol·liciti un reconeixement d'aquest estat (...) o el seu estat de salut sigui irreversible determinat de manera objectiva segons criteris mèdics i independentment de resolucions administratives (...)."

Ara bé, aquesta exposició permet constatar com la controvèrsia sobre aquest punt té un interès relatiu doncs, pel que interessa per resoldre la qüestió litigiosa essencial, es veu que els dos articles 4.1.d) són gairebé idèntics, i que la forma dels dos documents és quasi la mateixa. Sobre tot quan, com s'explicarà més endavant, es considera que la clàusula en qüestió sí que és oponible a l'assegurat però que les seves condicions de fons no queden reunides.

Dit això, hem de confirmar la conclusió del tribunal que són les condicions del 21 de desembre del 2009 les que regeixen les relacions entre les parts, ja que si bé el document de data 06 de novembre esta firmat per l'assegurat quan el del 21 de desembre no ho és, s'ha de tenir en compte però que la pòlissa nova va tenir efecte al 21 de desembre i no pas al 06 de novembre, que el document aportat per la defenent és incomplert, que no comporta cap clàusula 6.2 quan la pròpia asseguradora s'hi va referir de manera repetida durant el procediment.

Tercer.- El segon aspecte del recurs recau sobre la nul·litat parcial de les clàusules d'exclusió.

El primer que cal dir és que el tribunal no ha tractat de manera diferent la clàusula 6.2 de la 4.1 sinó que s'ha dedicat a estudiar la forma i el fons de les dues clàusules per determinar si existien en elles indicis d'abusivitat, arribant a la conclusió que si bé la forma de cap de les dues era correcta, era només aquella part de dites clàusules relativa a la possibilitat de cessar la indemnització pel sol fet de demanar un reconeixement de l'estat d'invalidesa que s'havia de considerar com a provocant un perjudici pel consumidor i un desequilibri entre les prestacions.

És de precisar també que en un primer temps la companyia només invocava el fet que l'assegurat ja estava consolidat, i que és al descobrir en l'escrit de contesta que havia sol·licitat una pensió d'invalidesa prop de la CASS que va invocar també aquesta causa d'exclusió.

Ara bé, no ha d'estranyar que el tribunal hagi considerat només una part de les clàusules com a abusiva.

En efecte, quant al regim general de les clàusules abusives, és de recordar que l'article 34 llei 13/2013 Llei 13/2013, del 13 de juny, de competència efectiva i protecció del consumidor relatiu a les clàusules abusives disposa que :

"1. Les clàusules abusives són nul·les de ple dret.

Es consideren clàusules abusives totes les estipulacions que derivin d'un determinat contracte no negociades individualment i totes les pràctiques no consentides expressament que causin, en contra de les exigències de la bona fe, un perjudici a la persona consumidora i un desequilibri important dels drets i les obligacions de les parts.

Són abusives en tot cas, entre d'altres, les clàusules que:

vinculin el contracte a la voluntat de l'empresari;

limitin els drets de la persona consumidora;

determinin la falta de reciprocitat en el contracte;

imposin a la persona consumidora garanties desproporcionades o li imposin indegudament la càrrega de la prova;

resultin desproporcionades en relació amb el perfeccionament i execució del contacte, i/o contravinguin les normes sobre competència i dret aplicables.".

Aquesta definició legal és compatible amb la jurisprudència d'aquesta Sala que s'havia pogut desenvolupar anteriorment a l'adopció de la llei del 2013 i que s'ha anat precisant després (veure sobre aquest punt TSJC del 29- 02-2016 rotlle 321-15).

És així que vam poder determinar que la clàusula abusiva és aquella "que no ha estat objecte de negociació individual i detallada i que originen, en contra del deure de bona fe, una desproporció i desequilibri important dels drets i obligacions que sorgeixen del contracte. Un concepte similar a aquest es pot trobar a la Directiva 93/13/CEE de 15-4-1993 que ha estat objecte de recepció i transposició per diferents Estats membres de la Unió europea." (TSJC 54/04 i 214/04) i que cal recercar si existeix dissimetria o desequilibri en les obligacions i drets dels co-contractants o un trencament de la igualtat, i que cal també verificar que la clàusula no sigui contrària a l'essència del contracte (TSJC del 28-02-2012 rotlle 334/11 i del 24-10-2017 rotlle 176/17).

D'altra banda, vam poder precisar (en relació a les clàusules de venciment avançat, és cert, però el principi és general) que :

"La sentència d'aquesta Sala de 27-11-2014, amb cita i exposició de la doctrina del Tribunal de Justícia de la Unió europea (STJUE de 14-03-2013 Cas Aziz vs Catalunya Caixa), va indicar que la consideració d'una clàusula com a abusiva no es pot efectuar en abstracte (...) per a decidir si la clàusula de venciment avançat és abusiva esdevé necessari examinar les circumstàncies concretes del seu exercici per a poder decidir. (...) els paràmetres per a enjudiciar si una clàusula en atenció a les circumstàncies concretes del cas és o no abusiva requereixen un estudi casuístic per a analitzar si l'obligació incomplerta és essencial i si l'incompliment té la suficient entitat o gravetat en relació a la durada i quantia del préstec " (TSJC del 27-10-2016 rotlle 135/2016).

En el present cas, no hi ha dubte ni discussió que ens trobem en el marc d'un contracte d'adhesió (és a dir on la part dominant determina prèviament el contingut del mateix i on la part acceptant es veu abocada a acceptar-lo, i les estipulacions del qual s'han d'interpretar en benefici de l'assegurat) entre una entitat asseguradora i un consumidor, supòsit on l'òrgan judicial que troba indicis d'abusivitat en una clàusula contractual té el deure d'aixecar d'ofici la qüestió, sempre però amb l'obligació de respectar el principi de contradicció, donant a les parts, i en particular a la que s'empara en aquella clàusula, la possibilitat d'al·legar al respecte (veure en aquest sentit STSJ de data 29-06-2017 rotlle 53-2017).

És exactament el que va passar en el present cas.

Pel que fa a la forma hem de constatar amb el tribunal que el fet que el títol dels paràgrafs que inclouen les clàusules 6.2 i 4.1.d) estigui en negreta i amb una mida lleugerament superior a la resta no canvia res al fet que dites clàusules, en lletra de petita talla, es troben immerses en un document que manca de tota claredat i la forma del qual no només distingeix les clàusules d'exclusió o de limitació sinó que en fa la lectura i la comprensió molt difícil, lluny de les exigències en la matèria que aquesta Sala ha pogut recordar recentment (STSJC de data 11-02-2022 rotlle 293/20219) citant la sentència de data 29-11-2016 (rotlle 233/2014) que deia :

"les exclusions de cobertura s'han d'assenyalar de forma clara i precisa, ja que, com assenyala la Sentència objecte del present recurs, "la companyia d'assegurances ha de prendre les precaucions necessàries a fi d'informar el contractant de les exclusions de l'assegurança, les quines han de ser igualment acceptades de forma clara i explícita per aquest darrer", conclusió que igualment s'extreu de la jurisprudència d'aquesta Sala citada pel mateix agent en la seva contesta al recurs de l'adversa.".

Si apliquem aquests principis el cas d'autes, hem de confirmar la conclusió de la instància.

En efecte, si bé és el propi agent qui aportat l'exemplar de les condicions ara invocades per la companyia, els defectes formals que afecten aquestes constitueixen el primer element per a poder qualificar com a abusiva les clàusules d'exclusió o de limitació que contenen doncs les mateixes no foren consentides expressament. Però aquest element no és pas l'únic ja que escau acabar aquest estudi casuístic en atenció a les circumstàncies concretes del cas, amb la comprovació de si existeix elements que permeten considerar que les clàusules comporten un perjudici a la persona consumidora i un desequilibri important dels drets i de les obligacions de les parts.

I aquí rau la diferència entre les dues causes de no cobertura.

El fet de cessar tota indemnització pel sol fet d'haver presentat una sol·licitud de pensió d'invalidesa prop de la CASS no té relació directa amb el risc cobert (l'incapacitat temporal diària per malaltia o accident de treball i la seva consegüent pèrdua salarial) en canvi el fet de cessar la indemnització en cas de trobar-se en un estat de salut que comporta la fi de l'incapacitat temporal, sí que té relació directa amb el risc cobert doncs és lògic que en tal cas és el propi risc assegurat que desapareix.

Per això només la primera provoca un desequilibri i un perjudici.

Així les coses, confirmem la decisió relativa a la nul·litat parcial de les clàusules 4.1 i 6.2.

Quart.- El tercer aspecte del recurs concerneix justament la qüestió de fons relativa a les condicions de cobertura del risc, que va ser la que va originar tot el litigi. Es tracta de dir si el refús de continuar pagant era justificat pel fet que l'estat de salut en relació a la patologia que va originar el sinistre per malaltia era consolidat i estabilitzat en relació a la clàusula 4.1.d).

Recordem que les clàusules en qüestió estipulen la cessació del pagament dels subsidis quan l'estat de l'assegurat passi a ser d'invalidesa o d'incapacitat permanent per a l'exercici de la seva professió o el seu estat de salut sigui irreversible determinat de manera objectiva segons criteris mèdics i independentment de resolucions administratives.

L'apel·lant insisteix en la seva lectura dels informes dels diferents metges que han conegut del cas del Sr. Blasco, donant especial importància al del Porras que va intervenir a petició seva, però no té en compte que durant la vista oral la Sra. Batlle va procedir a escoltar dits metges de manera contradictòria, el que va aportar els elements suficients per a resoldre la qüestió litigiosa, fins al punt que la Sra. Batlle va decidir no ordenar la pericial judicial que s'havia previst ordenar.

I efectivament el resultat és clar : l'estat de salut del Sr. Blasco no esta consolidat.

Si bé també és clar que la naturalesa de la seva patologia i les lesions ja conegudes permeten dir que no podrà tornar a la seva feina i que probablement se li concedirà una pensió d'invalidesa de grau I, això no s'ha de confondre amb la noció d'incapacitat temporal i de consolidació, és a dir la data a partir de la qual l'estat de la persona ja no pot millorar de manera significativa i ràpida mitjançant un tractament mèdic adequat.

Ara bé, pel període que interessa, ressurt de les indicacions de la Tejera, sol·licitada per la part agent, confirmades per les manifestacions del Serra, que l'estat de salut no esta consolidat puix segueix patint les seqüeles de la intervenció quirúrgica consistent en l'extracció d'una part del pulmó (dolors toràcics, dificultat respiratòria), el que fa impossible que el Sr. Blasco pogués reprendre la seva activitat professional, que no ha rebut l'alta per part del pneumòleg i que està pendent d'una cirurgia d'hèrnia que no es pot practicar que quan estigui estable a nivell pulmonar, tots elements fent que al dia de la vista oral (09-06-2022) encara es trobava de baixa mèdica i que el pneumòleg tenia previst prolongar-la.

No hem trobat en les explicacions del Porras cap element per contradir aquest realitat.

A tot això s'ha d'afegir que, en data 05 de novembre del 2021, sia posteriorment a la decisió de la companyia de cessar el pagament, la CASS va contestar a la petició d'invalidesa del Sr. Blasco, indicant que resultava de la revisió practicada el 19 d'octubre del 2021 que el seu estat encara no estava consolidat i/o estabilitzat.

Així les coses, la companyia defenent no ha acreditat cap circumstància que li permeti deixar de satisfer els subsidis previstos pel contracte, i és amb raó que el tribunal va estimar la demanda.

Per tot l'exposat s'ha de desestimar íntegrament el recurs.

Cinquè.- La desestimació del recurs determina la condemna de la part recurrent a pagar les costes d'aquesta alçada.

En atenció a tot el que s'ha exposat, el Tribunal Superior de Justícia, Sala Civil,

DECIDEIX

Primer.- DESESTIMAR el recurs de la representació processal de la companyia Anaya contra la Sentència de data 29 de juliol del 2022, que confirmem íntegrament.

Segon.- IMPOSAR a la companyia Anaya les costes judicials de segona instància, inclosos els honoraris d'advocat i de procurador.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.

Decisio

DECIDEIX

Primer.- DESESTIMAR el recurs de la representació processal de la companyia Anaya contra la Sentència de data 29 de juliol del 2022, que confirmem íntegrament.

Segon.- IMPOSAR a la companyia Anaya les costes judicials de segona instància, inclosos els honoraris d'advocat i de procurador.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.