Statut: vigent · Texte en vigueur au 22/10/2026 · Données jusqu’au BOPA du 21/10/2026 · Publiée au BOPA núm. 25, any 1989 (19/10/1989) · Page complète (historique des versions)
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Les ayants droit des cotisants sont : Le conjoint qui n'exerce aucune activité, qu'elle soit professionnelle ou à but lucratif. Les enfants d'assurés cotisants, âgés de moins de 18 ans, à condition qu'ils fréquentent régulièrement l'école, poursuivent des études supérieures ou suivent un apprentissage. Les enfants de 18 à 25 ans, à condition qu'ils poursuivent des études dans un établissement d'enseignement, vivent avec leurs parents et ne travaillent pas. Lorsque le père et la mère cotisent, les enfants sont considérés comme ayants droit du père et, lorsque celui-ci n'ouvre pas les droits, de la mère. Peuvent également être considérés comme ayants droit, uniquement en ce qui concerne la section maladie, sur demande expresse adressée au conseil d'administration de la Caisse : La fille aînée d'un assuré cotisant, âgée de plus de dix-huit ans, qui a la charge de trois frères ou sœurs âgés de moins de quatorze ans. Les frères ou sœurs âgés de moins de quatorze ans d'un assuré cotisant, qui sont orphelins de père et de mère et qui sont entièrement à la charge de cet assuré. Le neveu ou la nièce au premier degré d'un assuré cotisant qui est entièrement à la charge de celui-ci.
Les prestations de remboursement comprennent : La couverture des dépenses de médecine générale et spécialisée, dans la limite des tarifs de responsabilité de la Caisse.
La couverture des dépenses de pharmacie, en fonction des prix pratiqués à la vente au public.
La couverture des dépenses d'hospitalisation, c'est-à-dire les frais de séjour et ceux découlant des actes médicaux effectués dans un établissement hospitalier et pendant l'hospitalisation.
La prise en charge des dépenses d'hospitalisation effectuées dans des établissements hospitaliers n'ayant pas de convention avec la Caisse s'effectue sur la base des tarifs de responsabilité de la Caisse.
La prise en charge des dépenses d'hospitalisation effectuées dans des établissements hospitaliers ayant conclu une convention avec la Caisse s'effectue dans les conditions définies dans cette convention.
La couverture des dépenses d'odonto-stomatologie, d'optique, d'orthopédie et de prothèse, dans les conditions établies par des textes particuliers.
La couverture des dépenses de protection maternelle.
La couverture des dépenses définies ci-dessus peut s'effectuer au moyen du système de paiement à l'acte, dans les limites définies aux alinéas précédents, ou au moyen du système de paiement global.
Le paiement global porte sur les dépenses globales occasionnées par les bénéficiaires de la Caisse dans une entité de soins de santé et doit tenir compte des pourcentages de remboursement définis aux articles 10, 12 et 15 du Règlement technique et dans le Règlement d'application n°
22. Le système est mis en œuvre dans le cadre de la convention entre la Caisse et chacune des entités de soins de santé concernées. Les lignes directrices de base de ces conventions sont définies dans un texte d'application.
Les prestations de salaire comportent le versement aux assurés salariés contraints de cesser leur activité pour cause de maladie, d'une indemnité journalière équivalant à la moitié de 1/180 du salaire des 6 mois précédant la date de l'arrêt de travail. L'indemnité est versée à partir du quatrième jour d'arrêt de travail, sur présentation d'une déclaration d'arrêt de travail, laquelle doit obligatoirement être déposée ou adressée à la Caisse dans les 48 heures suivant le début de cet arrêt. À partir du 30e jour d'arrêt de travail, le montant de l'indemnité est égal aux 2/3 du salaire journalier, selon le calcul de l'alinéa précédent. L'application du présent article est précisée dans un texte particulier.
L'assurance maternité comporte le versement de prestations de remboursement et de prestations de salaire.
Les prestations de remboursement accordées aux assurées ou aux ayants droit d'assurés comprennent : Le paiement d'un « forfait d'accouchement » correspondant aux honoraires du médecin ou de la sage-femme.
Le remboursement des frais de séjour à la clinique ou à l'hôpital pendant huit jours, selon le tarif de responsabilité de la Caisse.
La couverture des dépenses médicales, de pharmacie et d'hospitalisation qui pourraient éventuellement survenir à la suite de l'accouchement.
Les dépenses ci-dessus sont remboursées aux mêmes pourcentages que ceux définis à l'article 10. La prise en charge des dépenses de l'assurance maternité effectuées dans des établissements hospitaliers n'ayant pas de convention avec la Caisse s'effectue sur la base des tarifs de responsabilité de la Caisse.
La prise en charge des dépenses de l'assurance maternité effectuées dans les établissements hospitaliers ayant conclu une convention avec la Caisse s'effectue dans les conditions définies dans cette convention.
La couverture des dépenses définies aux alinéas précédents peut s'effectuer au moyen du système de paiement global, dans les mêmes conditions que celles définies à l'article 9. L'ensemble de ces prestations est versé dans les conditions prévues à l'article 10. Les prestations de salaire comportent le versement, uniquement aux assurées cotisantes, d'une indemnité journalière équivalant à 90% de 1/180 du salaire des six mois précédant la date de l'arrêt de travail.
Cette indemnité journalière est versée pendant 16 semaines, à condition qu'il y ait effectivement arrêt de travail.
L'application du présent article est précisée dans un texte particulier.
Pour avoir droit, ou ouvrir droit, aux prestations de l'assurance maternité, l'assurée, ou le conjoint assuré, doit justifier de six mois d'affiliation à la date de l'accouchement et d'au moins 3 mois de travail au cours des six mois précédant l'accouchement, s'il s'agit de salariés, ou bien avoir payé douze cotisations mensuelles s'il s'agit de non-salariés ou d'assurés volontaires.
L'invalidité maladie est celle qui résulte d'une usure prématurée de l'organisme, médicalement constatée, dont il résulte une diminution notable de la capacité de gain d'au moins 66%. Pour apprécier l'état de l'assuré, la Caisse est habilitée à recourir à tous les avis médicaux et à recueillir toutes les informations nécessaires.
1. Pour avoir droit ou ouvrir droit aux prestations de l'assurance invalidité maladie, l'assuré doit justifier, à la date de la première constatation médicale de la maladie invalidante, de ce qui suit : S'il a moins de 21 ans, 12 mois de cotisation. S'il a entre 21 et 40 ans, 36 mois de cotisation. S'il a entre 41 et 65 ans, 96 mois de cotisation.
2. L'assurance invalidité comporte le versement des prestations de l'assurance maladie dans ses deux sous-sections, régime général et régime complémentaire, dans les conditions normales d'attribution. Elle comporte, en outre, le versement d'une prestation de pension.
L'assuré invalide a droit et ouvre droit à toutes les prestations de l'assurance maladie, dans ses deux sous-sections, pour toutes les autres maladies ultérieures et la maternité, dans les conditions du droit commun. Casa de la Vall, le 12 octobre 1989 Le Síndic General