Declaració d’Operació Sospitosa

1. Dades generals Denominació legal del subjecte obligat: Representant/s davant de la UIF: 2. Documentació que s'adjunta1 F F Còpia dels documents d’identificació de la persona F F Actes notarials F F Documentació bancària en suport paper F F Documentació bancària en suport electrònic F F Còpia de la fitxa Know Your Customer F F Altra documentació suport (especificar): .......................................................................................................................................................................................................................... 3. Data, signatura i segell Lloc i data: Signatura del representant legal

Segell Declaració d'operació sospitosa 1. És obligatori adjuntar els quatre annexos, encara que no es disposi de la informació requerida. 11/11/2019

1. Dades del client 1 Núm. total de persones reportades: Nom i cognoms: Document d'identificació:  passaport  DNI

 Altre Núm. del document d'identificació:

Nacionalitat: Lloc de naixement:

Data de naixement: Professió: Adreça de residència: País de residència: Annex 1 - Persona física 1. Imprimeixi el número de còpies necessàries del present annex per omplir les dades amb totes les persones físiques. 11/11/2019

1. Dades del client 1 Núm. total de persones reportades: Nom de la societat:

Forma jurídica: Objecte social: Adreça:

País: Nom i cognoms dels representants legals:2 Annex 2 - Persona jurídica 1. Imprimeixi el número de còpies necessàries del present annex per omplir les dades amb totes les persones jurídiques. 2. Identificació del/s representant/s conforme l'annex 1. 11/11/2019

1. Dades del client El client és el veritable drethavent o el beneficiari efectiu:1  Sí  No2 2. Comentaris (opcional) Annex 3 - Beneficiari efectiu 1. Definició del veritable drethavent o beneficiari efectiu : Article 3 apartat 3 de la Llei 14/2017, del 22 de juny, de prevenció i lluita contra el blanqueig de diners o valors i el finançament del terrorisme. 2. Si el client no és el veritable drethavent o el beneficiari efectiu, si us plau adjunteu omplert la identificació d’aquest conforme l’annex 1. 11/11/2019

1. Descripció dels fets que han generat la declaració d'operació sospitosa Annex 4 - Descripció dels fets1 1. Exposició de totes les circumstàncies de l’operació sospitosa de què es disposi: relació de les operacions, dates concretes, imports, forma i llocs d’execució de la operació, altres persones vinculades, ...

Es cas de requerir més espai, imprimeixi el mateix annex les vegades necessàries indicant (“continuació”) al principi. 11/11/2019